Riepilogo
La psoriasi è una malattia cutanea clinicamente eterogenea che dura tutta la vita e che si presenta in molteplici forme, tra cui placca, flessione, guttata, pustolosa o eritrodermica.
Si stima che circa 60 milioni di persone soffrano di psoriasi in tutto il mondo, di cui l’1,52% della popolazione generale ne è affetta nel Regno Unito. Una malattia infiammatoria immunomediata, la psoriasi ha una componente genetica significativa. La sua associazione con l’artrite psoriasica e l’aumento dei tassi di comorbilità cardiometabolica, epatica e psicologica richiede un approccio terapeutico completo e multidisciplinare.
I trattamenti per la psoriasi comprendono agenti topici (analoghi della vitamina D e corticosteroidi), fototerapia (radiazioni ultraviolette B a banda stretta (NB-UVB) e psoraleni e radiazioni ultraviolette A (PUVA)), sistemici standard (metotrexato, ciclosporina e acitretina), biologici (tumore fattore di necrosi). (TNF), inibitori dell’interleuchina (IL)-17 e IL-23) o terapie con inibitori di piccole molecole (dimetilfumarato e apremilast). I progressi nella comprensione della sua fisiopatologia hanno portato allo sviluppo di trattamenti altamente efficaci e specifici.
Punti chiave
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La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea immunomediata che dura tutta la vita, associata a malattie come l’artropatia psoriasica, malattie psicologiche, cardiovascolari ed epatiche.
Nel 2014, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha riconosciuto la psoriasi come una malattia grave non trasmissibile e ha evidenziato il disagio legato a una diagnosi errata, a un trattamento inadeguato e alla stigmatizzazione di questa malattia. -Anni di vita aggiustati (DALY) nel 2016; almeno tre volte superiore a quello della malattia infiammatoria intestinale.
Epidemiologia
La psoriasi colpisce sia uomini che donne, con un esordio più precoce nelle donne e nelle persone con una storia familiare. L’età di esordio mostra una distribuzione bimodale con picchi a 30-39 anni e 60-69 anni negli uomini e 10 anni prima nelle donne.
Si stima che circa 60 milioni di persone soffrano di psoriasi in tutto il mondo, con una prevalenza specifica per paese che varia tra lo 0,05% della popolazione generale a Taiwan e l’1,88% in Australia. È più comune nelle aree ad alto reddito e in quelle con popolazioni più anziane. Nel Regno Unito colpisce l’1,52% della popolazione generale.
Eziologia
La patogenesi della psoriasi è multifattoriale, con un contributo importante da parte della genetica, soprattutto nei soggetti con psoriasi a placche ad esordio precoce (<40 anni). Ciò è stato dimostrato attraverso studi su gemelli, familiari e su larga scala a livello di popolazione, con ereditarietà stimata al 60-90%.
Sono stati ora identificati più di 60 loci di suscettibilità attraverso studi di associazione sull’intero genoma.5 Molti dei geni causali candidati sono coinvolti nella presentazione dell’antigene (HLA-C ed ERAP1), nella segnalazione di NF-kappa B (TNIP1), nella via dell’interferone di tipo 1 (RNF113 e IFIH1), l’asse dell’interleuchina (IL)-23/Th17 (IL23R, IL12B e TYK2) e la funzione di barriera cutanea (LCE3).
Ciò suggerisce una complessa interazione tra cellule T, cellule dendritiche e cheratinociti come probabile causa alla base della patofisiologia della psoriasi, con l’asse IL-23/Th17 che è il motore centrale dell’attivazione immunitaria e della proliferazione dei cheratinociti.
È noto che i fattori scatenanti ambientali esacerbano la psoriasi, come l’obesità, lo stress, i beta-bloccanti, il fumo e il litio.
Sebbene vi sia una relativa scarsità di dati, la psoriasi pustolosa sembra essere geneticamente distinta, con diversi geni di suscettibilità implicati (IL36RN, AP1S3 in quelli di origine europea e CARD14).
Presentazioni cliniche
La psoriasi si manifesta in diversi modi:
- psoriasi a placche
- flessione
- guttata
- pustoloso o eritrodermico
La forma più comune è la psoriasi a placche , che si presenta come placche rosa salmone ben circoscritte con scaglie bianco-argentee, tipicamente distribuite in modo simmetrico e che colpiscono le superfici estensori (soprattutto gomiti e ginocchia), il tronco e il cuoio capelluto. (Fig. 1). Sono visibili punti di sanguinamento laddove le squame sono state rimosse (segno di Auspitz).
Psoriasi cronica a placche. Placche eritematose, squamose, disseminate, distribuite simmetricamente e ben delimitate. Sono spesso interessate le superfici estensori, come i gomiti e le ginocchia.
La psoriasi in flessione si manifesta senza grandi desquamazioni e può colpire le aree ascellare, sottomammaria e genitale.
La psoriasi guttata provoca un’eruzione acuta simmetrica di papule/placche a forma di lacrima che colpiscono principalmente il tronco e le estremità, che è classicamente, ma non sempre, preceduta da un’infezione streptococcica. I pazienti con psoriasi guttata possono successivamente sviluppare la psoriasi a placche.
In rari casi di malattia grave e incontrollata, la psoriasi provoca un’eruzione eritematosa generalizzata (eritroderma) pericolosa per la vita a causa di potenziali complicazioni tra cui ipotermia, rischio di infezione, danno renale acuto e insufficienza cardiaca ad alta gittata. Il fenomeno Koebner descrive la comparsa della psoriasi nelle zone della pelle colpite da traumi.
Le unghie possono essere colpite fino al 50% dei pazienti e possono manifestarsi come vaiolatura (scissione dell’unghia), onicolisi (separazione della lamina ungueale dal letto ungueale), macchie oleose (scolorimento del letto ungueale), distrofia subungueale e ipercheratosi. .
Multimorbilità e psoriasi
Definita come la presenza di due o più condizioni croniche, la multimorbilità è comune nelle persone con psoriasi. L’artrite psoriasica (PsA) colpisce fino al 30% dei pazienti con psoriasi, essendo più comune in quelli con distrofia ungueale e psoriasi del cuoio capelluto/intergluteo/perianale.
L’artrite psoriasica è una malattia eterogenea che può presentarsi come oligoartropatia asimmetrica sieronegativa, entesite o dattilite. Nella maggior parte dei pazienti, la psoriasi precede la malattia articolare fino a 10 anni. Pertanto, i medici di base e i dermatologi che si prendono cura dei pazienti affetti da psoriasi sono in una buona posizione per fare una diagnosi precoce di AP.
Le persone con psoriasi hanno maggiori probabilità di soffrire di obesità, malattie cardiovascolari, steatosi epatica non alcolica, diabete e sindrome metabolica rispetto alla popolazione generale, e i tassi sono particolarmente alti in quelli con psoriasi più grave.
Ciò potrebbe essere correlato a fattori genetici condivisi. tratti genetici, vie infiammatorie patogene e fattori di rischio comuni.
La conseguenza è un alto tasso di mortalità nei pazienti affetti da psoriasi grave, dovuto principalmente a cause cardiovascolari. Questo è potenzialmente modificabile e il trattamento aggressivo della psoriasi ha dimostrato di migliorare gli esiti cardiovascolari.
Inoltre, anche i tassi di disturbi di salute mentale (come ansia e depressione) sono elevati rispetto alla popolazione generale, evidenziando l’impatto psicosociale della psoriasi.
Valutazione dei pazienti con psoriasi
La psoriasi viene valutata in base al grado di coinvolgimento cutaneo (superficie corporea (BSA)) e alla gravità dell’eritema, dell’indurimento e della desquamazione. Nelle cure secondarie, punteggi validati come lo Psoriasis Area Severity Index (PASI) e la Physician Global Assessment Scale vengono abitualmente utilizzati insieme a misure di risultato riferite dal paziente come il Quality Index. vita in dermatologia (DLQI).
L’attenzione al suo impatto psicologico è essenziale poiché può contribuire al disimpegno e alla non compliance con la terapia. Ogni incontro con il paziente è anche un’opportunità per rilevare multimorbidità.
Oltre a migliorare la salute generale, il riconoscimento delle multimorbidità può influenzare la scelta del trattamento della psoriasi. Ad esempio, la malattia epatica cronica può controindicare l’uso del metotrexato. Un approccio multidisciplinare è quindi cruciale e spesso coinvolge reumatologi, epatologi e psicologi clinici.
Trattamento per la psoriasi
Le opzioni terapeutiche per la psoriasi comprendono la terapia topica, la fototerapia o il trattamento sistemico e sono riassunte nelle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito. Gli obiettivi del trattamento includono un miglioramento di almeno il 75% o il 90% del PASI (PASI75 o PASI90), con conseguenti punteggi PASI assoluti rispettivamente ≤4 o ≤2.
Le terapie topiche come gli analoghi della vitamina D (calcipotriolo) o i corticosteroidi sono di prima linea. L’efficacia del trattamento topico può essere aumentata con l’occlusione o la terapia di combinazione (p. es., calcipotriolo/betametasone). I preparati precedentemente popolari di ditranolo e catrame vengono utilizzati meno frequentemente poiché macchiano e irritano la pelle.
La psoriasi nelle aree difficili da trattare (cuoio capelluto, viso, unghie, genitali, palmi e piante dei piedi) merita un’attenzione speciale a causa del suo profondo impatto sulla funzione e della sua risposta relativamente scarsa al trattamento (Fig. 2). L’uso di steroidi per il viso o i genitali deve essere a bassa potenza e limitato a un uso a breve termine a causa del rischio di atrofia cutanea e teleangectasia.
Psoriasi che colpisce i palmi delle mani. La psoriasi sui palmi delle mani, sulle piante dei piedi, sul cuoio capelluto, sul viso, sulle unghie e sui genitali è difficile da trattare e può avere un profondo impatto sulle attività della vita quotidiana.
La terapia di seconda linea comprende la fototerapia (radiazioni ultraviolette B a banda stretta (NB-UVB) e psoraleni con radiazioni ultraviolette A (PUVA)) e agenti sistemici convenzionali (metotrexato, ciclosporina e acitretina). NB-UVB ha ampiamente sostituito il PUVA a causa del rischio di cancro della pelle con dosi cumulative di PUVA.
Il metotrexato agisce inibendo i linfociti attraverso molteplici meccanismi tra cui l’inibizione della diidrofolato reduttasi, il blocco dell’aminoimidazolo carbossamide ribotide trasformalasi (AICARTasi) e l’accumulo di adenosina . Il suo effetto avverso più grave è la soppressione del midollo osseo. Altre possibili complicanze del trattamento comprendono nausea, polmonite, epatite, fibrosi epatica e teratogenicità. Il metotrexato viene solitamente assunto per via orale ogni settimana. La formulazione sottocutanea provoca minori effetti collaterali gastrointestinali ed è più efficace grazie alla sua maggiore biodisponibilità.
La ciclosporina è un inibitore della calcineurina e ha una rapida insorgenza d’azione, ma può causare ipertensione e tossicità renale irreversibile . L’acitretina è un retinoide orale che promuove la differenziazione dei cheratinociti. I suoi possibili effetti collaterali includono pelle secca, perdita di capelli, iperlipidemia ed epatotossicità. Il metotrexato e l’acitretina sono controindicati durante la gravidanza. Per le malattie refrattarie al metotrexato e/o alla ciclosporina o quando le terapie di seconda linea non sono appropriate, possono essere prese in considerazione terapie biologiche o inibitori orali di piccole molecole.
I biologici sono anticorpi monoclonali o recettori solubili che prendono di mira le citochine proinfiammatorie. Hanno avuto un impatto drammatico sugli esiti delle malattie da moderate a gravi. Sono state approvate numerose terapie biologiche per l’uso nella psoriasi moderata-grave, come TNF (adalimumab, etanercept, infliximab e certolizumab), IL-12/23p40 (ustekinumab), IL-23p19 (rizankizumab, guselkumab e tildrakizumab), IL-17 (ixekizumab). ) e secukinumab) e inibitori del recettore IL-17 (brodalumab). Non esiste un unico agente “migliore” e la scelta del biologico deve essere adattata alle esigenze di ciascun paziente.
Attualmente, questo è influenzato principalmente da informazioni cliniche, ad esempio fattori della psoriasi (fenotipo della malattia e presenza di AP e risultati dell’anamnesi precedente). trattamento biologico), comorbidità (malattia demielinizzante e malattia infiammatoria intestinale), fattori farmaco-specifici (frequenza di dosaggio) e considerazioni sullo stile di vita (piani di concepimento). Le informazioni genomiche hanno il potenziale per guidare l’efficace impiego delle terapie in futuro e questo è un campo di ricerca attivo.
Sebbene siano altamente efficaci, i farmaci biologici richiedono una regolare somministrazione sottocutanea o endovenosa. Gli inibitori orali di piccole molecole, come apremilast (inibitore della fosfodiesterasi 4) e dimetilfumarato, sono autorizzati per l’uso nella psoriasi da moderata a grave e sono in corso studi su piccole molecole che bloccano la tirosina chinasi 2 nella Janus chinasi (JAK), trasduttore e attivatore di segnale. delle proteine di trascrizione. (STAT) tramite.
Psoriasi pustolosa
La psoriasi pustolosa è un fenotipo distinto caratterizzato da pustole sterili, che possono essere acutamente generalizzate (psoriasi pustolosa generalizzata (GPP)) o limitate alle dita (acrodermatite continua di Hallopeau (ACH)) o ai palmi e alle piante dei piedi (pustolosi palmoplantare (PPP)). . . La GPP può presentarsi acutamente con un’eruzione generalizzata di pustole superficiali e pelle eritematosa.
I pazienti potrebbero non sentirsi bene con la febbre e gli esami del sangue mostrano tipicamente neutrofilia e marcatori infiammatori elevati.27 Sebbene il GPP possa essere pericoloso per la vita, la pustolosi localizzata può anche influenzare gravemente le attività quotidiane.
Nonostante il crescente arsenale di trattamenti per la psoriasi a placche, il trattamento efficace della psoriasi pustolosa rimane un’area di grande bisogno insoddisfatto. PPP e ACH sono notoriamente recalcitranti ai trattamenti utilizzati nella psoriasi a placche. I potenti steroidi topici con occlusione sono la prima linea.
La PUVA può essere presa in considerazione nella pustolosi palmoplantare, ma spesso sono necessari trattamenti sistemici.10 Per la GPP acuta grave, possono essere necessari ciclosporina o infliximab per una rapida insorgenza d’azione. I progressi nella nostra comprensione del ruolo patogeno delle mutazioni di IL36RN nel GPP hanno portato anche allo sviluppo di inibitori del recettore IL-36, con studi in corso.
Conclusione In sintesi, la psoriasi è una comune condizione infiammatoria della pelle determinata prevalentemente da fattori genetici ed è associata a significative comorbilità mediche e psicosociali. I progressi nella comprensione della sua fisiopatologia hanno portato a un numero crescente di opzioni terapeutiche che potrebbero migliorare notevolmente la vita delle persone affette da psoriasi. |
