Le terme dermatite est souvent utilisé de manière interchangeable avec l’eczéma. Cependant, la dermatite atopique (eczéma) est une affection cutanée inflammatoire endogène, tandis que la MC est induite par des facteurs exogènes.
La dermatite de contact (MC) représente 70 à 90 % de toutes les maladies professionnelles de la peau. Il s’agit d’une affection cutanée inflammatoire induite par l’exposition à un irritant externe ou à un allergène. Dans une étude transversale récente portant sur 12 377 sujets provenant de 5 pays européens, un groupe de 3 119 patients sélectionnés au hasard ont subi des tests cutanés. Cette maladie peut avoir un impact négatif sur les relations personnelles et sociales et sur la qualité de vie, et même menacer l’emploi.
Quels sont les différents types de dermatites de contact ?
La MC irritante est une réponse non immunologique qui se produit à la suite d’un dommage direct à la peau par des agents chimiques ou physiques, plus rapidement que la peau elle-même n’est capable de la réparer. Dans près de 80 % des cas, la MC est irritante. Les principales causes de DC irritantes les plus courantes sont les savons, les détergents, l’eau, les solvants, les huiles de coupe et les ingrédients alimentaires. Les mains sont les plus touchées, principalement les zones humides des doigts et du visage.
La MC allergique représente 20 % des cas de MC. Il s’agit d’une réaction d’hypersensibilité retardée de type IV à un allergène externe, qui survient uniquement chez les individus préalablement sensibilisés. La réexposition à l’allergène déclenche la circulation des cellules T messagères à mémoire qui déclenchent une réaction immunitaire provoquant une inflammation cutanée, généralement dans les 48 heures.
En quoi la dermatite de contact est-elle différente de l’eczéma ?
Le terme dermatite est souvent utilisé de manière interchangeable avec l’eczéma. Cependant, la dermatite atopique (eczéma) est une affection cutanée inflammatoire endogène, tandis que la MC est induite par des facteurs exogènes. Cliniquement, il est difficile de les différencier, et les deux affections peuvent coexister, notamment l’eczéma des pieds et des mains.
La MC est suspectée chez les patients atteints de dermatite atopique qui ne répondent pas au traitement (c’est-à-dire malgré l’utilisation de corticostéroïdes topiques puissants ou ultra-puissants, avec des émollients et des substituts du savon) ou qui présentent une poussée à l’arrêt du traitement. traitement ou la répartition de votre maladie est inhabituelle. Par exemple, les produits chimiques présents dans les vêtements peuvent provoquer des modifications au niveau des aisselles, de l’aine et des pieds, évocatrices d’une MC allergique.
| Manifestations cliniques de la dermatite atopique, de la dermatite de contact irritante et de la dermatite de contact allergique | |||
| La dermatite atopique | Dermatite de contact irritante | dermatite de contact allergique | |
| Incidence | Fréquent : touche 2 à 10 % et 15 à 20 % des écoliers+ | Cela peut arriver chez n’importe qui. 80 % CC | Cela ne se produit que chez les personnes sensibilisées. C’est 20% du DC |
| Âge de départ | Généralement l’enfance | Tout âge; fréquent chez les adultes | Tout âge; fréquent chez les adultes |
| Antécédents personnels ou familiaux d’atopie | Présent | Fréquemment présent | Peut ou non être présent |
| Symptômes | Sécheresse, desquamation, démangeaisons | Démangeaisons, brûlures, picotements | Démangeaisons, brûlures, picotements |
| Distribution clinique | Facial, extenseurs dans l’enfance. Zones de flexion dans l’enfance et l’adolescence. Zones de flexion chez l’adulte et l’adolescent |
Situé dans les sites de contact (surtout les mains et le visage) | Principalement confiné aux sites de contact mais peut se propager à distance |
| Physiopathologie | En raison de l’interaction complexe de facteurs génétiques, environnementaux, immunologiques et défauts de la fonction de la barrière cutanée. Principalement associée aux cellules Th2, maladie médiée par les cytokines |
Réaction non immunologique
Causé par des dommages directs à la peau causés par des produits chimiques ou physiques |
Réaction immunitaire
Réaction d’hypersensibilité retardée médiée par les lymphocytes T, type IV, à un allergène externe
|
| Commencer après l’exposition |
_______ |
Minutes en heures
Aucune exposition préalable requise |
8h-16h Généralement 48 heures. Nécessite une exposition préalable |
| Évolution | Chronique avec rémissions et exacerbations | Récupération rapide avec suspension de l’irritant | Peut persister malgré la suspension de l’allergène |
| test cutané | Souvent positif mais interprété en fonction de l’histoire |
Négatif |
Positif |
Qui souffre de dermatite de contact ?
L’incidence croissante de la MC due à divers allergènes est attribuée aux changements de mode de vie et à l’augmentation du nombre de produits de consommation. Une enquête plus approfondie sur les allergènes avec des tests cutanés a conduit à la détection d’un plus grand nombre de cas de MC allergique. Certains produits chimiques étant reconnus comme allergènes de contact, ils sont abandonnés et peuvent être remplacés par d’autres produits, qui à leur tour pourraient induire une allergie de contact. Le répertoire des allergènes potentiels est donc en constante évolution.
Les données du projet THOR-EPIDERM, un système national de surveillance de la santé au travail, ont montré que les professions présentant le risque le plus élevé de développer la MC sont les fleuristes, les coiffeurs, les esthéticiennes, les cuisiniers, les métallurgistes et autres industries manufacturières et professions liées aux soins de santé. Les travailleurs de la santé semblent courir des risques en raison du lavage fréquent des mains.
Une enquête récente a montré une prévalence de dermatite des mains de 4 % chez les professionnels de santé, dont 98 % souffrent de MC irritative. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de souffrir de MC allergique. La MC allergique n’est pas rare chez les enfants et est en augmentation. La présence d’eczéma augmente le risque de DC irritatives dues à une perturbation de la fonction barrière de la peau. Des antécédents d’atopie augmentent peut-être le risque de MC allergique, bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour le clarifier.
Comment diagnostique-t-on la dermatite de contact ?
La dermatite de contact est classiquement localisée aux sites de contact, mais des éruptions cutanées irrégulières ou diffuses peuvent également survenir.
Évaluation clinique
Les antécédents du patient peuvent révéler des allergènes et des irritants potentiels et guider une investigation plus approfondie et une prise en charge de la maladie. Des questions doivent être posées sur le prurit, l’évolution de la maladie, le lien avec l’exposition solaire, la réponse au traitement et les antécédents personnels ou familiaux d’atopie. Plus précisément, renseignez-vous sur l’utilisation de teintures capillaires, de cosmétiques, de bijoux, de produits de soins de la peau et de médicaments oraux ou topiques, y compris les traitements complémentaires. Si la dermatite ne répond pas ou s’aggrave après l’utilisation de corticostéroïdes topiques, le patient peut présenter une sensibilité aux corticostéroïdes ou à d’autres ingrédients de la préparation topique.
Des causes professionnelles sont suspectées lorsque les symptômes s’améliorent pendant l’absence du travail. Posez des questions spécifiques sur le lieu de travail, telles que la disponibilité d’équipements de protection individuelle (par exemple, le choix de gants appropriés). Les « hobbies » associés à DC sont le jardinage, la menuiserie, la menuiserie métallique, la photographie, la natation et la peinture.
Les caractéristiques cliniques de la MC en phase aiguë sont : prurit, érythème, sécheresse et desquamation, mais des vésicules et des cloques peuvent se développer. En cas de maladie chronique, une lichénification et des fissures peuvent survenir. Une étude récente du groupe danois sur la dermatite de contact a montré que la morphologie des lésions n’est souvent pas fiable pour prédire si la cause est allergique, irritante ou endogène.
La MC est classiquement localisée au niveau des sites de contact, mais des éruptions irrégulières ou diffuses peuvent également survenir. Les zones les plus sujettes à la MC sont les mains, le visage, les paupières, le cou, le cuir chevelu, les aisselles, les membres inférieurs, les pieds et la région anogénitale. Le CD apparaît dans les endroits exposés au soleil et à l’air. Les DC photodistribuées apparaissent dans les zones d’exposition maximale au soleil et sont donc impliquées dans les éruptions de photosensibilité. Les signes de MC induits par la lumière du soleil incluent l’implication de zones spécifiques limitées, telles que sous le menton, le nez et derrière les oreilles. Le CD aéroporté caractérise un type unique de CD provenant de poussières, d’aérosols, de pollen ou de produits chimiques volatilisés dans l’air par des gaz ou des particules, sans manipulation de l’allergène.
Que souhaitez-vous savoir • À risque : fleuristes, coiffeurs, esthéticiennes, cuisiniers, métallurgistes et autres métiers manufacturiers et professions liées à la santé • Le diagnostic est clinique ou avec des tests cutanés dans certains cas. • Interpréter les résultats des tests cutanés en fonction des antécédents cliniques pour déterminer la pertinence • L’évitement des allergènes et des irritants est un aspect important de l’autogestion. • Les options thérapeutiques sont : les corticostéroïdes topiques, les inhibiteurs topiques de la calcineurine et les thérapies systémiques, si nécessaire. |
Quand réaliser les études ?
Toute personne suspectée de DC doit être référée à un dermatologue pour un test cutané. Ces tests constituent la référence en matière de diagnostic de la MC allergique. Généralement, le diagnostic de MC irritative est posé par exclusion, lorsque les tests cutanés pour la MC allergique sont négatifs. Le CD irritant est généralement limité au site de contact avec l’irritant. Par exemple, le contact avec des irritants légers tels que du savon ou du détergent peut, avec le temps, provoquer une sécheresse, des démangeaisons et des gerçures des mains dues à des lavages répétitifs.
Le test au diméthylgloxime (test au nickel) est très spécifique (Rapporté dans 97,5% des cas) ; Il s’agit d’un test rapide qui peut être effectué en clinique pour détecter le nickel libéré par des objets métalliques.
Les tests de patch doivent être envisagés pour : • Cas possibles de MC allergique, dans lesquels le diagnostic n’est pas cliniquement évident. Cela peut inclure une MC d’apparition soudaine, surtout s’il n’y a pas d’antécédents d’eczéma chez un adulte. • Dermatite à répartition inhabituelle, dont une qui prend une forme très localisée (comme le visage et le cou, les paupières, les mains et les pieds). • Dermatite liée à une exposition professionnelle. • D’autres types de dermatite chronique sévère (eczéma) qui ne s’améliorent pas avec le traitement et peuvent être provoqués par des allergènes de contact insoupçonnés. Par exemple, stase des mains et des pieds, dermatite séborrhéique ou eczéma discoïde (numulaire). |
Les patients asymptomatiques ne sont pas soumis à des tests cutanés, sauf s’ils ont été exposés à des allergènes importants dans le passé. Par exemple, les références à des tests de patchs métalliques sont de plus en plus courantes dans les soins secondaires avant une arthroplastie, afin d’éviter tout problème avec les implants prothétiques métalliques. Les tests cutanés ne sont pas systématiquement effectués pour dépister les allergies alimentaires.
Quelle est l’utilité des tests de patch ?
Une étude observationnelle prospective multicentrique à grande échelle a démontré que les tests cutanés entraînent une amélioration de la qualité de vie, car ils permettent un diagnostic précoce de l’étiologie grâce à l’identification des allergènes et permettent d’initier un traitement avant que la maladie ne se développe. chronique Des études ont montré l’importance des tests cutanés chez les enfants, qui s’avèrent d’une grande aide lorsque le tableau clinique évoque une MC allergique. Bien qu’elles varient selon l’allergène testé, les données des séries d’analyses communes suggèrent une sensibilité de 0,77 et une spécificité de 0,71 pour ces tests.
Les auteurs précisent que les tests cutanés ne nous indiquent pas quelle exposition a provoqué l’allergie de contact ni quel type d’exposition peut être toléré. Les complications potentielles sont l’activation d’une poussée de dermatite atopique ; rarement l’induction de réactions intenses pouvant provoquer des cicatrices et, occasionnellement, l’induction d’une sensibilité à un nouvel allergène. De manière isolée, des réactions d’hypersensibilité de type 1, notamment des réactions anaphylactiques, ont également été rapportées. Par conséquent, les tests cutanés doivent être effectués dans un environnement ayant accès à du matériel de réanimation, après avoir préalablement effectué l’historique complet, afin de décider si les tests cutanés sont appropriés.
test cutané
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Que signifie un patch test positif ?
Toutes les réactions positives n’ont pas d’importance clinique. Certaines peuvent être des réactions croisées non pertinentes. L’étude du groupe nord-américain sur la dermatite de contact portant sur 4 238 patients soumis à des tests cutanés en 2011-2012 a révélé que 63,8 % d’entre eux ont eu au moins une réaction positive, mais que seulement 48 % ont abouti à un diagnostic final de MC allergique. L’histoire du patient est cruciale pour comprendre la pertinence clinique des réactions positives au patch et poser le diagnostic de MC allergique. Étudier la composition des produits auxquels le patient a été exposé est une autre stratégie pour établir la relation.
L’interprétation des résultats des tests cutanés est complexe. Les directives de l’Association britannique des dermatologues indiquent qu’un résultat de test cutané positif est cliniquement pertinent si le patient a été exposé à l’allergène au cours de l’épisode de dermatite en cours et que les symptômes s’améliorent à la fin de l’exposition. D’autres explications possibles pour les résultats positifs sont :
• relation passée─ si dans le passé il y a eu un épisode de dermatite dû à l’exposition à l’allergène, comme une MC allergique due au contact avec une boucle d’oreille, due à une allergie au nickel.
• Relation inconnue─ on ne sait pas si l’exposition est actuelle ou passée
• Réaction croisée – une réaction positive au test est due à une réaction croisée avec un autre allergène.
Des réactions faussement positives peuvent résulter de l’utilisation de substances irritantes ou allergènes à des concentrations potentiellement irritantes plus élevées ou de la réalisation du patch-test sur une peau présentant un eczéma actif. Des tests faussement négatifs peuvent se produire lorsque les concentrations d’allergènes à tester sont trop faibles, s’il y a déjà eu une exposition à la lumière ultraviolette, si le patient reçoit un traitement immunosuppresseur ou si des erreurs méthodologiques se sont produites, telles que le non-respect de lectures retardées. ou une occlusion insuffisante.
Si une réaction est négative mais que les antécédents suggèrent fortement une cause allergique, un test cutané ou un test cutané de dilution en série doit être effectué pour clarifier la nature de la réaction. Dans certains cas, l’exposition à un allergène de contact peut expliquer clairement une dermatite. En réalité, la cause de la dermatite est souvent multifactorielle.
Comment prend-on en charge la dermatite de contact ?
Soins auto-administrés
La prise en charge définitive de la MC consiste à identifier et à éviter la cause sous-jacente. Conseillez aux patients d’éviter toute exposition aux allergènes et aux irritants à la maison et sur le lieu de travail. Les équipements de protection individuelle tels que des gants et des masques peuvent minimiser les expositions futures à l’allergène de contact.
Dans certains cas, la dermatite peut entraîner une reconversion professionnelle ou une perte. Les patients doivent être encouragés à expliquer leur diagnostic à leur employeur et à demander conseil au service de santé de leur lieu de travail.
Fournissez aux patients des informations écrites sur tous les allergènes identifiés, y compris le nom de l’allergène, ses synonymes, son utilisation courante et des exemples des types de produits pouvant en contenir. Conseillez aux patients de lire les listes d’ingrédients de tous leurs produits de soins de la peau avant l’application et lors de l’achat de nouveaux produits. Les ingrédients d’un produit sont généralement répertoriés sur l’étiquette ou sur l’emballage ou la notice d’information.
Informez les patients que s’ils souhaitent essayer un nouveau produit de soin de la peau, ils peuvent effectuer un nouveau test non occlusif avant de l’utiliser. Ils doivent appliquer une petite quantité de produit sur la face palmaire de l’avant-bras, 2 fois/jour, pendant 1 à 2 semaines. En cas de réaction eczémateuse, le produit doit être évité.
Traitement topique
| Traitement topique de la dermatite de contact | |||
| Traitement topique | Mécanisme d’action | Mode d’application | Effets indésirables |
| Émollients | Restaurer la fonction barrière cutanée, prévient les fissures douloureuses |
Appliquer fréquemment pendant la journée et avant de vous coucher. Une crème hydratante plus légère peut être appliquée pendant la journée et plus encore riche en lipides, sans parfum, émollient gras le soir Il doit être appliqué généreusement sur toutes les zones touchées. |
Peut provoquer de l’acné ou une folliculite Certains émollients peuvent provoquer des réactions irritantes. |
| Corticostéroïdes topiques | Anti-inflammatoires et immunosuppresseurs | 1 à 2 fois/jour sur les sites concernés ; 4 à 6 semaines au départ, réévaluez. Si la situation s’améliore, réduisez progressivement la fréquence, mais peut nécessiter un traitement 2 fois/semaine, en entretien si grave. |
Atrophie cutanée, tachyphylaxie, absorption systémique provoquant une suppression surrénalienne (très rare), induction DC allergique aux stéroïdes |
| Inhibiteurs topiques de la calcineurine | Immunomodulateur | 1 à 2 fois/jour sur les sites affectés pendant 4 à 6 semaines initialement, puis réévaluer | Brûlures ou picotements légers à modérés, érythème, inquiétude quant au risque à long terme de carcinogenèse cutanée (défense de la protection solaire) Évitez les infections cutanées actives |
| Autres : compresses de permanganate K | agent oxydant avec désinfectant, désodorisant et propriétés astringentes |
Il est utilisé en cas d’eczéma suintant ou infecté. Dissoudre 400 mg du comprimé (Permitab) dans 4 L d’eau pour obtenir une solution au 1:10 000. Faites tremper les zones touchées pendant 10 à 15 minutes. Utiliser 1 à 2 fois/jour jusqu’à ce que les lésions sèchent (généralement 2 à 5 jours) Utiliser en concomitance avec des stéroïdes topiques et des émollients |
Rougeur, irritation, brûlures caustiques Teindre des vêtements, des tissus et des éviers en céramique |
Des émollients réguliers sont recommandés pour améliorer la fonction barrière de la peau. Une large gamme d’émollients est disponible dans le commerce. Les données probantes sont trop faibles pour recommander un émollient particulier, mais un facteur essentiel à prendre en compte est la préférence du patient. Les émollients riches en lipides peuvent accélérer la cicatrisation après des lésions cutanées expérimentales, ce qui favorise leur choix, notamment pour une utilisation nocturne.
De même, pour minimiser les irritations, l’utilisation de substituts de savon est recommandée. Une récente revue Cochrane incluant 4 essais contrôlés randomisés comparant les crèmes barrières à l’absence d’intervention sur le lieu de travail a montré moins de nouveaux cas de MC irritante au travail utilisant des crèmes barrières. La signification statistique n’a pas été atteinte, ce qui reflète probablement le fait que des essais cliniques plus bien conçus sont nécessaires.
L’efficacité des corticostéroïdes topiques pour le traitement de la MC allergique est bien documentée. Les preuves sont moins claires pour la MC irritative. Selon les lignes directrices consensuelles sur la prise en charge de l’eczéma chronique (une manifestation courante de la MC), le traitement topique de choix après les émollients et les substituts du savon est un stéroïde topique. Les stéroïdes topiques sont efficaces à court terme, mais inhibent la réparation de la couche cornée et induisent une atrophie cutanée, ce qui peut interférer avec la récupération à long terme.
Des preuves anecdotiques suggèrent qu’un traitement intermittent avec des corticostéroïdes topiques ou l’alternance d’un corticostéroïde topique avec un inhibiteur topique de la calcineurine peut réduire les effets indésirables, mais les données sur la sécurité à long terme de cette approche font défaut. La durée optimale du traitement par corticostéroïdes topiques est inconnue, mais d’après l’expérience clinique, les auteurs recommandent une période de traitement initiale de 4 à 6 semaines avec un stéroïde topique puissant, suivie d’un examen ultérieur.
Les preuves montrent que le furoate de mométasone intermittent et à long terme est sûr et efficace pour le traitement de l’eczéma des mains jusqu’à 36 semaines. Des données probantes ont également montré que le risque de récidive de l’eczéma chronique des mains est réduit en utilisant un stéroïde très puissant (propionate de clobétasol) par rapport à un corticostéroïde topique modérément puissant.
Pour tous les cas de dermatite modérée à sévère, la puissance et la durée d’utilisation des stéroïdes topiques doivent être ajustées en fonction de la gravité de l’affection. Actuellement, les inhibiteurs topiques de la calcineurine sont approuvés comme médicaments de deuxième intention pour le traitement de la dermatite atopique lorsque les stéroïdes topiques ont échoué ou s’il existe un risque sérieux d’effets indésirables, notamment une atrophie cutanée irréversible. Ces principes s’appliquent également au traitement de la MC, bien que l’utilisation d’inhibiteurs topiques de la calcineurine soit hors AMM.
Les inhibiteurs topiques de la calcineurine doivent être envisagés en particulier pour les sites sujets à l’atrophie induite par l’utilisation à long terme de stéroïdes, comme le visage et le cou.
Les événements indésirables tels que prurit et sensation de brûlure sont fréquents avec les inhibiteurs de la calcineurine, mais sont généralement transitoires. Dans une étude comparative randomisée menée auprès de patients atteints de MC allergique des mains, l’efficacité du tacrolimus 0,1 % s’est avérée similaire à celle de la pommade au furoate de mométasone 0,1 %.
Traitement systémique
Parfois, les patients peuvent nécessiter un traitement systémique. Dans ce cas, le patient doit être suivi par un dermatologue. Il est possible que des corticostéroïdes systémiques soient nécessaires pendant de courtes périodes pendant la phase aiguë d’une MC grave. Les traitements par psoralène combinés à la lumière ultraviolette (PUVA), à la lumière ultraviolette B à bande étroite ou aux immunomodulateurs systémiques (par exemple, méthotrexate, cyclosporine, azathioprine) peuvent constituer des options de deuxième intention pour les patients atteints de dermatite chronique qui ne répondent pas au traitement. thérapie topique conventionnelle. L’alitrétinoïne est autorisée pour le traitement chronique de l’eczéma sévère. Bien que les immunomodulateurs soient utilisés pour traiter les maladies chroniques de la peau, chacun a ses propres effets indésirables.
Quel est le pronostic ?
Le pronostic dépend de la capacité du patient à éviter l’allergène ou l’irritant. Une étude récente avec un suivi de 7 à 14 ans a montré que 40 % des patients souffrant d’eczéma des mains au travail n’avaient pas souffert de la maladie au cours de l’année écoulée. Les facteurs de risque de persistance de la dermatite étaient la durée prolongée de l’eczéma des mains avant le diagnostic, l’atopie respiratoire, l’atopie cutanée et la poursuite du même travail. Informez les patients de la possibilité que la MC persiste et nécessite un traitement prolongé, même après un traitement initial et des modifications du lieu de travail.
