Il termine dermatite è spesso usato in modo intercambiabile con eczema. Tuttavia, la dermatite atopica (eczema) è una condizione infiammatoria endogena della pelle, mentre la CD è indotta da fattori esogeni.
La dermatite da contatto (CD) rappresenta il 70-90% di tutte le malattie cutanee professionali. È una condizione infiammatoria della pelle indotta dall’esposizione a una sostanza irritante o allergene esterna. In un recente studio trasversale su 12.377 soggetti provenienti da 5 paesi europei, un gruppo selezionato casualmente di 3.119 pazienti è stato sottoposto a patch test. La condizione può avere un impatto dannoso sulle relazioni personali e sociali e sulla qualità della vita e persino minacciare l’occupazione.
Quali sono i diversi tipi di dermatite da contatto?
La CD irritante è una risposta non immunologica che si verifica in conseguenza di un danno diretto alla pelle da parte di agenti chimici o fisici, più velocemente di quanto la pelle stessa sia in grado di ripararlo. In quasi l’80% dei casi, la CD è irritante. Le cause principali più comuni di DC irritativa sono saponi, detergenti, acqua, solventi, oli da taglio e ingredienti alimentari. Le più colpite sono le mani, soprattutto gli spazi umidi delle dita e del viso.
La CD allergica comprende il 20% dei casi di CD. Si tratta di una reazione di ipersensibilità ritardata di tipo IV ad un allergene esterno, che si verifica solo in individui che sono stati precedentemente sensibilizzati. La riesposizione all’allergene innesca la circolazione delle cellule T messaggere della memoria che provocano una reazione immunitaria che provoca infiammazione della pelle, in genere entro 48 ore.
In che cosa la dermatite da contatto è diversa dall’eczema?
Il termine dermatite è spesso usato in modo intercambiabile con eczema. Tuttavia, la dermatite atopica (eczema) è una condizione infiammatoria endogena della pelle, mentre la CD è indotta da fattori esogeni. Clinicamente è difficile differenziarli e possono coesistere entrambe le condizioni, in particolare l’eczema dei piedi e delle mani.
La malattia celiaca è sospettata nei pazienti con dermatite atopica che non rispondono al trattamento (cioè, nonostante l’uso di corticosteroidi topici potenti o ultrapotenti, con emollienti e sostituti del sapone) o che manifestano una riacutizzazione quando il trattamento viene interrotto. trattamento o la distribuzione della malattia è insolita. Ad esempio, le sostanze chimiche presenti negli indumenti possono causare cambiamenti sotto le ascelle, l’inguine e i piedi, suggestivi di celiachia allergica.
| Manifestazioni cliniche della dermatite atopica, dermatite irritativa da contatto e dermatite allergica da contatto | |||
| Dermatite atopica | Dermatite irritativa da contatto | dermatite allergica da contatto | |
| Incidenza | Comune: colpisce il 2-10% e il 15-20% degli scolari+ | Può verificarsi in chiunque. 80% CC | Si verifica solo nelle persone sensibilizzate. È il 20% della DC |
| L’età di partenza | Comunemente l’infanzia | Qualsiasi età; comune negli adulti | Qualsiasi età; comune negli adulti |
| Storia personale o familiare di atopia | Presente | Frequentemente presente | Può essere presente o meno |
| Sintomi | Secchezza, desquamazione, prurito | Prurito, bruciore, bruciore | Prurito, bruciore, bruciore |
| Distribuzione clinica | Facciale, estensori nell’infanzia. Zone di flessione nell’infanzia e nell’adolescenza. Zone di flessione negli adulti e negli adolescenti |
Localizzati nei siti di contatto (soprattutto mani e viso) | Principalmente limitato ai siti di contatto ma può diffondersi a distanza |
| Fisiopatologia | A causa della complessa interazione di fattori genetici, ambientali, immunologici e difetti nella funzione di barriera cutanea. Principalmente associato alle cellule Th2, malattia mediata dalle citochine |
Reazione non immunologica
Causato da danni diretti alla pelle causati da prodotti chimici o fisici |
Reazione immunitaria
Reazione di ipersensibilità ritardata mediata dalle cellule T, tipo IV ad un allergene esterno
|
| Inizia dopo l’esposizione |
_______ |
Da minuti a ore
Non è richiesta alcuna esposizione preventiva |
8:00-16:00 Normalmente 48 ore. Richiede un’esposizione preventiva |
| Evoluzione | Cronico con remissioni ed esacerbazioni | Pronto recupero con sospensione della sostanza irritante | Può persistere nonostante la sospensione dell’allergene |
| prova di zona | Spesso positivo ma interpretato secondo la storia |
Negativo |
Positivo |
Chi soffre di dermatite da contatto?
La crescente incidenza della malattia celiaca dovuta a vari allergeni è attribuita ai cambiamenti dello stile di vita e all’aumento dei prodotti di consumo. Un’indagine più approfondita sugli allergeni con il patch test ha portato all’individuazione di più casi di CD allergica. Poiché alcuni prodotti chimici vengono riconosciuti come allergeni da contatto, vengono sospesi e possono essere sostituiti da altri prodotti, che a loro volta potrebbero indurre allergie da contatto, pertanto il repertorio di potenziali allergeni è in continua evoluzione.
I dati del progetto THOR-EPIDERM, un sistema nazionale di sorveglianza sanitaria sul lavoro, hanno dimostrato che le professioni con il più alto rischio di sviluppare la malattia celiaca sono fioristi, parrucchieri, estetisti, cuochi, metalmeccanici e altre attività manifatturiere e occupazionali legate all’assistenza sanitaria. Gli operatori sanitari sembrano essere a rischio a causa del frequente lavaggio delle mani.
Una recente indagine ha evidenziato una prevalenza della dermatite alle mani del 4% tra gli operatori sanitari, di cui il 98% soffre di celiachia irritativa. Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di celiachia allergica rispetto agli uomini. La CD allergica non è rara nei bambini ed è in aumento. La presenza di eczema aumenta il rischio di DC irritativa a causa dell’interruzione della funzione barriera della pelle. Una storia di atopia aumenta probabilmente il rischio di malattia celiaca allergica, sebbene siano necessari ulteriori studi per chiarire.
Come viene diagnosticata la dermatite da contatto?
La dermatite da contatto è classicamente localizzata nelle sedi di contatto, ma possono verificarsi anche eruzioni cutanee irregolari o diffuse.
Valutazione clinica
L’anamnesi del paziente può rivelare potenziali allergeni e sostanze irritanti e guidare ulteriori indagini e gestione della malattia. Dovrebbero essere poste domande sul prurito, sull’evoluzione della malattia, sulla relazione con l’esposizione al sole, sulla risposta al trattamento e sulla storia personale o familiare di atopia. Nello specifico, chiedi informazioni sull’uso di tinture per capelli, cosmetici, gioielli, prodotti per la cura della pelle e farmaci per via orale o topica, compresi i trattamenti complementari. Se la dermatite non risponde o peggiora dopo l’uso di corticosteroidi topici, il paziente potrebbe avere sensibilità ai corticosteroidi o ad altri ingredienti nella preparazione topica.
Si sospettano cause professionali quando i sintomi migliorano durante il tempo lontano dal lavoro. Porre domande specifiche sul posto di lavoro, come la disponibilità di dispositivi di protezione individuale (ad esempio, la scelta adeguata dei guanti). Gli “hobby” associati a DC sono il giardinaggio, la falegnameria, la carpenteria metallica, la fotografia, il nuoto e la pittura.
Le caratteristiche cliniche della CD in fase acuta sono: prurito, eritema, secchezza e desquamazione, ma possono svilupparsi vescicole e vesciche. Con la malattia cronica possono verificarsi lichenificazione e fessure. Un recente studio condotto dal gruppo danese sulla dermatite da contatto ha dimostrato che la morfologia delle lesioni è spesso inaffidabile nel prevedere se la causa è allergica, irritante o endogena.
La CD è classicamente localizzata nei siti di contatto, ma possono verificarsi anche eruzioni irregolari o diffuse. Le aree più soggette a CD sono le mani, il viso, le palpebre, il collo, il cuoio capelluto, le ascelle, gli arti inferiori, i piedi e l’area anogenitale. Il CD appare in luoghi esposti al sole e all’aria. La DC fotodistribuita è quella che appare nelle aree di massima esposizione alla luce solare ed è quindi coinvolta nelle eruzioni di fotosensibilità. I segni di CD indotta dalla luce solare includono il coinvolgimento di aree specifiche e limitate, come sotto il mento, il naso e dietro le orecchie. La CD aerotrasportata caratterizza un tipo unico di CD originato da polvere, aerosol, polline o sostanze chimiche volatilizzate nell’aria da gas o particelle, senza manipolazione dell’allergene.
Cosa hai bisogno di sapere • A rischio: fioristi, parrucchieri, estetisti, cuochi, metalmeccanici e altre occupazioni manifatturiere e professioni sanitarie • In alcuni casi la diagnosi è clinica o mediante patch test. • Interpretare i risultati dei patch test in base alla storia clinica per determinarne la rilevanza • Evitare allergeni e sostanze irritanti è un aspetto importante dell’autogestione • Le opzioni terapeutiche sono: corticosteroidi topici, inibitori topici della calcineurina e terapie sistemiche, se necessarie. |
Quando dovrebbero essere effettuati gli studi?
Chiunque abbia una sospetta DC dovrebbe essere indirizzato a un dermatologo per un patch test cutaneo. Questi test rappresentano il gold standard per la diagnosi di CD allergica. Generalmente la diagnosi di CD irritativa viene posta per esclusione, quando i patch test per la CD allergica risultano negativi. La CD irritante è generalmente limitata al sito di contatto con la sostanza irritante. Ad esempio, il contatto con sostanze leggermente irritanti come sapone o detersivo può, nel tempo, causare secchezza, prurito e screpolature delle mani a causa dei lavaggi ripetitivi.
Il test della dimetilglossima (test del nichel) è molto specifico (Riportato nel 97,5% dei casi); È un test rapido eseguibile in ambulatorio per rilevare il nichel rilasciato da oggetti metallici.
Il patch test dovrebbe essere preso in considerazione per: • Possibili casi di CD allergica, in cui la diagnosi non è clinicamente evidente. Ciò può includere CD a insorgenza improvvisa, soprattutto se non vi è alcuna storia di eczema in un adulto. • Dermatiti con una distribuzione insolita, compresa quella che assume una forma molto localizzata (come viso e collo, palpebre, mani e piedi). • Dermatiti legate all’esposizione professionale. • Altri tipi di dermatite cronica grave (eczema) che non migliorano con il trattamento e possono essere causati da allergeni da contatto insospettati. Ad esempio, stasi delle mani e dei piedi, dermatite seborroica o eczema discoidale (numulare). |
I pazienti asintomatici non vengono sottoposti al patch test a meno che non siano stati esposti ad allergeni significativi in passato. Ad esempio, i rinvii per i patch test metallici sono sempre più comuni nelle cure secondarie prima dell’intervento di sostituzione articolare, per evitare eventuali problemi con gli impianti protesici metallici. I patch test non vengono eseguiti di routine per lo screening delle allergie alimentari.
Quanto sono utili i patch test?
Uno studio osservazionale prospettico multicentrico su larga scala ha dimostrato che il patch test produce un miglioramento della qualità della vita, poiché consente la diagnosi precoce dell’eziologia attraverso l’identificazione degli allergeni e consente di iniziare il trattamento prima che la malattia si sviluppi. cronaca Gli studi hanno dimostrato l’importanza del patch test nei bambini, che è di grande aiuto quando la presentazione clinica è indicativa di celiachia allergica. Sebbene varino a seconda dell’allergene testato, i dati provenienti da serie di analisi comuni suggeriscono una sensibilità di 0,77 e una specificità di 0,71 per questi test.
Gli autori chiariscono che il patch test non ci dice quale esposizione ha causato l’allergia da contatto o quale tipo di esposizione può essere tollerata. Le potenziali complicanze sono l’attivazione di una riacutizzazione della dermatite atopica; raramente l’induzione di reazioni intense che possono provocare cicatrici e, occasionalmente, l’induzione di sensibilità ad un nuovo allergene. Isolatamente sono state segnalate anche reazioni di ipersensibilità di tipo 1, inclusa anafilassi. Pertanto, il patch test dovrebbe essere eseguito in un ambiente con accesso alle apparecchiature di rianimazione, dopo aver precedentemente eseguito l’anamnesi completa, per decidere se il patch test è appropriato.
prova di zona
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Cosa significa un patch test positivo?
Non tutte le reazioni positive sono di importanza clinica. Alcune potrebbero essere reazioni incrociate irrilevanti. Lo studio del gruppo North American Contact Dermatitis su 4.238 pazienti sottoposti a patch test nel 2011-12 ha riportato che il 63,8% ha avuto almeno una reazione positiva ma solo il 48% ha portato a una diagnosi finale di CD allergica. L’anamnesi del paziente è fondamentale per comprendere la rilevanza clinica delle reazioni positive al cerotto e fare la diagnosi di CD allergica. Investigare la composizione dei prodotti a cui il paziente è stato esposto è un’altra strategia per stabilire la relazione.
L’interpretazione dei risultati dei patch test è complessa. Le linee guida della British Association of Dermatologists indicano che un risultato positivo del patch test è clinicamente rilevante se il paziente è stato esposto all’allergene durante l’attuale episodio di dermatite e i sintomi migliorano con la cessazione dell’esposizione. Altre possibili spiegazioni per i risultati positivi sono:
• relazione pregressa─se in passato si è verificato un episodio di dermatite da esposizione all’allergene, ad esempio CD allergica per contatto con un orecchino, per allergia al nichel.
• Relazione sconosciuta─ non è chiaro se l’esposizione sia attuale o passata
• Reazione crociata─la reazione positiva al test è dovuta alla reazione crociata con un altro allergene.
Reazioni false positive possono derivare dall’uso di sostanze irritanti o allergizzanti in concentrazioni potenzialmente irritanti più elevate o dall’esecuzione del patch test su pelle con eczema attivo. I test falsi negativi possono verificarsi quando le concentrazioni di allergeni per il test sono troppo basse, se c’è stata precedentemente un’esposizione alla luce ultravioletta, il paziente sta ricevendo una terapia immunosoppressiva o si sono verificati errori metodologici, come il mancato rispetto di letture ritardate. o occlusione insufficiente.
Se una reazione è negativa ma l’anamnesi è altamente indicativa di una causa allergica, è necessario eseguire il patch test o il patch test con diluizione seriale per chiarire la natura della reazione. In alcuni casi, l’esposizione ad un allergene da contatto può chiaramente spiegare la dermatite. In realtà, la causa della dermatite è spesso multifattoriale.
Come viene gestita la dermatite da contatto?
Automedicazione
La gestione definitiva della malattia celiaca consiste nell’identificare ed evitare la causa sottostante. Consigliare ai pazienti di evitare l’esposizione ad allergeni e sostanze irritanti a casa e sul posto di lavoro. I dispositivi di protezione individuale come guanti e maschere possono ridurre al minimo le future esposizioni all’allergene da contatto.
In alcuni casi, la dermatite può portare alla ridistribuzione o alla perdita del lavoro. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a spiegare la loro diagnosi al datore di lavoro e a chiedere consiglio al dipartimento sanitario del loro posto di lavoro.
Fornire ai pazienti informazioni scritte su tutti gli allergeni identificati, incluso il nome dell’allergene, i suoi sinonimi, il suo uso comune ed esempi dei tipi di prodotti che possono contenerlo. Consigliare ai pazienti di leggere gli elenchi degli ingredienti di tutti i loro prodotti per la cura della pelle prima dell’applicazione e quando acquistano nuovi prodotti. Gli ingredienti di un prodotto sono solitamente elencati sull’etichetta o sulla confezione o sul foglietto illustrativo.
Informare i pazienti che, se desiderano provare un nuovo prodotto per la cura della pelle, possono eseguire un test ripetuto non occlusivo prima di utilizzarlo. Dovrebbero applicare una piccola quantità di prodotto sulla parte volare dell’avambraccio, 2 volte al giorno, per 1-2 settimane. Se si verifica una reazione eczematosa, il prodotto deve essere evitato.
Trattamento topico
| Trattamento topico della dermatite da contatto | |||
| Trattamento topico | Meccanismo di azione | Modalità di applicazione | Effetti collaterali |
| Emollienti | Ripristina la funzione barriera cutanea, previene le ragadi dolorose |
Applicare frequentemente durante la giornata e prima di andare a letto. Una crema idratante più leggera può essere applicata durante il giorno e altro ancora ricco di lipidi, senza profumo, untuoso, emolliente durante la notte Dovrebbe essere applicato generosamente su tutte le aree interessate. |
Può causare acne o follicolite Alcuni emollienti possono causare reazioni irritanti. |
| Corticosteroidi topici | Antinfiammatori e immunosoppressori | 1-2 volte/giorno sui siti interessati; 4-6 settimane inizialmente, rivalutare. Se migliora, ridurre gradualmente la frequenza, ma potrebbe necessitare di terapia 2 volte/settimana, in mantenimento se grave. |
Atrofia cutanea, tachifilassi, assorbimento sistemico che causa soppressione surrenalica (molto raro), induzione di DC allergica agli steroidi |
| Inibitori topici della calcineurina | Immunomodulatore | Inizialmente 1-2 volte al giorno nelle sedi interessate per 4-6 settimane, quindi rivalutare | Bruciore o pizzicore da lieve a moderato, eritema, preoccupazione per il rischio a lungo termine di carcinogenesi cutanea (protezione solare) Evitare infezioni cutanee attive |
| Altro: impacchi di permanganato di K | agente ossidante con disinfettante, deodorante e proprietà astringenti |
È usato per l’eczema trasudante o infetto. Sciogliere 400 mg della compressa (Permitab) in 4 L di acqua per ottenere una soluzione 1:10.000. Immergere le aree interessate per 10-15 minuti. Utilizzare 1-2 volte al giorno fino all’essiccazione delle lesioni (solitamente 2-5 giorni) Utilizzare in concomitanza con steroidi topici ed emollienti |
Rossore, irritazione, ustioni caustiche Tingi vestiti, tessuti e lavandini in ceramica |
Si consiglia di assumere regolarmente emollienti per migliorare la funzione barriera della pelle. In commercio è disponibile un’ampia gamma di emollienti. Le prove di base sono troppo deboli per raccomandare un emolliente particolare, ma un fattore essenziale da considerare è la preferenza del paziente. Gli emollienti ricchi di lipidi possono accelerare la guarigione dopo un danno cutaneo sperimentale, il che ne favorisce la scelta, in particolare per l’uso notturno.
Allo stesso modo, per ridurre al minimo l’irritazione, si consiglia l’uso di sostituti del sapone. Una recente revisione Cochrane che comprendeva 4 studi randomizzati e controllati su creme barriera rispetto a nessun intervento sul posto di lavoro ha mostrato un minor numero di nuovi casi di CD irritante sul lavoro utilizzando creme barriera. Non è stata raggiunta la significatività statistica, probabilmente riflettendo il fatto che sono necessari studi clinici più ben progettati.
L’efficacia dei corticosteroidi topici per il trattamento della celiachia allergica è ben documentata. L’evidenza è meno chiara per la CD irritativa. Secondo le linee guida consensuali sulla gestione dell’eczema cronico (una manifestazione comune della malattia di Crohn), il trattamento topico di scelta dopo gli emollienti e i sostituti del sapone è uno steroide topico. Gli steroidi topici sono efficaci a breve termine, ma inibiscono la riparazione dello strato corneo e inducono atrofia cutanea, che può interferire con il recupero a lungo termine.
Prove aneddotiche suggeriscono che il trattamento intermittente con corticosteroidi topici o l’alternanza di un corticosteroide topico con un inibitore topico della calcineurina possono ridurre gli effetti avversi, ma mancano dati sulla sicurezza a lungo termine di questo approccio. La durata ottimale del trattamento con corticosteroidi topici non è nota, ma dall’esperienza clinica gli autori raccomandano un periodo di trattamento iniziale di 4-6 settimane con un potente steroide topico, seguito da una successiva revisione.
Le prove dimostrano che il mometasone furoato intermittente e a lungo termine è sicuro ed efficace per il trattamento dell’eczema alle mani fino a 36 settimane. Le prove hanno anche dimostrato che il rischio di recidiva di eczema cronico alle mani è ridotto utilizzando uno steroide molto potente (clobetasolo propionato) rispetto a un corticosteroide topico moderatamente potente.
Per tutti i casi di dermatite da moderata a grave, la potenza e la durata di utilizzo degli steroidi topici devono essere adattati in base alla gravità della condizione. Attualmente, gli inibitori topici della calcineurina sono approvati come farmaci di seconda linea per il trattamento della dermatite atopica quando gli steroidi topici hanno fallito o se esiste un serio rischio di effetti avversi, inclusa l’atrofia cutanea irreversibile. Questi principi si applicano anche al trattamento della malattia di Crohn, sebbene l’uso degli inibitori topici della calcineurina sia off-label.
Gli inibitori topici della calcineurina dovrebbero essere presi in considerazione soprattutto per i siti soggetti ad atrofia indotta dall’uso di steroidi a lungo termine, come viso e collo.
Eventi avversi come prurito e bruciore sono comuni con gli inibitori della calcineurina, ma sono generalmente transitori. In uno studio comparativo randomizzato su pazienti con MC allergica delle mani, l’efficacia di tacrolimus 0,1% è risultata simile a quella di mometasone furoato unguento 0,1%.
Trattamento sistemico
Occasionalmente, i pazienti possono richiedere un trattamento sistemico. In tal caso, il paziente dovrebbe essere sotto la cura di un dermatologo. È possibile che i corticosteroidi sistemici possano essere necessari per brevi periodi durante la fase acuta della malattia celiaca grave. I trattamenti con psoraleni combinati con luce ultravioletta (PUVA), luce ultravioletta B a banda stretta o immunomodulatori sistemici (p. es., metotrexato, ciclosporina, azatioprina) possono essere opzioni di seconda linea per i pazienti con dermatite cronica che non rispondono al trattamento. terapia topica convenzionale. L’alitretinoina è autorizzata per il trattamento cronico dell’eczema grave. Sebbene gli immunomodulatori siano usati per trattare le malattie croniche della pelle, ciascuno ha i propri effetti avversi associati.
Qual è la prognosi?
La prognosi dipende dalla capacità del paziente di evitare l’allergene o l’irritante. Un recente studio con un follow-up di 7-14 anni ha dimostrato che il 40% dei pazienti affetti da eczema alle mani sul lavoro non avevano manifestato la malattia nell’ultimo anno. I fattori di rischio per la dermatite continuata erano la durata prolungata dell’eczema alle mani prima della diagnosi, l’atopia respiratoria, l’atopia cutanea e la continuazione dello stesso lavoro. Informare i pazienti sulla possibilità che la malattia celiaca possa persistere e richiedere un trattamento prolungato, anche dopo il trattamento iniziale e le modifiche del luogo di lavoro.
