Le cancer colorectal est le troisième cancer le plus répandu et la troisième cause de mortalité dans le monde [1]. Environ la moitié des patients souffrant d’un cancer colorectal développeront des métastases hépatiques au cours de la maladie [1,2]. La chimiothérapie palliative a été la seule option pour les patients présentant des métastases hépatiques d’un cancer colorectal (MHCC) pendant de nombreuses années [2,3].
Malheureusement, le traitement systémique seul est associé à des résultats dévastateurs, avec des taux de survie à 5 ans < 5 % [3-5]. Au fil du temps, les progrès de la chimiothérapie et des techniques chirurgicales ont fait de la résection hépatique une option valable pour les patients atteints de CMH, conduisant à une survie à long terme avec des taux de 30 à 40 % sur 5 ans. [6-8].
Le traitement des CMH doit être considéré comme un effort multidisciplinaire, et le développement d’un schéma de chimiothérapie efficace est un facteur essentiel qui permet l’utilisation de transplantations et de résections hépatiques majeures [9].
Malgré le rôle éminent de la chimiothérapie dans le traitement du MHCC, l’objectif de cette revue est de se concentrer sur l’évolution des stratégies chirurgicales centrales dans la lutte contre le MHCC, un voyage long et mouvementé, depuis les soins palliatifs seuls jusqu’à la transplantation hépatique chez des patients très sélectionnés. .
| Résections hépatiques historiques pour les CSMC : les premières étapes |
Les premiers rapports de résections hépatiques pour maladie métastatique remontent à la fin du XIXe siècle, comme décrit par Keen et al., en 1899 [10]. Les premiers rapports détaillés sur la chirurgie hépatique dans les MHCC sont souvent attribués à Richard Cattel en 1940 [11,12]. Dans une revue complète, Fineberg et al. ont également reconnu des résultats pionniers dans la première partie du XXe siècle par Wendel (1911), Honjo et Wangesteen (1949) et Lortat-Jacob (1952) [13].
Malgré l’attitude largement négative à l’égard des résections dans les maladies systémiques à l’époque, ces premières études ont montré des résultats étonnamment prometteurs. Dans ce contexte, Foster et al. ont publié une revue de 132 résections hépatiques en 1970, incluant plus de 80 patients atteints de MHCC [14].
Une mortalité périopératoire de 6 %, ainsi que des taux de survie à 2 et 5 ans de 47 % et 21 %, respectivement, étaient des résultats exceptionnels pour l’époque, laissant espérer que la résection pour MHCC pourrait être acceptée. Encouragés par ces résultats, plusieurs groupes ont continué à reproduire ces résultats favorables au cours des 2 décennies suivantes, révélant des taux de survie à 5 ans après résection des MHCC allant jusqu’à 40 % [4,13-19].
Ces études remettaient de plus en plus en question le paradigme dominant selon lequel les soins palliatifs étaient la seule option pour les patients présentant une CSMC. Mais la question cruciale de savoir si la chirurgie ajoutait un bénéfice de survie à l’histoire naturelle de la maladie restait sans réponse. Une évaluation critique de Wagner et al. a soulevé l’inquiétude : « L’histoire naturelle d’un cancer non traité est la norme par laquelle l’efficacité de tout traitement doit être mesurée » [4]. Ce groupe a non seulement postulé que les patients atteints d’un seul MHCC non traité pourraient avoir une survie à 3 ans de 20 %, mais a également souligné le rôle essentiel d’une stadification précise et d’une sélection méticuleuse des patients subissant une résection hépatique [4 ].
Plusieurs études comparatives ont contesté les affirmations de Wagner et al. et ont trouvé une survie extrêmement faible à 5 ans pour les MHCC non traités, entre 0 % et 4 % [20-26]. Il est devenu évident que l’interprétation et la validité de toutes ces études étaient fortement limitées par leur conception rétrospective, mettant en garde contre la nécessité d’essais randomisés [27].
Des rapports encourageants sur la survie à long terme après des résections hépatiques pour le MHCC avaient déjà fait naître les attentes des chirurgiens et des patients. Par conséquent, une randomisation des patients, en refusant le traitement à un seul groupe de patients, a été considérée comme contraire à l’éthique et n’a jamais été réalisée [28]. De ce fait, la chirurgie hépatique était – du moins dans certains centres – une option valable dans le spectre thérapeutique de la MHCC.
| Entrer dans l’ère des résections hépatiques majeures |
L’évolution des résections hépatiques pour les MHCC dépendait en grande partie des avancées techniques en chirurgie hépatique, notamment du contrôle des hémorragies et de la connaissance de l’anatomie.
Alors que les taux de mortalité précoce pour les hépatectomies approchaient la barre spectaculaire de 20 %, les progrès techniques ont amélioré les chiffres en dessous de 5 %, un objectif acceptable dans les centres dédiés à la chirurgie hépatobiliaire [29]. Ces progrès considérables ont encouragé les chirurgiens de l’époque et les ont motivés à élargir la portée des résections.
Bien que des résections hépatiques majeures pour MHCC aient été décrites au début du XXe siècle, l’opinion dominante était que les patients présentant des métastases hépatiques solitaires seraient idéalement ceux qui bénéficieraient d’une intervention chirurgicale [17].
En 1970, Wilson et al. présentaient des résultats favorables pour les patients réséqués avec une seule MHCC, et de mauvais résultats oncologiques si plusieurs métastases avaient été réséquées [17]. Bien que le rôle de la chirurgie dans la CMH soit devenu largement accepté, une question pertinente s’est posée : quel patient devrait être réséqué ?
Avec l’imagerie transversale de plus en plus précise, l’attention s’est déplacée des limitations techniques vers une sélection méticuleuse des patients. Les critères de résécabilité initialement utilisés étaient principalement le mode de dissémination et la taille des métastases.
À l’époque des « critères de résécabilité axés sur la maladie », la taille de la tumeur, plus de 4 lésions et les maladies multilobaires et extrahépatiques étaient considérées comme des contre-indications à la chirurgie [30,31]. Le respect de ce critère a été attribué à l’augmentation des taux de résection avec marge libre (R0) et, par conséquent, à un taux de survie à 5 ans supérieur à 20 % [31].
Parallèlement à ces avancées chirurgicales, un autre élément crucial dans la lutte contre la MHCC, la chimiothérapie systémique, était en constante évolution. En 1996, le groupe autour d’Henri Bismuth a repoussé les limites de la résécabilité en « downstaging » des maladies jusqu’alors non résécables grâce à des schémas de chimiothérapie à base de 5-fluoruracile et d’oxyplatine [30].
Ce traitement multimodal d’une maladie jusqu’alors non résécable a permis d’obtenir une survie favorable de 40 %. Ces résultats prometteurs des modalités de traitement combinées contre le MHCC, la chirurgie et le traitement systémique ont nécessité une reconsidération des critères de résécabilité [18,32].
Traditionnellement, une marge de 1 cm est considérée comme cruciale pour une résection R0 [31]. Au fil du temps, il est devenu clair que les marges « subcentimétriques » donnent des résultats tout aussi favorables et ne devraient pas empêcher les patients de subir une résection hépatique [33,34]. Cette nouvelle interprétation de la résection R0 a poussé encore plus loin l’étendue des résections, et la résécabilité est passée d’une perspective « axée sur la maladie » à une perspective axée sur le futur reste hépatique (FHR).
Indépendamment du nombre et de la taille des métastases, une RHF fonctionnellement suffisante, avec un afflux et une sortie préservés ainsi qu’un drainage biliaire, est devenue la seule limitation pour les résections hépatiques [35,36].
En volumétrie hépatique, un RHF d’environ 30 % du volume initial du foie est devenu largement accepté comme seuil pour des résections hépatiques sûres dans un foie sain [37]. Dans les foies fortement exposés à la chimiothérapie et/ou à une maladie hépatique sous-jacente (stéatose, fibrose, cirrhose), une RHF de 40 % ou 50 % doit être envisagée [37].
| Le début de la chirurgie régénérative du foie : embolisation de la veine porte, ligature de la veine porte et hépatectomie en 2 étapes |
Malheureusement, une partie considérable des patients souffrent d’une maladie bilobaire étendue, qui dépasse les limites d’une RHF suffisante. Des chirurgiens innovants ont tenté de surmonter cet obstacle en tirant parti de la capacité du foie à se régénérer.
Comme on le sait depuis le mythe de Prométhée, les Grecs de l’Antiquité connaissaient déjà le phénomène de régénération du foie [38]. Cependant, il a fallu attendre 1920 pour obtenir la première preuve expérimentale que la régénération hépatique se produit dans les foies où la ligature de la veine porte controlatérale (PVL) était disponible [39].
Rous et Larimore, du Rockefeller Institute de New York, ont pu, à l’aide d’un modèle animal (lapin), démontrer clairement la croissance compensatoire du foie droit après ligature de la veine porte gauche, et le rétrécissement correspondant du foie gauche, dans un délai d’un certain temps. quelques semaines [ 39]. Comme la chirurgie hépatique était à l’époque confrontée à des problèmes techniques plutôt qu’à des limitations résultant d’une RHF insuffisante, ce concept n’a pas été suivi pendant de nombreuses décennies.
À la fin des années 1980, Masatoshi Makuuchi du National Cancer Center de Tokyo a fait une observation similaire chez des patients atteints de cholangiocarcinome périhilaire et d’invasion de la veine porte (40). Il a observé une atrophie ipsilatérale de l’hémifoie affecté et une hypertrophie controlatérale correspondante, en tant que réaction du foie visant à préserver la fonction hépatique.
Ce groupe a suggéré l’utilisation intentionnelle d’un tel shunt du flux porte en préopératoire, par embolisation de la veine porte pour induire une hypertrophie hépatique, largement connue sous le nom d’embolisation de la veine porte (PVE) [40].
Actuellement, la PVE percutanée peut être considérée comme une intervention sûre avec un faible taux de complications et est généralement réalisée par des radiologues interventionnels. L’augmentation volumétrique de l’HHR se situe généralement entre 30 % et 40 % [41,42]. Le groupe autour d’Henri Bismuth a présenté son expérience de 10 ans avec EVP dans le cadre de la MHCC, en 2000 [43].
En utilisant un mélange d’enbucrylate et de lipiodol, la PVE a été réalisée avec succès chez 30 patients. Malgré un taux de réussite de 100 % et un intervalle médian d’hypertrophie de 7 semaines, seuls 63 % (n = 19) des patients ont finalement subi une résection. Cependant, les patients réséqués ont atteint une survie à 5 ans de 40 %, comparable à celle des patients initialement résécables.
L’hépatectomie en deux temps (HDE), avec et sans occlusion de la veine porte (EVP ou LVP), est une stratégie introduite pour remédier à la charge tumorale élevée des MHCC et à l’insuffisance de RHF. Cette stratégie a été décrite pour la première fois par Adam et al., en 2000, et consiste en une intervention chirurgicale en deux étapes. Dans la première étape de l’opération, autant de métastases que possible sont retirées. Après un intervalle de 2 à 14 mois permettant la régénération du foie, la deuxième étape de l’intervention est réalisée [44].
La plupart des cas ont reçu une chimiothérapie pendant cette période et les auteurs ont rapporté une survie globale médiane de 31 mois après HDE [44]. Contrairement à une telle « ablation de tumeur par étapes » sans occlusion de la veine porte, Jaeck et al. a mis en œuvre pour la première fois l’EVP comme stimulant régénératif après des métastasectomies, dans le cadre d’une résection par étapes des MHCC, en 2004. [Four. Cinq].
Belghiti et coll. ont suggéré un concept d’HDE où des métastasectomies controlatérales (appelées par la suite « cleanup ») sont associées à une LVP ipsilatérale au stade I [46]. Ce groupe a même combiné la clairance des LVP et RHF avec la résection de la tumeur primitive d’origine colorectale ou neuroendocrinienne.
Cette étude comprenait 20 patients (12 atteints de MHCC et 8 atteints de métastases hépatiques neuroendocrines), parmi lesquels 15 patients (75 %) ont subi une hépatectomie complète au cours de la deuxième étape. Aucune complication majeure n’étant survenue, cette nouvelle stratégie semblait sûre et réalisable [46].
En comparant le degré d’hypertrophie de l’EVP et de la LVP avant chirurgie en 2 temps, l’augmentation du volume hépatique était de 35 % après EVP et de 38 % après LVP [41]. L’utilisation de l’HDE a rapidement inspiré les chirurgiens hépatobiliaires du monde entier et ces résultats ont ensuite été reproduits dans plusieurs études [43,45,47-58]. Au total, environ 70 % des patients ont réalisé une résection, ce qui a entraîné une survie à 5 ans de 42 % [59].
Le développement du HDE a été un grand succès, repoussant encore les limites de la résécabilité. En revanche, un taux de résection de 70 % laisse encore 30 % des patients non résécables. Les principales raisons de l’échec de l’HDE sont la croissance de la masse tumorale hépatique au cours de l’intervalle et une augmentation insuffisante du volume de l’HHR [59].
Dans la plupart des rapports, l’intervalle entre l’occlusion de la veine porte et la résection est compris entre 6 et 8 semaines. Plusieurs auteurs ont exprimé des inquiétudes quant au fait que l’induction d’une hypertrophie hépatique via un stimulus régénérateur pourrait également augmenter la croissance tumorale pendant cet intervalle [60-62].
Il est vrai que la plupart de ces études portent sur des échantillons de petite taille et sont de nature rétrospective, mais le concept de chimiothérapie après occlusion de la veine porte a néanmoins été établi, pour prévenir une éventuelle croissance tumorale pendant les intervalles [43,63 ].
Néanmoins, certains groupes ont exprimé leur inquiétude quant au fait que la chimiothérapie « intermittente » puisse affecter la régénération hépatique [64-66]. Cependant, cela n’a pas pu être prouvé, car les taux de résection pour HDE sont restés dans une fourchette similaire, à la fois pour ceux qui ont reçu une chimiothérapie d’intervalle et pour ceux qui n’en ont pas reçu [43,59].
| Association cloison hépatique et ligature de la veine porte pour une hépatectomie par étapes |
En 2007, un groupe allemand a développé une nouvelle stratégie dans la prise en charge du MHCC, combinant la ligature de la veine porte droite avec la résection parenchymateuse, au cours de la phase 1 d’une hépatectomie par étapes [67]. Cette résection parenchymateuse supplémentaire a entraîné une hypertrophie hépatique accélérée et a permis de terminer l’hépatectomie dans la semaine suivant la procédure initiale [68,69].
Au sein de la communauté hépatobiliopancreatique (HBP), une stratégie aussi nouvelle a fait naître l’espoir que de nombreux patients pourraient se prêter à une résection, par rapport à l’HDE conventionnelle (68). Lang et al., ont présenté 3 cas utilisant cette nouvelle stratégie en 2011 [67].
Peu de temps après, les résultats de la première étude multicentrique examinant les résultats de la procédure, initialement appelée « division in situ », ont été publiés par Schnitzbauer et al. [68].
Cette étude pionnière a démontré une hypertrophie RHF de 74 % après une médiane de 9 jours et un taux de résécabilité par étapes de 100 %, dans des néoplasmes autrement non résécables (68). Par la suite, de Santibáñez et Clavien ont suggéré l’acronyme ALPPS (pour Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy ) pour cette nouvelle procédure, qui a finalement été adoptée dans la littérature HBP [69].
Malgré l’enthousiasme suscité par une régénération hépatique sans précédent après ALPPS, certains étaient sceptiques quant à la procédure en raison des premiers rapports faisant état d’une mortalité élevée [68-70].
Par conséquent, des efforts ont été déployés pour rendre la procédure moins invasive et surmonter les problèmes de sécurité. La section parenchymateuse ou les approches remplaçant la section par un garrot ont montré des résultats prometteurs, avec des taux de complications significativement inférieurs et une hypertrophie hépatique comparable [71-75]. Alternativement, des variantes laparoscopiques et l’utilisation de la radiofréquence pour imiter la transection parenchymateuse, appelées R-ALPPS, ont été rapportées avec des résultats encourageants (76,77).
Ces raffinements techniques, combinés à une sélection méticuleuse des patients, pourraient consolider le rôle de l’ALPPS dans l’arsenal contre la MHCC (78-80). Le seul essai randomisé disponible comparant l’ALPPS à l’HDE, dans le cadre de la MHCC, est l’essai LIGRO [78,81].
Les auteurs rapportent un taux de résection impressionnant de 92 % pour les patients subissant une ALPPS, contre 80 % pour les patients subissant une HDE conventionnelle, y compris 12 patients qui sont passés au groupe ALPPS en raison d’une hypertrophie insatisfaisante.
Les taux de mortalité périopératoire sont restés comparables dans les deux groupes. Les auteurs ont rapporté un bénéfice significatif en termes de survie pour les patients soumis à une ALPPS, avec une survie médiane de 46 mois, contre 26 mois pour les patients randomisés dans le groupe HDE [81]. Une étude récente du registre international ALPPS, incluant 510 patients, a révélé que l’ALPPS pour une CMH précédemment non résécable était réalisée avec un taux de mortalité inférieur à 5 % et atteignait une survie médiane de 39 mois [82].
Sur la base des preuves disponibles, la procédure ALPPS semble augmenter le taux de résection des MHCC initialement non résécables, de plus de 90 %, et a le potentiel de réduire l’intervalle entre les étapes à environ 2 semaines [78,83-89]. À terme, un taux de mortalité acceptable peut être atteint pour des patients sélectionnés dans des centres tertiaires spécialisés.
| Modifications récentes de la chirurgie régénérative du foie |
Face aux taux de mortalité initialement élevés de la procédure ALPPS, des méthodes alternatives ont été développées. L’idée selon laquelle un traumatisme supplémentaire augmente l’hypertrophie hépatique a été adoptée par une autre stratégie, dite embolisation portale associée à une ligature artérielle [90].
Dans une étude de preuve de principe, un groupe pionnier a découvert une régénération efficace du RHF et a atteint un taux de résection de 100 % chez les patients atteints de CMH bilobaire (90). Cependant, le concept de dévascularisation complète du lobe hépatique, avec un potentiel de nécrose, a empêché cette méthode d’être acceptée par tous.
Guiu et coll. ont décrit une technique de privation veineuse hépatique en 2016 [91]. Cette procédure consiste en une embolisation simultanée de la veine porte et des veines hépatiques correspondantes. Les résultats préliminaires, dans une petite cohorte hétérogène, sont encourageants, montrant des taux d’hypertrophie comparables à l’ALPPS [92].
La nature peu invasive de cette procédure constituait le principal avantage par rapport à l’ALPPS, puisqu’elle utilise strictement une approche endovasculaire dans la première étape. A la connaissance des auteurs, 2 études prospectives multicentriques, 1 française (essai HYPER-LIV01) et 1 néerlandaise (essai DRAGON), évaluent actuellement l’intérêt de la technique de privation veineuse hépatique en chirurgie hépatique régénérative.
| Hépatectomie épargnant le parenchyme |
Un concept différent pour traiter les MHCC n’est pas d’augmenter l’HHR de manière préopératoire, mais plutôt de préserver autant que possible le parenchyme hépatique. L’augmentation des connaissances anatomiques et l’utilisation de l’échographie peropératoire ont permis à Minagawa et al. de présenter des résultats prometteurs pour les résections hépatiques multiples limitées [94].
Ils ont constaté que les patients atteints d’un CMH ≥4 avaient une survie à 10 ans de 29 % lorsqu’une hépatectomie épargnant le parenchyme était réalisée. De même, Kokudo et al. ont démontré des résultats oncologiques comparables entre les résections hépatiques non anatomiques limitées et les résections anatomiques majeures pour le MHCC (95). Au début des années 2000, Torzilli et al. ont développé un autre concept de préservation parenchymateuse, utilisant l’échographie peropératoire [96].
La technique respecte les exigences minimales de marges de résection (1 mm) en MHCC, maximisant – donc – la conservation du parenchyme hépatique. En fait, remplacer une hépatectomie majeure par étapes par plusieurs hépatectomies mineures est une stratégie raisonnable et nécessite une connaissance approfondie de l’anatomie intrahépatique.
D’un point de vue technique, le détachement de la tumeur des structures vasculaires intra-hépatiques [96,97], ainsi que la reconnaissance des veines communicantes qui déterminent l’écoulement hépatique, ont été considérés comme des éléments cruciaux pour une procédure réussie [98 ] .
Le développement de multiples résections hépatiques non anatomiques, plutôt qu’une hépatectomie majeure, a également incité à l’utilisation d’un logiciel d’imagerie 3D haute résolution dans la planification stratégique de procédures très complexes. Certains centres réalisent même des modèles d’impression 3D pour une meilleure planification de l’intervention chirurgicale. À l’avenir, la chirurgie hépatique stéréotaxique en temps réel pourrait devenir aussi importante qu’elle l’est aujourd’hui en neurochirurgie [99-101].
| Greffe de foie pour la CSMC : est-ce le remède ? |
Ces stratégies chirurgicales complexes, associées à une chimiothérapie périopératoire, ont démontré des résultats oncologiques bénéfiques pour les MHCC réséqués. Cependant, en théorie, un échange du foie entier donnerait la plus grande probabilité de résection R0.
Au cours des dernières décennies, l’indication de la transplantation hépatique (LT) s’est étendue à un sous-groupe de maladies malignes primitives du foie, selon des critères de sélection stricts [102]. Pourtant, les services de transplantation hésitent à envisager la LT pour les patients souffrant d’une maladie métastatique telle que la MHCC.
Il est évident que le problème du manque d’organes et des résultats historiquement médiocres restent des obstacles majeurs à la considération des MHCC comme indication possible de la LT [103]. Dans un cadre plutôt expérimental, certains pionniers ont exploré le rôle des TH pour les MHCC il y a trois décennies [104]. Les données du registre européen des transplantations hépatiques , incluant n = 50 patients ayant subi une LT pour MHCC avant 1995, suggèrent une survie à 5 ans de 18 % [103].
La situation favorable des donneurs en Norvège et l’amélioration des résultats de la LT ont conduit à une reprise de la transplantation pour les MHCC (105). Dans l’essai SECA-I, incluant 21 patients subissant une LT pour MHCC, entre 2006 et 2011, Hagness et al. ont rapporté une survie à 5 ans de 60%.
Cependant, les taux de récidive sont restés aussi élevés que 91 % (n = 19/21). Un diamètre tumoral > 5,5 cm, une augmentation de l’antigène carcinoembryonnaire (CEA) > 80 mg/L, une progression tumorale au cours de la chimiothérapie et un intervalle de moins de 2 ans après la résection de la tumeur primitive ont été identifiés comme facteurs de risque d’évolution défavorable. mauvaise oncologie. Ces critères sont fréquemment mentionnés comme critères d’Oslo.
En 2017, une étude de cohorte rétrospective multi-institutionnelle a rapporté des résultats oncologiques équivalents pour n = 12 patients transplantés entre 1995 et 2015 [106]. Il convient de noter qu’une chimiothérapie préopératoire a été administrée à la majorité des patients ( n = 11/12) et que presque tous les patients ( n = 10/11) ont montré une réponse au traitement systémique avant la transplantation.
L’essai SECA-II ultérieur du groupe norvégien avait des critères d’inclusion plus stricts et a récemment rapporté un taux de survie à 5 ans de 83 % [107]. En plus des critères d’Oslo susmentionnés, seuls les patients présentant une réponse radiologique adéquate (au moins 10 %) à la chimiothérapie ont été inclus dans cette étude. Par conséquent, les auteurs ont conclu que la LT offre la survie globale la plus longue rapportée chez des patients hautement sélectionnés présentant des métastases hépatiques non résécables [107].
Le rôle éminent des critères de sélection a été souligné par le groupe d’Oslo dans un autre article [108]. Une évaluation complète, comprenant les critères d’Oslo, le score clinique de Fong et l’activité métabolique tumorale sur la tomodensitométrie par émission de positrons, a identifié les patients avec les résultats les plus favorables (108).
| Résection et transplantation partielle des segments hépatiques 2-3 avec hépatectomie totale retardée (RAPID) |
Pendant ce temps, la pénurie de donneurs d’organes reste la limitation essentielle à une application plus large de la LT pour les MHCC. Par conséquent, des stratégies alternatives sont explorées pour augmenter le pool de greffons hépatiques accessibles.
En 2015, Line et coll. ont suggéré la technique RAPID [109]. Le concept de la procédure RAPID est de transplanter un petit greffon hépatique latéral gauche auxiliaire (segments 2+3) et de ligaturer la veine porte droite, suivi d’une hépatectomie du foie natif dans un deuxième temps, après régénération suffisante du greffon.
Le plus grand avantage de cette technique est que le greffon droit étendu restant peut être transplanté à un autre patient. La technique originale RAPID propose une résection latérale gauche (segments 2+3) du foie natif, avant transplantation orthotopique d’un greffon segment 2/3.
Les modifications récentes incluent une hépatectomie du receveur gauche, permettant l’inclusion de l’orifice de la veine hépatique moyenne dans l’anastomose du greffon veineux, pour obtenir un écoulement optimal [110]. La technique RAPID a été explorée chez des donneurs décédés (DD-RAPID) et vivants (LD-RAPID), les deux montrant des résultats préliminaires prometteurs (111).
Il est à noter que, puisque les MHCC ne sont pas encore considérées comme une indication standard pour la LT, il est de la plus haute importance de garantir la sécurité du donneur vivant. Dans ce contexte, le don latéral gauche peut être considéré comme une alternative moins invasive que le don d’un lobe droit, car il est plus couramment réalisé lors de transplantations entre adultes avec un donneur vivant. Actuellement, des essais en cours visent à déterminer l’innocuité et l’efficacité oncologique de cette nouvelle stratégie.
Ravaioli et al., de Bologne, ont repris le concept de RAPID et ont réalisé une transplantation hétérotopique dans la fosse splénique après une splénectomie, sans manipulation du foie natif [112,113]. Après une régénération suffisante du greffon, une hépatectomie totale du foie natif a été réalisée. Cette procédure fut plus tard appelée « transplantation hétérotopique des segments 2 et 3 utilisant la veine et l’artère spléniques après splénectomie, avec hépatectomie totale retardée (RAVAS).
Les auteurs ont rapporté le cas d’un patient de 40 ans atteint d’un CMH synchrone non résécable, chez qui une tentative d’HDE a été réalisée. Cependant, le patient a développé une grave fuite biliaire après la première étape et la deuxième étape de l’opération n’a pas pu être réalisée. En guise de procédure de sauvetage, un greffon pédiatrique rejeté, présentant un volume hépatique insuffisant pour la LT, a été implanté de manière hétérotopique dans la fosse splénique.
Contrairement à RAPID, un garrot a été placé sur la veine porte principale pour diriger le flux vers le greffon hétérotopique. Dans un intervalle de 2 semaines, le rapport poids du greffon/poids corporel est passé de 0,6 à 1, rendant possible une hépatectomie native. Le patient a eu une évolution postopératoire sans incident et il n’y a eu aucun signe de récidive tumorale pendant 8 mois postopératoires [113].
Éviter la manipulation du foie porteur de la tumeur semble être l’avantage conféré par les procédures RAVAS et RAPID. Cependant, comme on l’a vu par le passé, la transplantation hépatique hétérotopique est beaucoup plus sujette aux complications vasculaires, notamment en ce qui concerne l’écoulement conduisant au syndrome de Budd-Chiari [114]. Bien qu’un patient ait été traité avec succès avec la méthode RAVAS, cette procédure est actuellement considérée comme expérimentale.
Malgré ces rapports préliminaires encourageants sur la TL pour la CSMC, il n’existe actuellement aucune donnée sur les résultats à long terme. Par conséquent, la transplantation pour la MHCC ne peut pas être considérée comme un traitement standard et reste limitée à des critères stricts au sein des essais cliniques. Cependant, les essais cliniques en cours pourraient contribuer à améliorer les connaissances sur le rôle des TH dans le traitement de la MHCC.
| La CSMC peut-elle devenir une maladie chronique pour ceux qui ne sont pas guéris ? |
L’utilisation de ces techniques complexes dans le cadre de chirurgies et de transplantations hépatiques par étapes, ainsi que d’une chimiothérapie de plus en plus ciblée, ont considérablement amélioré la survie d’une maladie auparavant palliative. Malgré ce gain de survie globale, la récidive est un phénomène fréquemment observé. Chez les patients transplantés, les taux de récidive peuvent atteindre 90 %. De même, les résections échelonnées complexes, telles que l’ALPPS, montrent des taux de récidive de 71 % [82].
Des preuves cohérentes issues de la résection par étapes et de la LT ont démontré que la biologie de la tumeur, ainsi que la réponse à la chimiothérapie, sont des facteurs inhérents à la tumeur qui conduisent à l’agressivité. Parmi eux figurent : le statut mutationnel N/KRAS, les taux sériques d’ECA, la localisation de la tumeur primitive (les tumeurs du côlon droit ont une biologie plus agressive) et la dynamique tumorale dans l’intervalle sans chimiothérapie (82, 107, 108). Ces critères doivent actuellement être pris en compte dans chaque type de résection et de transplantation hépatique par étapes.
La connaissance de la biologie tumorale et la réponse à la chimiothérapie sont également des facteurs importants dans l’évaluation du traitement des récidives. Semblable au traitement initial des MHCC, le traitement des récidives a radicalement changé, passant de la palliation à la tentative de guérison.
À l’heure actuelle, la plupart des chirurgiens seraient d’accord sur le fait que les patients présentant une biologie tumorale favorable et un bon état de santé général devraient être éligibles au même traitement agressif des récidives que celui initialement utilisé pour le MHCC. Cela inclut le recours à une nouvelle intervention chirurgicale pour les récidives hépatiques, mais également pour les métastases pulmonaires dans des cas sélectionnés.
Les patients présentant une situation tumorale stable, pour laquelle la résection n’est pas possible d’un point de vue technique, peuvent être évalués pour une LT. De plus, les thérapies ablatives locales, notamment l’ablation par radiofréquence, l’ablation par micro-ondes et l’électroporation irréversible, ont évolué et peuvent être appliquées de manière peropératoire et percutanée. Enfin et surtout, la clé du succès réside dans le contrôle systémique de la maladie, à l’aide d’un large choix d’agents chimiothérapeutiques hautement efficaces.
En prenant ces développements ensemble, le MHCC et ses récidives peuvent être traités avec un arsenal multimodal et peuvent être considérés comme une maladie chronique plutôt que comme une maladie instantanément mortelle, chez les patients présentant une biologie tumorale favorable et un bon contrôle systémique de la maladie.
| Résumé et perspective |
À l’échelle mondiale, l’évolution chirurgicale a parcouru un long chemin au cours du siècle dernier, depuis les soins palliatifs jusqu’à l’examen de la transplantation d’un donneur vivant chez des patients hautement sélectionnés. Grâce aux progrès significatifs des techniques chirurgicales et du traitement systémique, le cancer colorectal métastatique est devenu une maladie potentiellement curable. Cependant, la biologie tumorale et la sélection des patients restent cruciales pour optimiser le traitement de cette cohorte de patients (115).
Les orientations futures incluent une nouvelle expansion de la chirurgie hépatique, ainsi que des thérapies plus efficaces et ciblées, rendant possible un traitement individualisé. Techniquement, la chirurgie hépatique a atteint un stade où la taille du RHF est la seule limitation à une résécabilité ultérieure, lorsque le LT n’est pas applicable. Les tentatives futures, telles que l’induction pharmacologique de la croissance hépatique avec des composés non cancérigènes, l’expansion ex situ du tissu hépatique et le repeuplement des foies acellulaires, sont des exemples qui pourraient permettre de surmonter un RHF trop petit.
