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Complications hépatobiliaires
> Cholestase néonatale
CFTR est exprimé dans les cholangiocytes et participe à la sécrétion biliaire. La cholestase néonatale est caractérisée par une hyperbilirubinémie conjuguée (bilirubine conjuguée ou directe > 1,0 mg/dL ou > 20 % du taux de bilirubine totale), avec une prévalence rapportée de 2 % à 5,7 % chez les nourrissons atteints de mucoviscidose. 46,47 L _
La cholestase peut être la première manifestation hépatique de la mucoviscidose et est due à une obstruction des voies biliaires extrahépatiques. Elle est associée à l’IM et au recours à la nutrition parentérale totale. 48
Les nourrissons atteints de cholestase peuvent présenter une jaunisse, des selles acholiques, une hépatomégalie, une splénomégalie et des résultats de laboratoire anormaux, notamment une hypoalbuminémie, une hyperbilirubinémie conjuguée et une élévation des transaminases sériques, de la phosphatase alcaline et de la glutamyl transférase (GGT).
Ces patients doivent également être évalués pour d’autres causes de cholestase néonatale, notamment l’atrésie biliaire, le kyste cholédocien, la cholestase intrahépatique familiale progressive, les troubles endocrinologiques et métaboliques, le syndrome d’Alagille et les infections.
Les séquelles à long terme de la cholestase chez les nourrissons FK ne sont pas entièrement claires, bien que la plupart des cas semblent disparaître au cours de la première année de vie, avec de très rares cas d’insuffisance hépatique. 46,49 Des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la cholestase néonatale dans la FK conduit au développement d’une cirrhose multilobulaire à l’avenir.
La prise en charge consiste principalement en des soins de soutien, avec une surveillance étroite de la croissance et des niveaux de vitamines liposolubles. Il a été postulé que l’ursodiol produit un bénéfice en améliorant le flux biliaire et en accélérant la normalisation des valeurs de laboratoire ; cependant, son utilisation n’est pas recommandée pour prévenir la cirrhose dans la mucoviscidose. cinquante
> Transaminite
CFTR n’est pas exprimé dans les hépatocytes ; Cependant, des lésions hépatiques peuvent survenir chez les patients atteints de mucoviscidose en raison de la proximité des cholangiocytes (qui peuvent être enflammés) et/ou d’une perméabilité intestinale accrue. 51 Une élévation transitoire des taux sériques d’aspartate aminotransférase (AST) et d’alanine transaminase (ALT) est observée chez jusqu’à 50 % des nourrissons et des jeunes enfants atteints de mucoviscidose et se normalise souvent vers l’âge de 2 à 3 ans.
Il est essentiel d’utiliser des valeurs normatives adaptées à l’âge pour l’AST, l’ALT et la GGT, car elles varient selon les nourrissons, les enfants plus âgés et les adultes. Aucune corrélation n’a été observée entre la transaminite intermittente et la progression d’une cirrhose biliaire focale ou d’une hypertension portale. 23 Cependant, une élévation persistante de l’AST, de l’ALT ou de la GGT justifie une enquête plus approfondie. 52
Au cours de la période néonatale, ces augmentations peuvent également être dues à des médicaments concomitants, à des infections, à une nutrition parentérale ou à des maladies génétiques, métaboliques et immunitaires. La participation de spécialistes en gastro-entérologie et/ou en hépatologie pédiatriques peut aider à évaluer la nécessité d’une évaluation plus approfondie et/ou invasive en fonction de la fonction hépatique et/ou du degré de lésion hépatique potentielle.
> Atteinte de la vésicule biliaire
Les nourrissons atteints de mucoviscidose peuvent avoir une microvésicule biliaire et une lithiase biliaire.
La microvésicule biliaire est généralement une découverte asymptomatique avec une prévalence rapportée de 5 % à 45 % chez les patients adultes et pédiatriques atteints de mucoviscidose. 47 On pense que cela est dû à une atrésie ou une sténose du canal cystique conduisant à une atrophie macroscopique de la vésicule biliaire. Comme il s’agit d’un résultat bénin, aucune intervention n’est indiquée, même s’il faut veiller à exclure l’atrésie des voies biliaires, qui est également associée à la microvésicule biliaire.
La lithiase biliaire est rapportée chez 3 à 35 % des patients adultes et pédiatriques atteints de mucoviscidose. 47 Les calculs dans la mucoviscidose sont composés de bilirubinate de calcium, qui ne peut pas être dissous par l’ursodiol. 53 La malabsorption des graisses dans la FK entraîne une absorption colique accrue de la bilirubine non conjuguée, qui se combine au calcium et entraîne la formation de calculs de bilirubinate de calcium. Ceci est encore exacerbé par la stase biliaire due à une bile épaisse. Certains patients présentent un risque accru de développer des calculs, en particulier ceux présentant la mutation UGT 1 A 1 associée au syndrome de Gilbert , qui entraîne une augmentation des taux de bilirubine non conjuguée. 54
> Complications pancréatiques : Insuffisance pancréatique exocrine
Le pancréas est l’un des organes les plus précoces et les plus fréquemment touchés par la mucoviscidose. Les patients atteints de mucoviscidose sont souvent divisés en patients dont la fonction pancréatique exocrine est intacte ou altérée. Les lésions pancréatiques résultent d’une diminution de la sécrétion canalaire de chlorure et de bicarbonate et d’une activation prématurée des enzymes pancréatiques, conduisant à une destruction obstructive du tissu acineux avec remplacement de la graisse, une dilatation canalaire et une fibrose.
Dans le pancréas des modèles porcins atteints de mucoviscidose, on trouve une plus grande expression des gènes profibrotiques et proinflammatoires et de la cascade du complément. 55 L’insuffisance pancréatique exocrine (IPE) est courante dans la FK, étant présente chez 60 % des nourrissons diagnostiqués par CN, mais à l’âge d’un an, 90 % des nourrissons présentent des signes d’IPE. 56 Les individus présentant 2 mutations CFTR sévères des classes I à III ont tendance à avoir une EPI à la naissance, tandis que ceux présentant des mutations CFTR légères des classes IV à VI ont souvent une fonction pancréatique préservée à la naissance.
L’IPE évolue au cours de la première année de vie, certains enfants retrouvant leur fonction. L’état de cette affection doit donc être évalué à intervalles réguliers. 6 Les patients dont la fonction pancréatique exocrine est intacte ont une espérance de vie moyenne significativement plus longue que ceux atteints d’IPE, bien que leur fonction pancréatique ne soit pas complètement normale et puisse se détériorer avec le temps.
La fonction endocrinienne est préservée tôt dans la vie, mais chez de nombreuses personnes atteintes d’IPE, la fonction des îlots est affectée et les îlots peuvent disparaître progressivement. Environ 20 % des adolescents et 50 % des adultes développent un diabète lié à la mucoviscidose. 57
L’IPE présente des symptômes de malabsorption des graisses, notamment de la stéatorrhée, des douleurs abdominales, des ballonnements, des flatulences et une faible prise de poids. La malabsorption des graisses s’aggrave en cas de pH duodénal faible, de sécrétion pancréatique anormale de bicarbonate et de précipitation biliaire, exacerbant encore l’absorption des graisses et des vitamines liposolubles. 58
L’évaluation de la fonction du pancréas exocrine est difficile en raison de son inaccessibilité anatomique et de sa capacité de réserve élevée. Autrement dit, la malabsorption des graisses ne peut survenir que lorsque la capacité fonctionnelle du pancréas exocrine est inférieure à 10 %.
Il existe des méthodes directes et indirectes pour diagnostiquer l’IPE. 59,60 La méthode la plus sensible est le test de stimulation pancréatique directe. Cependant, elle n’est pas couramment utilisée chez les nourrissons en raison de son caractère invasif, de sa complexité et de son coût. Il est plus courant d’utiliser des tests indirects de la fonction pancréatique. Parmi eux, la mesure de l’élastase fécale est la plus courante.
Il s’agit d’un test simple, non invasif et reproductible, et l’utilisation d’enzymes exogènes (d’origine porcine) n’interfère pas avec la performance du test. Les bébés, même s’ils sont prématurés, devraient présenter des niveaux normaux pour un adulte à l’âge de 2 semaines.
Des valeurs d’élastase fécale supérieures à 200 µg/g sont considérées comme normales, entre 100 et 200 µg/g sont suspectes pour l’IPE et inférieures à 100 µg/g indiquent souvent l’IPE. Il convient d’être prudent lors de l’interprétation de ce test dans le cas d’un volume de selles important, car les résultats peuvent être dilués. 61
Les valeurs d’élastase fécale doivent être interprétées dans le contexte clinique car l’IPE peut être présent avec des valeurs supérieures à 200 µg/g et une supplémentation enzymatique peut ne pas être nécessaire chez les personnes ayant des taux d’élastase fécale compris entre 100 et 200 µg/g. .
La prise en charge du PEV comprend le TREP, une surveillance étroite et la reconstitution des vitamines liposolubles. Le TREP doit être initié chez les nourrissons connus pour présenter 2 mutations CFTR associées à l’EPI, des preuves de laboratoire de l’EPI ou des symptômes de malabsorption. 6 TREP est disponible en plusieurs formulations, notamment des capsules à enrobage entérique, des comprimés à enrobage non entérique et des cartouches.
La formulation la plus courante de TREP est la capsule entérique à libération retardée. À l’intérieur de chaque capsule se trouvent des billes contenant des enzymes digestives, qui sont recouvertes d’un enrobage entérique qui se dissout dans l’intestin grêle. Pour administrer des enzymes aux nourrissons, ouvrez la capsule et mélangez le contenu dans une petite quantité d’aliments acides à température ambiante (comme la compote de pommes) et proposez-les sur une cuillère. Le contenu ne doit pas être mélangé avec du lait maternisé, du lait maternel ou des médicaments.
Les enzymes ne doivent pas être écrasées ou mâchées. Avant de commencer à nourrir le bébé, la personne qui s’en occupe doit s’assurer que toutes les billes ont été avalées en examinant attentivement la bouche du bébé. Les enzymes peuvent être irritantes pour les bébés au cours du premier mois d’utilisation et provoquer des plaies buccales, des irritations cutanées et des érythèmes fessiers, et/ou provoquer des lésions aréolaires chez les mères qui allaitent.
Pour ceux qui reçoivent une alimentation continue, RELiZORB est une cartouche digestive en ligne qui contient une lipase microbienne fixe, qui hydrolyse les graisses contenues dans les préparations entérales lorsque la formule passe à travers la cartouche avant d’être ingérée par l’enfant. Cette formulation de lipase immobilisée est actuellement approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour les enfants de 5 ans et plus. Bien qu’elle soit utilisée chez les bébés, les données sur cette pratique sont limitées. Une autre option pour l’alimentation continue est Viokace, un comprimé de pancrélipase à enrobage non entérique qui est broyé en une poudre fine et ajouté à l’alimentation pour prédigérer les nutriments avant la perfusion.
Il est préférable d’administrer par voie orale de pancrélipase à enrobage entérosoluble avant une perfusion continue et dans les cas où la cartouche fixe de lipase microbienne ne peut pas être utilisée. 62 Pour une dissolution complète des enzymes, en prédigérant la formule avec des enzymes, un mélange prolongé et/ou l’ajout de bicarbonate peuvent être nécessaires. Des nutritionnistes, pharmaciens et/ou gastro-entérologues peuvent vous conseiller au besoin.
Actuellement, les données sur la dose optimale de TREP chez les nourrissons font défaut et les recommandations sont basées sur la posologie pour les enfants plus âgés. La dose de TREP doit être adéquate pour assurer l’absorption des nutriments et la croissance, mais pas trop élevée pour empêcher le développement d’une colopathie fibrosante, un effet indésirable du TREP, qui se produit historiquement à des doses supérieures à 6 000 unités lipase/kg par dose. repas. 63
Les anciennes directives de la Cystic Fibrosis Foundation suggéraient une dose initiale de 2 000 à 5 000 unités de lipase par repas ; Cependant, ces lignes directrices ont été extrapolées à partir de patients plus âgés ayant reçu une dose quotidienne maximale et peuvent s’avérer insuffisantes pour les nourrissons à croissance rapide. 6,64
Les pratiques de prescription récentes ont rapporté des doses moyennes de TREP de 1 882 unités de lipase/kg par repas (plage : 492 à 3 727 unités de lipase/kg par repas) entre la naissance et l’âge de 6 mois et une moyenne de 1 842 unités de lipase/kg par repas. /kg par repas (plage : 313–3612 unités lipase/kg par repas) entre 6 mois et 12 mois. 65
Globalement, il est recommandé de commencer le TREP avec 3 000 à 6 000 unités de lipase par tétée, avec des ajustements de dose en fonction du volume/type de tétée et des symptômes et de la croissance du bébé, en étroite consultation avec un diététiste et un gastro-entérologue spécialisé dans la mucoviscidose.
Si le TREP est maximisé et que la malabsorption est toujours présente, une suppression de l’acide gastrique avec des IPP peut être envisagée, qui agissent en réduisant l’acidité du duodénum, améliorant ainsi la libération d’enzymes et l’absorption des graisses. Les enzymes doivent être conservées dans un endroit frais et sec et les dates de péremption doivent être vérifiées régulièrement. Seules les enzymes approuvées par la FDA doivent être utilisées, et non les formulations en vente libre. 66
Complications nutritionnelles
> Manque de croissance
La malnutrition est une cause de morbidité importante dans la mucoviscidose et peut être attribuée à une perte d’énergie accrue, à des besoins énergétiques accrus et à un apport nutritionnel inadéquat.
La malabsorption des graisses est la principale cause de perte d’énergie, qui est encore exacerbée par la dysbiose, l’inflammation intestinale et la faible sécrétion de bicarbonate pancréatique.
En raison d’une inflammation pulmonaire persistante et d’infections fréquentes, les enfants atteints de mucoviscidose ont souvent des besoins énergétiques plus élevés. De plus, les patients atteints d’IPE ont des dépenses énergétiques plus élevées au repos. 67,68 L’optimisation de la nutrition pendant l’enfance est primordiale, compte tenu des innombrables études qui établissent le lien entre une meilleure nutrition et de meilleurs résultats pulmonaires à long terme.
Les chercheurs ont découvert que les nourrissons atteints de mucoviscidose et d’insuffisance pancréatique qui atteignaient des scores z de poids pour l’âge à l’âge de 2 ans étaient plus susceptibles de maintenir de meilleurs scores z d’indice de masse corporelle et de taille jusqu’à l’âge de 12 ans, tandis que les nourrissons qui ne l’étaient pas étaient plus nombreux. susceptibles de présenter une croissance sous-optimale pendant l’enfance. onze
De plus, ceux qui ont retrouvé leur score z poids-pour-âge à la naissance dans les 2 ans suivant le diagnostic de FK avaient une meilleure fonction pulmonaire à l’âge de 6 ans par rapport aux enfants qui ne l’ont pas fait. 69 La fonction pulmonaire s’est avérée significativement diminuée chez les enfants dont la mesure du poids pour l’âge à 3 ans était inférieure au 5e percentile par rapport aux enfants dont la mesure du poids pour l’âge était supérieure au 75e percentile. 12
Le traitement du retard de croissance dans la mucoviscidose nécessite une équipe multidisciplinaire, qui peut comprendre des spécialistes en pneumologie, gastro-entérologie/hépatologie, endocrinologie, nutrition, soins infirmiers, travail social, psychologie, thérapie alimentaire et orthophonie.
L’apport recommandé est de 110 % à 200 % des besoins énergétiques d’un patient de cet âge en bonne santé, avec pour objectif d’atteindre le 50e percentile poids/taille à 2 ans. 66 Il peut y avoir des exceptions à l’objectif du 50e percentile, mais dans ces cas, les objectifs doivent être soigneusement examinés par l’ensemble de l’équipe et doivent garantir une croissance et une réserve nutritionnelle adéquates pour les périodes de demande énergétique accrue et de diminution de l’apport (par exemple, infections aiguës). ).
Le lait maternel est la source nutritionnelle préférée, compte tenu de son association avec des scores z de poids et de longueur plus élevés que ceux des nourrissons nourris au lait maternisé, et de ses impacts positifs sur le microbiome fécal et la santé pulmonaire à long terme. 40,70 Pour les nourrissons nourris avec des préparations pour nourrissons, il existe peu de preuves comparant les préparations standard aux préparations à base de protéines hydrolysées contenant des triglycérides à chaîne moyenne.
Les recommandations actuelles consistent à utiliser des préparations pour nourrissons standard. 71 La densité calorique peut être augmentée en fortifiant le lait maternel, en concentrant le lait maternisé ou en complétant avec des graisses ou des glucides. Pour les bébés qui ne peuvent pas grandir correctement par voie orale, une alimentation par sonde entérale peut être nécessaire. Des discussions précoces et fréquentes sur l’alimentation par sonde entérale doivent avoir lieu pour normaliser cette intervention et ne pas la considérer comme un échec des soignants. Les enfants présentant des signes de PEV doivent être traités par TREP comme indiqué dans la section précédente.
Il est important de garantir que les familles aient un accès adéquat à la nourriture pour les mères qui allaitent et aux préparations pour nourrissons. Le dépistage de l’insécurité alimentaire et l’orientation vers des ressources communautaires telles que le programme spécial de nutrition supplémentaire pour les femmes, les nourrissons et les enfants et le programme d’assistance nutritionnelle supplémentaire.
À mesure que les patients vivent plus longtemps et obtiennent de meilleurs résultats grâce au traitement modulant la FK, il est important de noter la fréquence croissante du surpoids et de l’obésité chez les enfants atteints de FK, qui ont été signalées à 15 % et 8 %, respectivement. , chez les enfants de 2 à 18 ans. 72 Même si les précédentes directives nutritionnelles mettaient l’accent sur une alimentation riche en calories, en protéines et en graisses, on assiste désormais à une évolution vers une alimentation saine et équilibrée.
Le lien entre les habitudes alimentaires formées dès la petite enfance et le risque d’obésité plus tard dans la vie est bien établi. 73 Par conséquent, il est recommandé que les cliniciens travaillent en étroite collaboration avec les familles et l’équipe FK pour établir des habitudes alimentaires saines dès le début et adapter le plan nutritionnel individuel à l’enfant.
> Carences en micronutriments
Carences en vitamines liposolubles. Les patients atteints de mucoviscidose présentent un risque élevé de développer une insuffisance en vitamines liposolubles (A, D, E, K) en raison du PEV et de la malabsorption des graisses. Les patients présentant une hypoalbuminémie ou une phosphatase alcaline élevée au moment du diagnostic peuvent également présenter un risque accru. 6
Compte tenu de la forte prévalence des carences en vitamines liposolubles et de leur impact clinique important, les taux sériques de vitamines A, D, E et K doivent être mesurés périodiquement. Il convient de noter que le rapport international normalisé (INR) plutôt que la vitamine K sérique doit être mesuré pour évaluer les niveaux de vitamine K. Au cours des 12 premiers mois de la vie, les recommandations posologiques quotidiennes sont les suivantes : 1 500 UI de vitamine A, 40 à 50 UI de vitamine E, 400 UI de vitamine D et 0,3 à 0,5 mg de vitamine K.71
Carence en zinc. La carence en zinc est due à une malabsorption des graisses et s’améliore lorsque le TREP est administré. De faibles niveaux de zinc sont associés à des problèmes de croissance, à un risque accru d’infection et à des complications oculaires. Il n’est généralement pas recommandé d’obtenir la concentration plasmatique de zinc chez un nourrisson, car une carence en zinc peut survenir en même temps que le zinc plasmatique se situe dans la plage normale. Au lieu de cela, il est recommandé de procéder à un essai de supplémentation en zinc à la dose de 1 mg de zinc élémentaire/kg par jour pendant 6 mois chez les patients qui ne parviennent pas à se développer malgré un apport calorique adéquat et une dose de TREP optimisé. 71
Carence en sodium. Les bébés atteints de mucoviscidose courent un risque accru de développer une carence en sodium en raison de pertes excessives de sueur, d’une malabsorption intestinale et d’une inflammation. De plus, le lait maternel et les préparations pour nourrissons ne fournissent souvent pas des quantités adéquates de sodium. Un supplément de sodium peut être nécessaire dans les environnements à haute température et chez les nourrissons souffrant de vomissements et de diarrhée.
La carence en sodium est associée à une mauvaise croissance et peut provoquer une anorexie, des vomissements, une irritabilité et une faiblesse dus à une déshydratation hyponatrémique et hypochlorémique. Pour éviter cela, il est recommandé que les bébés reçoivent au cours des 6 premiers mois de leur vie une dose d’un huitième de cuillère à café de sel de table par jour (correspondant à 12,5 mEq de sodium), et au cours des six mois suivants, un quart de cuillère à café de sel par jour (25,2 mEq de sodium), sans dépasser une dose journalière de 4 mEq/kg. 6.71
En raison de l’imprécision de cette méthode, des solutions de chlorure de sodium pouvant être distribuées avec plus de précision sont disponibles en pharmacie. Les taux sériques de sodium ne doivent pas être obtenus puisque cette mesure ne reflète pas avec précision la carence totale en sodium du corps. Une évaluation plus précise du taux de sodium est réalisée grâce au rapport sodium/créatinine urinaire.
Le paysage changeant de la FK
> Thérapie modulatrice CFTR
La prise en charge de la FK évolue avec le développement des modulateurs CFTR et leur utilisation croissante chez les jeunes enfants. Les types actuels de modulateurs CFTR approuvés par la FDA comprennent des amplificateurs et des correcteurs, et des stabilisateurs et amplificateurs supplémentaires sont en cours de développement. S’ils sont administrés tôt, ces médicaments peuvent potentiellement ralentir, voire inverser la progression de la FK. Cela a été démontré par l’étude ARRIVAL, qui a porté sur des enfants âgés de 12 à 24 mois ayant reçu de l’ivacaftor et qui a montré une augmentation des concentrations d’élastase fécale à la 24e semaine de traitement, suggérant une fonction pancréatique exocrine. conservé. 74
Actuellement, les modulateurs approuvés chez la petite enfance sont l’ivacaftor (pour les nourrissons de ≥ 4 mois présentant certaines mutations) et le lumacaftor/ivacaftor (pour les nourrissons de 1 an et plus homozygotes pour la mutation F508del). Le plus récent modulateur CFTR, élexacaftor/tezacaftor/ivacaftor, est approuvé pour les enfants de ≥ 2 ans.
Des recherches sont en cours sur les médicaments de lecture des codons de terminaison prématurée et sur la thérapie génique pour les mutations de classe I dans les cas où la transcription du CFTR est altérée et ne se prête pas aux thérapies actuelles. Pour les personnes présentant des mutations CFTR pour lesquelles il n’existe aucune donnée sur la capacité de leurs mutations à répondre aux modulateurs CFTR, des tests in vitro peuvent être effectués à l’aide d’échantillons nasaux ou intestinaux avant que le patient ne subisse un test. Souvent appelés « thérapies de typage », il a été démontré que ces tests sont en corrélation avec les paramètres cliniques et permettent une approche médicale personnalisée dans la mucoviscidose. 75
Les données actuelles sur l’utilisation des modulateurs pendant la grossesse et leurs effets sur le fœtus sont limitées. Pour cette raison, la FDA américaine a désigné une étiquette de catégorie B pour les modulateurs CFTR pendant la grossesse. La littérature s’est limitée aux modèles animaux et aux rapports de cas de patients et s’est jusqu’à présent montrée rassurante, la majorité faisant état de grossesses réussies et de bébés en bonne santé sans complications significatives liées aux modulateurs. 76,77
Il est intéressant de noter que dans certains rapports, l’exposition in utero était associée à la résolution ou à la prévention de la maladie chez le fœtus. Szentpetery et coll. 78 ont rapporté le cas d’une femme enceinte porteuse de F508del qui a commencé un traitement par élexacaftor/tezacaftor/ivacaftor à 32 semaines de gestation pour traiter l’IM de son fœtus homozygote F508del. Le nourrisson est né à 36 semaines de gestation sans complications et sans signe d’IM. 78Fortner et coll. 79 ont rapporté le cas d’un nourrisson homozygote F508del né d’une mère recevant un traitement modulateur CFTR. La concentration sérique de TIS était normale, suggérant une fonction pancréatique normale. 79
De plus, la présence de modulateurs dans le lait maternel a été démontrée à la fois dans des modèles animaux et dans des rapports de cas. 80 Chez l’homme, Trimble et al. 80 ont rapporté la présence de lumacaftor/ivacaftor dans le plasma maternel et infantile, le sang du cordon ombilical et le lait maternel (faible niveau), chez une femme ayant reçu un traitement modulateur pendant la grossesse et l’allaitement, ainsi que chez un bébé en bonne santé sans complications liées au modulateur. Nash et coll. 81 ont rapporté les résultats d’une enquête internationale auprès des médecins des centres de FK sur l’utilisation de modulateurs pendant la grossesse et l’allaitement et n’ont trouvé aucune complication liée aux modulateurs chez les 27 nourrissons exposés.
Quelques cas de développement de cataracte en tant qu’effet secondaire lié au modulateur ont été rapportés chez des patients pédiatriques et dans des études animales. 82 Le développement de cataractes a été rapporté chez des rats âgés de 7 à 35 jours exposés à l’ivacaftor à 0,25 fois la dose humaine maximale recommandée, bien que les rats ayant reçu des doses humaines normales n’aient pas développé de cataractes ou d’autres anomalies congénitales. 82
À la lumière de ces rapports, il est recommandé que les patients pédiatriques recevant des modulateurs CFTR et les nourrissons exposés aux modulateurs CFTR in utero ou via le lait maternel subissent des examens ophtalmologiques pour évaluer la présence de cataractes. Davantage de données sont nécessaires pour comprendre la sécurité ou les risques pour les bébés nés de personnes prenant des modulateurs CFTR.
À cette fin, l’étude MAYFLOWERS est une étude observationnelle en cours qui évalue de manière prospective l’impact des modulateurs sur la santé des femmes atteintes de mucoviscidose et de leurs bébés. Jusqu’à ce que davantage d’informations soient obtenues, les patientes enceintes atteintes de mucoviscidose doivent être informées des effets inconnus de ces médicaments sur le fœtus/nourrisson et doivent soigneusement les évaluer par rapport au risque potentiel pour leur santé si les modulateurs sont arrêtés pendant la grossesse ou l’allaitement. La prise de décision doit être partagée entre la famille et l’équipe soignante FK.
> Fardeau mondial de la mucoviscidose
Bien que ces progrès transforment les soins prodigués à certains patients atteints de FK, ils mettent également en lumière les disparités croissantes en matière de santé liées à cette maladie. Bien qu’elle ait toujours été considérée comme une maladie touchant les patients blancs, il est important de reconnaître que la FK peut toucher n’importe quel groupe ethnique ou racial.
Ceux qui ne sont pas d’origine blanche non hispanique peuvent avoir des distributions différentes de mutations CFTR, manquer les tests génétiques, avoir des retards dans les soins et peuvent ne pas être éligibles aux modulateurs, créant ainsi d’importantes disparités dans les soins de santé. 83 De plus, la mucoviscidose est une maladie mondiale qui ne se limite pas au monde occidental.
Bien que la NC soit pratiquée universellement aux États-Unis, elle n’est pas largement mise en œuvre dans de nombreuses régions du Moyen-Orient, d’Afrique, d’Amérique latine et d’Europe de l’Est. 84 Malheureusement, dans de nombreuses régions du monde où la mortalité infantile due à la malnutrition et aux maladies infectieuses est courante, le diagnostic de mucoviscidose n’est même pas envisagé. Plus d’informations sont nécessaires concernant les mutations CFTR dans ces domaines et pour développer des thérapies pour les mutations rares, qui pourraient ne pas se prêter aux thérapies CFTR modulaires actuelles. 2.9
Conclusion
Étant donné qu’une intervention précoce a un impact significatif sur les résultats à long terme chez les patients atteints de FK, il est essentiel que les médecins soient capables de reconnaître, de diagnostiquer avec précision et d’orienter rapidement ces patients vers des centres de soins FK.
On espère que cette revue fournira un cadre pour reconnaître et traiter les manifestations gastro-intestinales les plus courantes chez les nouveau-nés atteints de mucoviscidose.
La recherche sur la FK et les soins cliniques sont un domaine dynamique et en évolution rapide. Bien que cette revue reflète les connaissances actuelles à ce jour, les recommandations sont susceptibles de changer dans les années à venir avec le développement de nouvelles lignes directrices en matière de diagnostic et de traitement.
Commentaire
L’iléus méconial, l’insuffisance pancréatique exogène et le retard de croissance sont généralement les premières manifestations gastro-intestinales du nouveau-né, bien que cette maladie puisse présenter une grande variété de manifestations au cours de cette période.
Un diagnostic rapide et une intervention précoce dans la mucoviscidose sont impératifs pour optimiser les résultats pulmonaires et gastro-intestinaux à long terme. Les professionnels doivent connaître les caractéristiques de la maladie pour parvenir à un diagnostic précoce, contrôler les symptômes et travailler de manière multidisciplinaire pour mettre en œuvre le meilleur traitement possible selon les circonstances, facilitant également l’accès aux ressources de santé.
Bien que le dépistage néonatal soit essentiel au diagnostic précoce de la mucoviscidose, il présente la limite de ne pas être universel et peut passer à côté de mutations CFTR moins courantes, créant ainsi des disparités en matière de santé. Connaître ces mutations peut aider à prédire la gravité de la maladie du patient et sa réponse possible au traitement modulateur.
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