Le diagnosi errate di polmonite acquisita in comunità (CAP) erano frequenti, soprattutto tra gli anziani, quelli con demenza e i pazienti che presentavano uno stato mentale alterato in questo studio condotto su 17.000 adulti ospedalizzati e trattati per polmonite in 48 ospedali del Michigan. Il trattamento con antibiotici completo per i pazienti con diagnosi errata di CAP può essere dannoso.
In questo studio di coorte su 17.290 adulti ospedalizzati e trattati per polmonite in 48 ospedali del Michigan, il 12% è stato diagnosticato in modo errato. I pazienti anziani, quelli con demenza e quelli con stato mentale alterato presentavano il rischio maggiore di diagnosi errata. Per questi pazienti, la somministrazione di un ciclo completo di antibiotici è stata associata a eventi avversi legati agli antibiotici.
Le infezioni del tratto respiratorio inferiore, inclusa la polmonite acquisita in comunità (CAP), sono la quarta causa più comune di ricovero medico e la principale causa infettiva di ospedalizzazione negli Stati Uniti. Sebbene molti pazienti ospedalizzati e trattati per polmonite abbiano un´infezione, è comune una diagnosi imprecisa o errata di polmonite (cioè diagnosticare una polmonite quando in realtà non è presente).
Sebbene alcune diagnosi errate di CAP siano inevitabili a causa dell’incertezza diagnostica al momento del ricovero, molti pazienti continuano a ricevere una diagnosi errata anche dopo la dimissione. La diagnosi errata di CAP può danneggiare i pazienti ritardando il riconoscimento e il trattamento di condizioni acute (ad es., esacerbazione di insufficienza cardiaca congestizia), croniche o nuove (ad es., cancro ai polmoni), e può portare all’uso inutile di antibiotici, con effetti avversi e aumento della resistenza agli antibiotici.
Quantificare con precisione la proporzione di pazienti trattati per CAP che ricevono una diagnosi errata è stato un compito difficile a causa della mancanza di definizioni validate. Nel 2022, abbiamo sviluppato una metrica per quantificare la diagnosi errata di CAP, validata e successivamente approvata dal National Quality Forum (NQF). In questo articolo, abbiamo applicato questa metrica a una coorte di pazienti ospedalizzati trattati per CAP in 48 ospedali del Michigan per comprendere l´epidemiologia e gli esiti associati alla diagnosi errata di CAP.
Questo studio di coorte prospettico, che ha incluso la revisione delle cartelle cliniche e telefonate ai pazienti, è stato condotto in 48 ospedali del Michigan. Estrattori di dati formati hanno valutato retrospettivamente i pazienti ospedalizzati trattati per polmonite acquisita in comunità (CAP) tra il 1° luglio 2017 e il 31 marzo 2020.
I pazienti erano eleggibili per l´inclusione se erano adulti ricoverati in cura generale con un codice di diagnosi di dimissione per polmonite e se avevano ricevuto antibiotici il primo o il secondo giorno di ospedalizzazione. I dati sono stati analizzati da febbraio a dicembre 2023.
La diagnosi errata di CAP è stata definita utilizzando una metrica approvata dal National Quality Forum come terapia antibiotica per CAP in pazienti con meno di 2 segni o sintomi di CAP o con immagini radiografiche negative al torace.
Sono stati valutati i fattori di rischio per una diagnosi errata e, per coloro che sono stati diagnosticati erroneamente, sono stati documentati e stratificati per trattamento completo (>3 giorni) o breve (≤3 giorni) i risultati compositi a 30 giorni (mortalità, riammissione, visita al pronto soccorso, infezione da Clostridioides difficile ed eventi avversi associati agli antibiotici), utilizzando modelli di equazioni stimate generalizzate che hanno corretto i fattori di confusione e la propensione al trattamento.
Dei 17.290 pazienti ospedalizzati trattati per polmonite acquisita in comunità (CAP), 2.079 (12%) hanno soddisfatto i criteri per una diagnosi errata (età mediana [IQR], 71,8 [60,1–82,8] anni; 1.045 [50,3%] donne), di cui 1.821 (87,6%) hanno ricevuto un ciclo completo di antibiotici.
Rispetto ai pazienti con diagnosi appropriata di CAP, quelli diagnosticati erroneamente erano più anziani (odds ratio aggiustato [AOR], 1,08; IC 95%, 1,05-1,11 per decennio), più propensi ad avere demenza (AOR, 1,79; IC 95%, 1,55-2,08) o stato mentale alterato alla presentazione (AOR, 1,75; IC 95%, 1,39-2,19).
Tra coloro diagnosticati erroneamente, i risultati compositi a 30 giorni per il trattamento completo rispetto a quello breve non differivano significativamente (25,8% contro 25,6%; AOR, 0,98; IC 95%, 0,79-1,23).
Tuttavia, il trattamento completo è stato associato a un maggior numero di eventi avversi correlati agli antibiotici (31 di 1.821 [2,1%] contro 1 di 258 [0,4%]; P = 0,03).
Figura: Pazienti trattati per polmonite acquisita in comunità (CAP) diagnosticati erroneamente. Un ciclo completo di antibiotici è stato definito come più di 3 giorni di terapia, mentre un ciclo breve come 3 giorni o meno. Ogni barra rappresenta un ospedale (N = 48), e la linea tratteggiata indica la proporzione media di diagnosi errate in tutti gli ospedali durante il periodo di studio.
In questo studio di coorte, la diagnosi errata di CAP tra gli adulti ospedalizzati era frequente, in particolare tra gli anziani, quelli con demenza e quelli con stato mentale alterato. Il trattamento completo con antibiotici in persone diagnosticate erroneamente con CAP può essere dannoso.
Abbiamo applicato una metrica innovativa e validata a un dataset unico di dati raccolti manualmente da pazienti ospedalizzati trattati per CAP e abbiamo scoperto che circa 1 paziente su 8 è stato diagnosticato erroneamente. La maggior parte degli ospedali ha diagnosticato erroneamente più del 10% dei pazienti. I pazienti a maggior rischio di diagnosi errata erano anziani, con demenza o con stato mentale alterato. Complessivamente, quasi l´88% dei pazienti con diagnosi errata di CAP ha ricevuto un ciclo completo di antibiotici, associato a eventi avversi documentati legati agli antibiotici.
In primo luogo, poiché la CAP è comune, i medici sono a rischio di bias cognitivi come il bias di disponibilità (cioè la tendenza a prendere decisioni basate sulle informazioni che vengono più facilmente in mente).
In secondo luogo, i sintomi della CAP non sono specifici e possono sovrapporsi ad altre malattie cardiopolmonari (ad es., esacerbazione di insufficienza cardiaca congestizia), rendendo difficile la diagnosi. Dati i cattivi esiti associati alla CAP, in un contesto di incertezza diagnostica, i professionisti sanitari possono preferire un eccesso di trattamento piuttosto che perdere una diagnosi di CAP.
In terzo luogo, le metriche di qualità storiche imposte da organizzazioni come The Joint Commission (ad esempio, richiedere antibiotici entro 6 ore dalla presentazione) potrebbero aver portato involontariamente a un maggior numero di diagnosi inappropriate di CAP. Queste misure, in vigore negli anni 2000 e 2010, possono continuare a influenzare i comportamenti diagnostici dei professionisti sanitari.
Infine, dati pubblicati precedentemente mostrano una correlazione tra diagnosi errata di CAP e diagnosi errata di infezioni del tratto urinario a livello ospedaliero, suggerendo che le politiche, le procedure o la cultura locale possono influenzare la precisione diagnostica.
Questo studio di coorte ha importanti implicazioni cliniche e politiche. Poiché i ricoveri per CAP sono comuni, lo sono anche le diagnosi errate. I rischi di diagnosi errata non sono uniformi in tutte le popolazioni: i gruppi più vulnerabili sono quelli a maggior rischio di ricevere una diagnosi errata. Queste stesse popolazioni vulnerabili sono anche più propense a subire eventi avversi legati agli antibiotici e la morbilità conseguente. Pertanto, è essenziale mantenere un equilibrio tra i danni del sotto-diagnosi e del sovra-diagnosi della CAP.
