Falsche Diagnosen von ambulant erworbener Pneumonie (CAP) waren in dieser Studie, die an 17.000 hospitalisierten Erwachsenen in 48 Krankenhäusern in Michigan durchgeführt wurde, besonders häufig bei älteren Erwachsenen, Personen mit Demenz und solchen mit einem veränderten mentalen Zustand. Eine vollständige Antibiotikabehandlung bei Personen, die falsch mit CAP diagnostiziert wurden, kann schädlich sein.
In dieser Kohortenstudie mit 17.290 hospitalisierten Erwachsenen, die in 48 Krankenhäusern in Michigan wegen Pneumonie behandelt wurden, wurde bei 12,0 % eine falsche Diagnose gestellt. Ältere Patienten, solche mit Demenz und diejenigen mit verändertem mentalen Zustand hatten das höchste Risiko für eine falsche Diagnose. Bei den Patienten mit falscher Diagnose war die Verabreichung eines vollständigen Antibiotikazyklus mit antibiotikabedingten Nebenwirkungen verbunden.
Infektionen der unteren Atemwege, einschließlich der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP), sind die vierthäufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte und die häufigste infektiöse Ursache für Hospitalisierungen in den USA. Obwohl viele hospitalisierte Patienten, die wegen einer Pneumonie behandelt werden, eine Infektion haben, sind ungenaue oder falsche Diagnosen von Pneumonie (d.h. eine Diagnose von Pneumonie ohne tatsächliche Pneumonie) häufig.
Obwohl einige falsche CAP-Diagnosen aufgrund diagnostischer Unsicherheiten bei der ersten Krankenhausaufnahme unvermeidbar sind, erhalten viele Patienten auch nach der Entlassung weiterhin eine falsche Diagnose. Eine falsche CAP-Diagnose kann den Patienten schaden, indem sie die Erkennung und Behandlung akuter (z.B. Verschlimmerung der Herzinsuffizienz), chronischer oder neuer Erkrankungen (z.B. Lungenkrebs) verzögert. Sie kann zu Fehldiagnosen, unnötigem Antibiotikaeinsatz, Nebenwirkungen und Antibiotikaresistenzen führen.
Die genaue Quantifizierung des Anteils von Patienten, die wegen CAP behandelt werden und eine falsche Diagnose erhalten, war aufgrund des Fehlens validierter Definitionen eine Herausforderung. 2022 entwickelten wir eine Metrik zur Quantifizierung falscher CAP-Diagnosen, die validiert und anschließend vom National Quality Forum (NQF) unterstützt wurde. In diesem Artikel haben wir diese Metrik auf eine Kohorte von hospitalisierten Patienten, die wegen CAP in 48 Krankenhäusern in Michigan behandelt wurden, angewendet, um die Epidemiologie und die damit verbundenen Ergebnisse falscher CAP-Diagnosen zu verstehen.
Diese prospektive Kohortenstudie, die eine Überprüfung der Krankenakten und telefonische Nachverfolgung der Patienten umfasste, wurde in 48 Krankenhäusern in Michigan durchgeführt. Ausgebildete Datenextraktoren bewerteten retrospektiv Patienten, die zwischen dem 1. Juli 2017 und dem 31. März 2020 wegen ambulant erworbener Pneumonie (CAP) hospitalisiert und behandelt wurden.
Die Patienten waren für die Aufnahme in die Studie berechtigt, wenn sie erwachsene Patienten waren, die in allgemeine Pflege eingewiesen wurden, mit einem Entlassungsdiagnosecode für Pneumonie und die am ersten oder zweiten Tag des Krankenhausaufenthalts Antibiotika erhalten hatten. Die Daten wurden von Februar bis Dezember 2023 analysiert.
Eine falsche Diagnose von CAP wurde definiert als eine CAP-gerichtete Antibiotikatherapie bei Patienten mit weniger als 2 Anzeichen oder Symptomen von CAP oder mit negativen Thoraxbildern.
Es wurden die Risikofaktoren für eine falsche Diagnose bewertet, und bei Patienten mit falscher Diagnose wurden die 30-Tage-Ergebnisse (Sterblichkeit, Wiedereinweisung, Notaufnahmebesuch, Clostridioides-difficile-Infektion und antibiotikabedingte Nebenwirkungen) bei vollständiger Behandlung (>3 Tage) im Vergleich zu einer kurzen Behandlung (≤3 Tage) dokumentiert und stratifiziert. Dies erfolgte unter Verwendung von Modellen mit geschätzten generalisierten Gleichungen, die Störfaktoren und Behandlungspräferenzen anpassten.
Von den 17.290 hospitalisierten Patienten, die wegen ambulant erworbener Pneumonie (CAP) behandelt wurden, erfüllten 2.079 (12,0 %) die Kriterien für eine falsche Diagnose (Medianalter [IQR], 71,8 [60,1-82,8] Jahre; 1.045 [50,3 %] Frauen), von denen 1.821 (87,6 %) einen vollständigen Antibiotikazyklus erhielten.
Im Vergleich zu Patienten mit korrekt diagnostizierter CAP waren die falsch diagnostizierten Patienten älter (adjustiertes Odds-Ratio [AOR], 1,08; 95%-KI, 1,05-1,11 pro Jahrzehnt) und hatten häufiger Demenz (AOR, 1,79; 95%-KI, 1,55-2,08) oder einen veränderten mentalen Zustand bei der Aufnahme (AOR, 1,75; 95%-KI, 1,39-2,19).
Bei den falsch diagnostizierten Patienten unterschieden sich die 30-Tage-Ergebnisse für die vollständige im Vergleich zur kurzen Behandlung nicht signifikant (25,8 % vs. 25,6 %; AOR, 0,98; 95 %-KI, 0,79-1,23).
Jedoch war die vollständige Behandlung mit mehr antibiotikabedingten Nebenwirkungen verbunden (31 von 1.821 [2,1 %] im Vergleich zu 1 von 258 [0,4 %]; P = 0,03).
Abbildung: Patienten, die wegen ambulant erworbener Pneumonie (CAP) behandelt wurden und eine falsche Diagnose erhielten. Ein vollständiger Antibiotikazyklus wurde als mehr als 3 Tage Therapie definiert, und ein kurzer Zyklus als 3 Tage oder weniger. Jeder Balken repräsentiert ein Krankenhaus (N = 48), und die gestrichelte Linie zeigt den mittleren Anteil an falschen Diagnosen in allen Krankenhäusern während des Studienzeitraums.
In dieser Kohortenstudie war die falsche Diagnose von CAP bei hospitalisierten Erwachsenen häufig, insbesondere bei älteren Menschen, Patienten mit Demenz und bei solchen mit verändertem mentalen Zustand. Eine vollständige Antibiotikabehandlung bei Personen, die fälschlicherweise mit CAP diagnostiziert wurden, kann schädlich sein.
Wir haben eine neuartige und validierte Metrik auf ein einzigartiges Datenset angewendet, das manuell von hospitalisierten Patienten, die wegen CAP behandelt wurden, erhoben wurde, und festgestellt, dass etwa 1 von 8 Patienten fälschlicherweise diagnostiziert wurde. Die meisten Krankenhäuser diagnostizierten mehr als 10 % der Patienten falsch. Patienten mit dem höchsten Risiko für eine falsche Diagnose waren ältere Menschen, Patienten mit Demenz oder veränderten mentalen Zuständen. Insgesamt erhielten fast 88 % der falsch diagnostizierten Patienten einen vollständigen Antibiotikazyklus, der mit dokumentierten antibiotikabedingten Nebenwirkungen verbunden war.
Erstens, da CAP häufig ist, sind Ärzte einem hohen Risiko für kognitive Verzerrungen ausgesetzt, wie der Verfügbarkeitsverzerrung (d.h. die Tendenz, Entscheidungen auf der Grundlage von Informationen zu treffen, die am leichtesten verfügbar sind).
Zweitens sind die Symptome von CAP unspezifisch und können sich mit anderen kardiopulmonalen Erkrankungen (z.B. Verschlimmerung der Herzinsuffizienz) überschneiden, was die Diagnose erschwert. Angesichts der schlechten Ergebnisse, die mit CAP verbunden sind, könnten Gesundheitsfachkräfte in Situationen diagnostischer Unsicherheit eine Überbehandlung bevorzugen, um eine mögliche CAP-Diagnose nicht zu übersehen.
Drittens könnten historische Qualitätsmetriken, die von Organisationen wie der Joint Commission auferlegt wurden (z.B. die Anforderung, Antibiotika innerhalb von 6 Stunden nach der Aufnahme zu verabreichen), unbeabsichtigt zu mehr falschen CAP-Diagnosen geführt haben. Diese Maßnahmen, die in den 2000er und 2010er Jahren galten, könnten weiterhin das diagnostische Verhalten von Gesundheitsfachkräften beeinflussen.
Schließlich zeigen zuvor veröffentlichte Daten eine Korrelation zwischen falschen CAP-Diagnosen und falschen Diagnosen von Harnwegsinfektionen auf Krankenhausebene, was darauf hindeutet, dass lokale Richtlinien, Verfahren oder Kulturen die diagnostische Genauigkeit beeinflussen können.
Diese Kohortenstudie hat wichtige klinische und politische Implikationen. Da Hospitalisierungen wegen CAP häufig sind, sind auch falsche Diagnosen von CAP weit verbreitet. Die Risiken einer falschen Diagnose sind nicht gleichmäßig über alle Bevölkerungsgruppen verteilt: Die bereits hochgradig gefährdeten Gruppen haben das höchste Risiko, eine falsche Diagnose zu erhalten. Dieselben gefährdeten Gruppen haben auch ein höheres Risiko, an den Nebenwirkungen der Antibiotika und der daraus resultierenden Morbidität zu leiden. Daher bleibt es unerlässlich, ein Gleichgewicht zwischen den Risiken der Unterdiagnose und der Überdiagnose von CAP zu wahren.
