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Glaucoma e cataratta sono le principali cause di cecità nel mondo, il glaucoma è al secondo posto come causa di cecità irreversibile nei paesi sviluppati. La prevalenza del glaucoma e della cataratta è aumentata con l’invecchiamento della popolazione e continuerà a farlo.
Il glaucoma è una patologia definita multifattoriale con danno progressivo al nervo ottico. A seconda della causa può essere classificato come glaucoma primario o secondario e a seconda dell’aspetto della camera anteriore come glaucoma ad angolo aperto o ad angolo chiuso.
Glaucoma e cataratta spesso coesistono. Per l’oculista è complicato trattare entrambe le patologie. La chirurgia del glaucoma è un fattore di rischio per la cataratta e la chirurgia della cataratta influisce sulla funzione di filtraggio della bozza. Sebbene la chirurgia della cataratta nei pazienti con glaucoma possa essere associata ad una riduzione della pressione intraoculare, può essere tecnicamente complicata, soprattutto nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso che tipicamente hanno una camera anteriore poco profonda e una breve lunghezza assiale.
Il trattamento del glaucoma consiste attualmente nella riduzione della PIO, attraverso farmaci, trattamento laser o intervento chirurgico. Per il glaucoma ad angolo aperto, i farmaci sono la prima opzione e possono essere combinati o sostituiti dal trattamento laser. Se il farmaco non riesce a controllare la IOP, viene eseguito un intervento di filtrazione. Nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso, ciò comporta l’apertura dell’angolo della camera anteriore. Nel presente studio abbiamo valutato il ruolo dell’estrazione del cristallino e dell’iridotomia periferica laser nel trattamento del glaucoma.
L’effetto di riduzione della PIO della chirurgia della cataratta è lieve nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto. I risultati pubblicati in letteratura riguardanti la riduzione della IOP sono variabili. Tuttavia, tutti concordano sul fatto che l’intervento di cataratta consente di ottenere una certa riduzione della IOP e può essere preso in considerazione come un unico intervento in pazienti con patologia controllata e senza un difetto significativo del campo visivo.
Alcuni studi hanno indicato che il più forte predittore di una riduzione significativa della IOP è una IOP preoperatoria elevata. Allo stesso modo, la durata della facoemulsificazione e la posizione anteriore del cristallino possono essere associati ad una maggiore riduzione della IOP.
L’intervento di cataratta nei casi di glaucoma pseudoesfoliativo di solito ha l’effetto di ridurre temporaneamente la PIO e di ridurre la necessità di farmaci. La facoemulsificazione è stata raccomandata anche come intervento per prevenire lo sviluppo e la progressione del glaucoma. Tuttavia, l’effetto di riduzione della PIO in questi casi non è duraturo.
L’iridotomia laser periferica è stata utilizzata come trattamento principale per il glaucoma ad angolo chiuso. Nei pazienti con cataratta e contemporaneamente chiusura d’angolo, l’estrazione del cristallino è efficace ed è associata ad una significativa riduzione della IOP. Per quanto riguarda la chiusura dell’angolo acuto, alcuni studi hanno raccomandato l’estrazione del cristallino prima dell’iridotomia laser periferica.
Non ci sono prove a sostegno della lensectomia chiara nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto. Nei pazienti con glaucoma ad angolo chiuso, la trabeculectomia è probabilmente più efficace della lensectomia trasparente nel controllo della pressione intraoculare, ma presenta maggiori complicanze.
Lo studio EAGLE ha confrontato 419 partecipanti di nuova diagnosi con chiusura d’angolo e IOP superiore a 30 mmHg. o glaucoma primario ad angolo chiuso, sottoposti a lensectomia chiara o iridotomia laser periferica. Sebbene la differenza nella pressione intraoculare a tre anni fosse leggermente a favore della lensectomia chiara, si è verificata una notevole riduzione della necessità di continuare la terapia antiglaucoma o di un intervento chirurgico e una migliore qualità di vita dopo la lensectomia. Inoltre, è una procedura meno costosa per i servizi sanitari.
L’iridotomia laser periferica è il primo trattamento per la chiusura dell’angolo. Sebbene l’iridotomia sia considerata una procedura sicura, alcuni studi hanno riportato un aumento del rischio di progressione della cataratta nei pazienti con chiusura d’angolo sottoposti a iridotomia laser periferica, in particolare donne e pazienti anziani con una storia di diabete.
Le potenziali complicanze sono: danno alle cellule endoteliali, picchi della pressione intraoculare, uveite anteriore, dispersione del pigmento, ifema e altre complicanze del segmento posteriore. È difficile quantificare l’efficacia dell’iridotomia nei pazienti con glaucoma primario ad angolo chiuso. La presenza di sinechie periferiche anteriori e la persistenza del contatto iridotrabecolare sono i principali rischi di non riuscire a controllare la PIO. Tuttavia, l’iridotomia laser periferica si è dimostrata efficace nel prevenire la chiusura dell’angolo acuto nell’occhio accoppiato.
L’iridotomia laser, d’altra parte, non è efficace nei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto, né sono stati riscontrati benefici clinici nei pazienti con glaucoma pigmentario.
| Conclusioni |
La chirurgia della cataratta ha un effetto riconosciuto di riduzione della pressione intraoculare, soprattutto negli occhi con glaucoma pseudoesfoliativo e glaucoma primario ad angolo chiuso. La riduzione della PIO appare moderata e si riduce nel tempo nel glaucoma ad angolo aperto, mentre è importante e duratura nel glaucoma primario ad angolo chiuso.
La chirurgia della cataratta è un’opzione logica come unica procedura negli occhi con cataratta e lieve glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare. La lensectomia chiara non è giustificata per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto. Sebbene l’iridotomia laser periferica sia stata utilizzata come primo trattamento contro il glaucoma primario ad angolo chiuso, in questi casi la lensectomia trasparente potrebbe essere utilizzata come prima opzione.
