Le infezioni del tratto urinario (UTI) sono le infezioni umane più comuni. Ma l’urinocoltura, la pietra angolare per la diagnosi di laboratorio delle infezioni delle vie urinarie, è imperfetta. Ha un’alta frequenza di risultati falsi, sia positivi che negativi.
L’urinocoltura impiega da 2 a 3 giorni per ottenere il risultato e gli antibiotici sono spesso indicati empiricamente, in attesa delle letture finali della coltura. D’altra parte, la batteriuria asintomatica – la presenza di batteri nelle urine in assenza di sintomi di IVU – generalmente non richiede un trattamento.
Le attuali linee guida basate sul consenso raccomandano di eseguire un’analisi delle urine appropriata e di interpretare i risultati per la possibilità di un’infezione delle vie urinarie. La linea guida (Claeys et al), descrive gli approcci per ridurre gli antibiotici di laboratorio non necessari e la diagnosi errata delle infezioni delle vie urinarie, ed è organizzata secondo la procedura per l’urinocoltura, l’ordinazione, l’elaborazione e la refertazione.
Gli autori hanno sviluppato una linea guida basata sull’approccio Delphi modificato per determinare le migliori pratiche per le diagnosi correlate all’urinocoltura. I principi più importanti della linea guida evitano i test e il trattamento della batteriuria asintomatica, ed evitano anche l’uso dei fluorochinoloni per il trattamento di prima linea della cistite acuta. Questi principi sono corroborati da altre importanti guide.
| Contesto clinico |
La linea guida si riferisce all’interpretazione diagnostica dell’urinocoltura in pazienti ambulatoriali e ricoverati e si rivolge specificamente ai contesti di assistenza a lungo termine, di ricovero, di ricovero e di pronto soccorso.
| Obiettivo previsto |
Questa recensione è destinata ai medici che diagnosticano e trattano le infezioni del tratto urinario e a coloro che eseguono o segnalano studi sulle urine.
| Chi ha scritto le guide? |
La guida comprende 18 dichiarazioni generali scritte da un gruppo di esperti scelti da varie regioni geografiche.
Il panel comprendeva 15 persone con specializzazione in epidemiologia sanitaria e miglioramento della qualità, informatica medica e supporto decisionale, malattie infettive, microbiologia clinica, gestione antimicrobica e urologia e con esperienza nella gestione delle infezioni delle vie urinarie, studi diagnostici, microbiologia clinica e prevenzione delle infezioni.
Tredici dei 15 relatori erano medici e 10 di loro erano specialisti in malattie infettive. Al panel non hanno partecipato patologi clinici formati e abilitati alla pratica generale della medicina di laboratorio.
L’approccio Delphi modificato utilizzando il metodo di appropriatezza RAND/UCLA è stato utilizzato per determinare le migliori pratiche nella diagnosi correlata all’urinocoltura.
Il gruppo di esperti ha valutato le proprie raccomandazioni su una scala Likert e successivamente si è riunito per discutere ulteriormente i punti di disaccordo. Dopo una seconda revisione, è stata sviluppata la serie finale di dichiarazioni guida.
| Quali sono le principali raccomandazioni? |
Le principali raccomandazioni si concentrano sull’ottimizzazione della diagnosi sulla base dei risultati dell’analisi delle urine e dell’urinocoltura e sulla somministrazione di antibiotici. Le raccomandazioni sono ampiamente classificate in ordine, elaborazione e refertazione dell’urinocoltura, insieme alla pratica associata appropriata o inappropriata.
| Ordinazione, elaborazione e refertazione dell’urinocoltura: punti chiave della guida degli esperti | |
| Scenario | Pratiche adeguate |
| Applicazione | Richiedere un’adeguata documentazione del raccolto (ad esempio, cattura pulita) Testare solo i pazienti con segni e sintomi documentati di infezione del tratto urinario. |
| Accusa | Utilizzare un protocollo di coltura riflessa quando possibile, in modo che l’urina senza marcatori infiammatori (ad esempio globuli bianchi) non venga coltivata, poiché ciò aiuta a prevenire la caratterizzazione microbica e il trattamento inappropriato della batteriuria asintomatica Non testare di routine alcun isolato quando vengono recuperati più di 2 tipi di batteri per coltura. |
| Rapporto | Ottimizza i report di laboratorio: • Includere una dichiarazione di non responsabilità che conteggi elevati di colonie possono essere presenti nella batteriuria asintomatica • "Incoraggiare" i prescrittori a non trattare la batteriuria asintomatica o la crescita mista • Definire chiaramente gli isolati identificati come uropatogeni o probabili contaminanti cutanei • Utilizzare il reporting a cascata degli antibiotici, che non riporta i fluorochinoloni come antibiotici di prima linea |
> Richiesta di urinocoltura
La pratica appropriata per ordinare un’urinocoltura include la documentazione dei segni o dei sintomi delle infezioni delle vie urinarie per ottenere un’urinocoltura, con l’obiettivo di sostituire gli ordini di urinocoltura autonomi con un protocollo di "coltura riflessa" (cioè quando l’analisi delle urine e l’urinocoltura vengono ordinate insieme, la coltura viene eseguita solo se i criteri dell’analisi delle urine sono soddisfatti) sulla base dei risultati dell’analisi delle urine, e annulla automaticamente la ripetizione dell’urinocoltura entro 5 giorni da una coltura positiva, durante lo stesso ricovero ospedaliero.
| Richiesta di colture di urina: segni e sintomi appropriati e inappropriati da documentare | ||
| Stato del catetere urinario | Segni e sintomi appropriati | Segnali inappropriati |
| Paziente con catetere urinario | Disuria, dolore sovrapubico, dolore al fianco, dolorabilità dell’annulus costovertebrale, shock settico alternativo. | Stato mentale alternante, cambiamenti urinari caratteristici |
| Paziente senza catetere urinario | Disuria, dolore sovrapubico, dolore al fianco, dolore angolare o shock settico costovertebrale | Cambiamenti urinari caratteristici |
Una pratica inappropriata è includere la coltura insieme alle richieste standard (pronto soccorso, ricovero ospedaliero, preoperatorio, stato mentale alterato e valutazione delle cadute) o ordinare colture di urina in risposta a un cambiamento nelle caratteristiche delle urine.
> Elaborazione delle colture di urina
La pratica appropriata include l’uso di una piattaforma per la conta elevata dei globuli bianchi al microscopio delle urine, come criterio per la coltura riflessa, quando un medico ordina un’urinocoltura. D’altra parte, prima di processare le colture, deve essere documentato il metodo di raccolta delle urine (raccolta pulita a metà del flusso, catetere a permanenza, cateterizzazione diretta in ingresso e in uscita).
Una pratica inappropriata include l’ottenimento automatico di colture riflesse basate sui risultati dell’analisi delle urine nei casi in cui una coltura delle urine non è stata specificatamente richiesta.
> Referto dell’urinocoltura
La pratica appropriata dovrebbe includere referti di urinocoltura che informino i medici che conteggi superiori a 100.000 unità formanti colonie (CFU)/ml potrebbero non rappresentare una vera infezione in assenza di sintomi e ricordino loro di non trattare pazienti con batteriuria asintomatica. o flora mista.
D’altro canto, il referto colturale deve distinguere tra uropatogeni tipici e contaminanti. L’identificazione e la sensibilità dei test di isolamento non devono essere riportate di routine quando nella coltura vengono rilevati più di 2 isolati batterici unici.
Ad esempio, il laboratorio di riferimento clinico degli autori fornisce i seguenti commenti insieme ai risultati delle colture con crescita di ≥3 organismi: Microbiota misto , nessun ulteriore studio. Il microbiota misto può essere dovuto alla contaminazione urinaria con batteri della pelle al momento del prelievo o alla presenza di un catetere urinario a lungo termine . Se è necessaria una nuova coltura, prendere in considerazione la possibilità di rieducare il paziente alla tecnica corretta per la raccolta del midstream o all’esecuzione della raccolta tramite cateterizzazione diretta.
Un’ulteriore pratica appropriata, chiamata segnalazione a cascata , è che gli antibiotici raccomandati dalla Infectious Diseases Society of America (IDSA) dovrebbero essere segnalati preferenzialmente se un organismo è sensibile. I test di sensibilità ai fluorochinoloni devono essere interrotti a meno che non vi sia resistenza agli antibiotici orali preferiti.
Una pratica inappropriata includerebbe il suggerimento di non trattare quando vengono recuperati <100.000 CFU/ml di batteri e il trattenere le informazioni sulla coltura e attendere che il prescrittore contatti il laboratorio di microbiologia clinica per rilasciare i risultati.
| In cosa differisce dalle linee guida precedenti? |
L’obiettivo delle attuali linee guida è diverso da quello delle linee guida IDSA/American Society for Microbiology (ASM) in quanto il focus è sulla migliore implementazione dei test delle urine per il trattamento ottimale delle UTI. Il suo obiettivo è fornire una guida sistematizzata per influenzare il processo diagnostico su larga scala.
La “Linea guida per l’utilizzo del laboratorio di microbiologia per la diagnosi delle malattie infettive” IDSA/ASM del 2018, che include la guida all’urinocoltura, non è in disaccordo con nessuna delle indicazioni offerte da Claeys et al, ma offre punti aggiuntivi.
La linea guida IDSA/ASM afferma che se l’urina viene trasportata a temperatura ambiente, deve essere collocata in provette con conservante di acido borico ("tappo grigio"). Un’alternativa è refrigerare l’urina dopo la raccolta e durante il trasporto oppure, se non refrigerata, può essere inoculata entro 30 minuti dalla raccolta senza conservarla con acido borico. La linea guida IDSA/ASM afferma inoltre che l’uso di un protocollo di coltura riflessa basato sulla piuria dovrebbe essere una politica approvata a livello locale.
La guida di Claeys et al non affronta considerazioni preanalitiche per prevenire la crescita eccessiva batterica durante il trasporto.
| Qual è l’impatto clinico previsto? |
L’impatto clinico della linea guida può essere stratificato in 2 categorie principali: riduzione dell’uso non necessario di antibiotici ed eliminazione dei costi attraverso la diminuzione delle richieste di colture di urina e di terapie inappropriate.
> Riduzione dell’uso eccessivo di antibiotici
L’esposizione agli antibiotici è un forte fattore di rischio per infezioni del tratto urinario resistenti agli antibiotici e altre infezioni. L’uso degli antibiotici è associato ad un aumento della resistenza a livello di popolazione. È anche associato a un rischio più elevato di colite da Clostridioides difficile e candidosi vulvovaginale, a causa della distruzione del microbioma sano. Pertanto, ridurre l’uso non necessario di antibiotici è un aspetto fondamentale per ritardare e minimizzare l’insorgenza di resistenze e ridurre le patologie collaterali.
La guida di Claeys e colleghi fornisce misure attuabili per ridurre l’uso non necessario di antibiotici durante ogni fase del processo dell’urinocoltura, ovvero ordinazione, elaborazione e refertazione. Vengono fornite raccomandazioni sulle misure per evitare l’individuazione e il trattamento non necessari della batteriuria asintomatica. In uno studio, quasi il 70% dei pazienti con batteriuria asintomatica sono stati trattati con antibiotici, nonostante la mancanza di benefici e la discordanza con le linee guida esistenti.
La raccomandazione attuale è che al medico che richiede un’urinocoltura venga chiesto di documentare i segni e i sintomi dell’infezione. L’assegnazione di un complesso di sintomi a una coltura ha lo scopo di ridurre i test in assenza di sintomi di IVU e quindi di ridurre successivamente il trattamento non necessario della batteriuria asintomatica.
Un’ulteriore linea guida progettata per limitare il trattamento della batteriuria asintomatica è la raccomandazione che i referti colturali ricordino o “suggeriscano” i medici a non trattare la batteriuria asintomatica e che anche conteggi elevati di colonie (>100.000 CFU/ml) potrebbero non rappresentare una vera infezione in assenza di segni e sintomi.
Inoltre, la linea guida fornisce una strategia per ridurre il tempo e le risorse necessarie per ottenere un risultato finale di laboratorio mediante lo screening con l’analisi delle urine prima della coltura. Un’urinocoltura richiede solitamente ≥2 giorni per restituire un risultato con l’interpretazione del test di sensibilità agli antibiotici. Tuttavia, se si utilizza un protocollo di coltura riflessa come raccomandato dalle linee guida, il tempo necessario per ottenere il risultato finale è solitamente significativamente ridotto e la coltura verrebbe evitata. Questa pratica potrebbe portare a una riduzione dell’uso non necessario di antibiotici.
> Riduzione dei costi
Si stima che circa il 27% dei ricoveri siano associati all’urinocoltura. A questa percentuale vanno aggiunte le colture di urina richieste in altri contesti assistenziali (emergenza, ambulatoriale e lungodegenza). Ciò sottolinea l’opportunità di evitare i costi associati a un protocollo di coltura riflessa. L’ulteriore risparmio sui costi sarebbe associato alla riduzione del trattamento della batteriuria asintomatica.
| Le altre società sono d’accordo o in disaccordo? |
Il principio fondamentale di non trattare la batteriuria asintomatica descritto nelle linee guida di Claeys et al è concordato da altre importanti società. L’IDSA, l’American Society of Urology (AUA) e l’European Association of Urology (EAU) concordano sul fatto che la batteriuria asintomatica generalmente non dovrebbe essere trattata al di fuori del contesto della gravidanza o prima di un sottoinsieme di interventi urologici.
La linea guida è corroborata anche dalla campagna di educazione sanitaria Choose Wisely e dall’American Board of Internal Medicine, che raccomanda di non eseguire urinocolture in assenza di sintomi e di non trattare la batteriuria asintomatica. La guida IDSA/ASM raccomanda che venga stabilita una politica di coltivazione riflessa a livello locale.
Le linee guida esistenti variano per quanto riguarda il limite per la crescita degli uropatogeni nella coltura standard. Ad esempio, il CDC (Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie) richiede almeno 100.000 CFU/ml per soddisfare i criteri per la diagnosi di una UTI. Al contrario, le linee guida IDSA/ASM hanno una soglia più flessibile e includono una crescita <100.000 CFU/m.
> Fluorochinoloni
Analogamente alle linee guida Claeys et al, le linee guida IDSA, AUA e EAU sottolineano che i fluorochinoloni dovrebbero essere evitati nei pazienti con cistite non complicata. Ad esempio, le linee guida della Società Europea di Microbiologia e Malattie Infettive evidenziano che i fluorochinoloni sono altamente efficaci ma sono soggetti a effetti collaterali significativi e dovrebbero essere riservati ad usi diversi dalla cistite acuta ed essere considerati un’alternativa e non un regime. prima linea.
Le linee guida EAU affermano che i fluorochinoloni non dovrebbero essere usati per trattare la cistite non complicata, e le linee guida AUA raccomandano di tenere in considerazione gli effetti avversi gravi associati ai fluorochinoloni, tra cui tendiniti, rottura del tendine, prolungamento dell’intervallo QT e infezione da C. difficile , che generalmente superano i benefici in IVU non complicata. È da notare che le raccomandazioni IDSA, AUA ed EAU non si applicano necessariamente ai pazienti con IVU complicate (ad esempio, anatomia aberrante, corpo estraneo) o immunocompromessi.
| Come cambierà la pratica quotidiana ? |
La maggior parte delle affermazioni contenute nelle linee guida di Claeys et al costituiscono buone pratiche generalmente accettate. Tuttavia, la guida aggiunge peso anche alla pratica sempre più comune di utilizzare un approccio di coltura riflessa per precludere la coltura di campioni di urina in cui non è presente infiammazione (cioè senza globuli bianchi). La linea guida riduce l’enfasi sul tradizionale cut-off di 100.000 CFU/ml come criterio diagnostico per le UTI, il che è coerente con la precedente enfasi posta dall’IDSA su questo cut-off.
Il valore limite di 100.000 CFU/mL è stato sviluppato sulla base di una popolazione affetta da pielonefrite e da allora si è dimostrato inadeguato. Le attuali linee guida sottolineano nuovamente i principi generalmente accettati, vale a dire che anche le colture con una crescita superiore a 100.000 CFU/ml non richiedono un trattamento in pazienti senza sintomi e che le infezioni delle vie urinarie possono essere associate a una crescita <100.000 CFU/ml. mL di uropatogeni.
Il quadro previsto per la somministrazione dei fluorochinoloni può ridurre la prescrizione di questa classe di farmaci. Nel 2016, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha aggiunto un avviso ai fluorochinoloni a causa della loro associazione con tendiniti e rottura dei tendini. Tuttavia, ci sono prove che il box warning ha avuto scarso effetto sui modelli di prescrizione dei fluorochinoloni per le infezioni delle vie urinarie non complicate, e scarso effetto sugli alti tassi di resistenza ai fluorochinoloni.
Gli autori ritengono che uno dei maggiori impatti delle attuali linee guida potrebbe essere quello di invertire queste tendenze nella pratica quotidiana, incoraggiando i laboratori a evitare di segnalare regolarmente i fluorochinoloni come antibiotici di prima linea per le infezioni delle vie urinarie.
| Considerazioni speciali: quando non si applicherebbero le linee guida? |
La guida di Claeys et al non si applica a una serie di scenari clinici. Sono esclusi i bambini e le donne incinte. Sono stati specificatamente esclusi i pazienti sottoposti a trapianto di rene e i pazienti gravemente immunocompromessi. Tuttavia, l’individuazione e il trattamento della batteriuria asintomatica sono indicati in gravidanza, poiché il beneficio del trattamento può superare i rischi.
> Considerazioni per i pazienti con patologie urologiche
L’individuazione e il trattamento della batteriuria asintomatica sono indicati prima di procedure chirurgiche urologiche che comportano la manipolazione del tratto urinario superiore o causano traumi della mucosa, mentre i benefici del trattamento possono superare i rischi.
Per i pazienti con un catetere urinario o che necessitano di cateterizzazione intermittente, così come per i pazienti con disfunzione neurogena del tratto urinario inferiore o interposizione intestinale nel tratto urinario (ad es. condotto ileale, neovescica), l’utilità del riflesso di approccio colturale non è stata stabilita empiricamente . D’altro canto, le linee guida IDSA per le UTI associate a catetere affermano che la piuria non dovrebbe essere utilizzata per differenziare tra UTI associate a catetere e batteriuria asintomatica.
I sintomi delle infezioni delle vie urinarie in questi pazienti possono essere subdoli e variabili e possono includere aumento della spasticità, disreflessia autonomica e sensazione di malessere. I sintomi devono essere considerati nel contesto dell’esame obiettivo e degli studi sulle urine, soprattutto perché l’urina di questi pazienti è spesso cronicamente colonizzata da batteri.
> Altri pazienti in cura urologica
Nei pazienti urologici possono essere necessari profili completi di urinocoltura con sensibilità antimicrobica, indipendentemente dai risultati dell’analisi delle urine. Tali circostanze possono includere contesti prima o dopo procedure urologiche, nonché casi sospetti di prostatite, epididimorrite, fistole o IVU ricorrenti.
L’adeguatezza clinica dell’esecuzione delle colture per i pazienti urologici dovrebbe essere a discrezione dell’urologo curante e le colture indipendenti non dovrebbero essere convertite in colture riflesse nei pazienti urologici senza previa discussione con il team urologico. Allo stesso modo, una coltura entro 5 giorni da un’altra coltura non dovrebbe essere cancellata in un paziente urologico prima di una discussione con il team che ordina la coltura. Tale coltura può essere necessaria nel contesto di sintomi refrattari, per valutare la possibilità di infezioni ricorrenti o di contaminazione continua.
Nei pazienti urologici, l’identificazione della specie e il test di sensibilità antimicrobica di tutti gli isolati coltivati nelle urine possono essere necessari prima delle procedure endurologiche, anche nei casi di più di 2 organismi, poiché le interazioni polimicrobiche possono svolgere un ruolo. ruolo nell’infezione urologica, quindi questo dovrebbe essere lasciato alla discrezione del team urologico.
In casi selezionati di IVU è appropriato l’uso dei fluorochinoloni. Ad esempio, le linee guida EAU affermano che i fluorochinoloni sono un regime orale efficace per la pielonefrite non complicata. D’altra parte, i fluorochinoloni mostrano spesso un’eccellente penetrazione nella prostata e sono quindi associati a benefici significativi, in particolare se si sospetta una prostatite o in pazienti con infezioni delle vie urinarie febbrili o ricorrenti con coinvolgimento della prostata. Pertanto, in questi casi deve essere segnalata la sensibilità ai fluorochinoloni.
> Altre considerazioni
Nella pratica quotidiana è necessario raggiungere un equilibrio tra il processo diagnostico e la praticità clinica. Ad esempio, la guida richiede ulteriori richieste da parte dei medici e deve esserci un metodo per designare rapidamente un’eccezione al laboratorio che elabora i campioni. Una serie di “interruzioni drastiche” nel momento in cui il medico impartisce prescrizioni può portare a cure inappropriate se tali interruzioni drastiche non sono applicabili, come nelle circostanze eccezionali discusse sopra.
Nella sepsi urinaria precoce, un sottogruppo di pazienti potrebbe non essere in grado di descrivere i sintomi, ma possono essere testimoniati o riportati cambiamenti nel comportamento o nello stato mentale. Anche in assenza di un catetere, l’esecuzione di un’urinocoltura con test di sensibilità antimicrobica dovrebbe basarsi sul giudizio clinico. In alcuni pazienti con cateteri, le infezioni delle vie urinarie possono presentarsi con febbre senza shock settico, in particolare in quelli incapaci di comunicare, e pertanto l’urinocoltura deve essere analizzata a discrezione del medico.
Richiedente. Recentemente, è stato dimostrato che l’apprendimento automatico migliora la gestione antimicrobica. Nello specifico, l’uso di raccomandazioni sugli antibiotici generate dall’apprendimento automatico è stato associato alla riduzione della resistenza antimicrobica. Man mano che questi modelli maturano e vengono sottoposti a ulteriore convalida, la loro integrazione nella gestione antimicrobica e diagnostica è destinata a portare a ulteriori riduzioni dell’uso eccessivo di antibiotici, della resistenza antimicrobica e dell’onere finanziario per i pazienti e i sistemi sanitari.
