| Punti salienti |
| • Il linfedema è una condizione cronica, progressiva e debilitante caratterizzata dall’accumulo di liquido ricco di proteine nell’interstizio a causa dell’insufficienza meccanica del sistema linfatico, con conseguente ciclo autoperpetuante di infiammazione, deposizione di grasso e fibrosi. • Un approccio multidisciplinare nella gestione di questa condizione è essenziale per ripristinare la funzionalità, ridurre il carico fisico e psicologico e prevenire lo sviluppo di infezioni. • Sebbene attualmente non esista una cura definitiva, l’uso combinato di risorse chirurgiche fisiologiche ed escissionali sta permeando la pratica chirurgica per affrontare le componenti fluide e solide di questa condizione. |
Storicamente il linfedema è stato sottovalutato nella pratica clinica e nella formazione, a scapito di molti pazienti affetti da questa patologia. L’avvento di nuove opzioni chirurgiche, nonché di strumenti che consentono una diagnosi precoce, ha migliorato la vita dei pazienti.
Tuttavia, il linfedema rimane una malattia incurabile. Molti medici incontrano difficoltà in mancanza di una formazione formale nella valutazione e nella gestione.
L’ obiettivo di questo articolo è offrire una guida nelle valutazioni diagnostiche e dare priorità alle opzioni terapeutiche, oltre a evidenziare le caratteristiche fondamentali della condizione.
| Classificazione |
Il linfedema viene classificato come primario o secondario . Il linfedema primario si verifica in soggetti con disfunzione innata, comunemente agenesia o ipogenesi dei vasi linfatici.
Il linfedema primario o ereditario è caratteristicamente suddiviso in categorie a seconda dell’età di insorgenza dei sintomi: malattia di Nonne-Milroyd-linfedema ereditario congenito (alla nascita o entro i primi 2 anni di vita), malattia di Meiged-linfedema familiare precoce (durante la pubertà) e linfedema a esordio tardivo, che generalmente si verifica dopo i 35 anni.
Il linfedema secondario è più diffuso e si sviluppa quando i vasi linfatici intatti si ostruiscono o subiscono danni iatrogeni, infettivi, infiammatori, chirurgici o traumatici. L’infezione filariale nei paesi con economie in via di sviluppo rimane la causa più comune di linfedema secondario. Nei paesi con economie sviluppate, la resezione linfatica e l’irradiazione per la stadiazione o il monitoraggio del cancro locoregionale sono la causa più comune. Tuttavia, la pandemia dell’obesità ha prodotto un sottogruppo di pazienti in rapida crescita.
| Persone a rischio e raccomandazioni |
Le persone a rischio di linfedema sono definite come coloro che non hanno ancora mostrato segni e sintomi coerenti con una diagnosi di linfedema ma che hanno conosciuto un’insufficienza del loro sistema linfatico. Questo gruppo include, ma non è limitato a, chiunque abbia subito la rimozione dei linfonodi o abbia ricevuto radioterapia durante il trattamento del cancro. Inoltre, anche le persone che hanno familiari affetti da linfedema ereditario possono essere a rischio.
Si raccomandano visite di follow-up regolari che dovrebbero includere misurazioni delle estremità, valutazione del declino fisico post-trattamento, dello stato funzionale e autovalutazione soggettiva dei sintomi. Il peso corporeo deve essere mantenuto entro standard normali. Si suggerisce esercizio aerobico e con carico (anaerobico) adattato alle esigenze individuali.
Per quanto riguarda le pazienti affette da cancro al seno , diverse azioni potrebbero non ridurre significativamente il rischio di linfedema correlato al cancro al seno (BCRL).
| Anatomia e fisiologia linfatica |
L’anatomia linfatica si adatta alle esigenze delle sue funzioni principali. Il primo di essi, il sequestro dei detriti solidi interstiziali macromolecolari, è direttamente correlato al secondo, la sorveglianza immunologica. Gli elementi più distali del sistema linfatico distinguono a malapena tra microbi e molecole, entrambi trasportati ai linfonodi per l’elaborazione.
A differenza delle vene, le pareti dei vasi collettori, che trasportano la linfa prossimalmente, sono rivestite da muscolatura liscia che consente la propulsione peristaltica della linfa. Gli stimoli simpatici attivano i miociti nei vasi che raccolgono la linfa, consentendo al sistema di aumentare notevolmente il flusso linfatico in condizioni di aumento della produzione, come avviene con l’esercizio.
I collettori linfatici terminano nei linfonodi, dove avvengono la filtrazione dei rifiuti, l’identificazione di agenti patogeni potenzialmente dannosi e la regolazione della viscosità linfatica. Infine ritorna nella circolazione venosa sistemica.
| Fisiopatologia linfatica |
Quando il carico linfatico supera la capacità di trasporto del sistema linfatico si verifica un’insufficienza dinamica.
In questo scenario, i vasi linfatici sono intatti ma sovraccarichi. Questa situazione provoca l’accumulo di fluido tissutale che viene trattato con successo con l’elevazione o la compressione dell’estremità. Al contrario, l’insufficienza meccanica o di basso volume del sistema linfatico produce linfedema.
L’insufficienza meccanica può essere causata da ipogenesi o agenesia dei vasi linfatici, alterazione dell’attività della pompa linfatica, aumento della permeabilità linfatica che favorisce l’ingresso delle proteine dal lume nel liquido interstiziale, risposta infiammatoria, ostruzione linfatica o rimozione chirurgica. dei linfonodi.
In assenza di trattamento, il linfedema progredisce nel tempo e più rapidamente negli arti inferiori. La progressione linfedematosa è divisa in 4 fasi sequenziali ( tabella ).
| Stadio clinico | Sintomi | Accumulo di liquidi ricchi di proteine | Vaiolatura dell’edema | Edema senza fovea | Formazione di tessuto cicatriziale | Indurimento dei tessuti dermici | papillomi cutanei |
| 0 o Ia | Sì | NO | NO | NO | NO | NO | NO |
| I: linfedema reversibile | Sì | Sì | Sì | NO | NO | NO | NO |
| IIa: linfedema iniziale spontaneamente irreversibile | Sì | Sì | Sì | NO | Sì | NO | NO |
| IIb: linfedema a crescita spontaneamente irreversibile | Sì | Sì | NO | Sì | Sì | NO | NO |
| III — Elefantiasi linfostatica | Sì | Sì | NO | Sì | Sì | Sì | Sì |
Si ipotizza che l’infiammazione cronica dia inizio alla progressione del linfedema. I detriti macromolecolari stimolano la migrazione dei neutrofili e dei macrofagi, innescando il reclutamento dei fibroblasti. Queste cellule attivate producono collagene, che diventa un’estesa matrice disorganizzata di tessuto cicatriziale che intrappola ulteriormente i vasi linfatici, impedendone le attività fisiologiche.
Le distinzioni tra gli stadi I e II si basano solitamente sulla palpazione e la diagnosi di stadio I viene posta se si osserva una facile vaiolatura e non sono presenti focolai di tessuto teso e gommoso. L’ispessimento delle dita dorsali e delle articolazioni interfalangee è praticamente patognomonico del linfedema. Il linfedema allo stadio III si distingue solo per la presenza di alterazioni cutanee: cheratinizzazione e papillomi.
| Diagnosi differenziale |
La diagnosi differenziale del gonfiore cronico in assenza di coinvolgimento linfatico comprende il lipedema, le sindromi da linfedema (sindromi di Klippel-Trenaunay, Noonan e Turner), l’anasarca, l’insufficienza d’organo e l’insufficienza venosa. L’insufficienza venosa è la più diffusa e difficile da distinguere perché può verificarsi localmente in assenza di altri segni o sintomi e spesso coesiste con il coinvolgimento linfatico.
Il coinvolgimento del dorso del piede, l’ispessimento dei tessuti molli, il segno di Stemmer e le caratteristiche alterazioni cutanee suggeriscono un coinvolgimento linfatico. Al contrario, la presenza di lipodermatosclerosi da bottiglia di champagne rovesciata e colorazione della pelle con emosiderina implicano stasi venosa.
L’identificazione del contributore primario può fornire informazioni sulla prognosi, sui componenti del trattamento, sul rischio di complicanze specifiche e sul piano di follow-up.
| Valutazione e test diagnostici |
È essenziale disporre di misurazioni di base delle estremità ipsilaterali e controlaterali, il che è vitale per stabilire la relazione tra i due e monitorare l’aumento o la perdita di peso. Allo stesso modo, dovrebbero essere sviluppate strategie di follow-up per rilevare il linfedema. Il test diagnostico ideale è un esame non invasivo, economico e affidabile con una variabilità inter- e intra-valutatrice minima.
> Misurazioni non invasive
Le misurazioni del volume degli arti (VE) o della circonferenza vengono utilizzate per valutare clinicamente il linfedema. Il modo più comune per valutare clinicamente la funzione e la struttura del sistema linfatico è semplicemente utilizzare un metro a nastro. Questo processo è un metodo affidabile per il rilevamento e il controllo.
Il medico può misurare il VE con misurazioni di spostamento d’acqua, perometria o bioimpedenza multifrequenza. Questi metodi di scansione VE automatizzati eliminano la variabilità tra osservatori ma sono più costosi.
> Misurazioni delle immagini
Le tecniche di imaging nel linfedema sono essenziali per la diagnosi, la pianificazione del trattamento e la determinazione della successiva progressione.
La linfoscintigrafia prevede l’iniezione intradermica di colloide radiomarcato e la successiva imaging del sistema linfatico. Questa tecnica consente la visualizzazione sia della funzione linfatica che dell’anatomia. Inoltre, l’analisi quantitativa può rivelare un aumento dei tempi di pulizia dal sito di iniezione e il livello di rifiuti radioattivi rilevabili.
L’applicazione dell’angio-RM e della linfoangio-RM alla diagnosi del linfedema ha consentito un livello di risoluzione più elevato con minori artefatti e senza radiazioni ionizzanti.
Un’altra modalità preziosa è la tomografia computerizzata, che consente anche la diagnosi simultanea di trombosi venosa profonda, ematomi, cellulite e cisti. Tuttavia, i pazienti sono esposti alle radiazioni e un livello relativamente basso di accuratezza diagnostica e prognostica non la rende un’opzione di prima linea ideale.
| Trattamento conservativo |
L’attuale standard internazionale per il trattamento iniziale del linfedema rimane manuale e si chiama terapia decongestiva completa o complessa , che comprende una fase 1 intensiva di step-down e una fase di mantenimento 2.
La fase 1 prevede il drenaggio linfatico manuale, una tecnica di massaggio sviluppata per stimolare le contrazioni della muscolatura liscia nei vasi collettori linfatici; bendaggio compressivo ad allungamento corto; movimenti ripetitivi degli arti per creare un’azione di pompaggio interno; cura della pelle; e istruzioni di autogestione.
Gli indumenti compressivi indossati durante le ore di veglia rappresentano il pilastro della terapia di mantenimento del linfedema di fase 2. Gli indumenti variano ampiamente in termini di compressione, grado di copertura, tessuto e costo.
| Principi di gestione chirurgica del linfedema |
L’intervento chirurgico viene offerto ai pazienti nei quali il trattamento conservativo ha fallito.
La gestione non chirurgica rimane l’approccio di prima linea e il criterio standard, sebbene sia ad alta intensità di lavoro e richieda una rigorosa conformità e un impegno permanente.
Ai pazienti negli stadi più precoci (I e II) viene offerto il trattamento chirurgico se sono sintomatici da più di 12 mesi e sono stati sottoposti ad almeno 6 mesi di terapia decongestiva complessa senza miglioramento. Negli stadi più gravi (stadio III), ai pazienti può essere offerto un trattamento chirurgico senza fallimento del trattamento conservativo se sono sintomatici da più di 12 mesi.
La gestione chirurgica del linfedema può essere sostanzialmente suddivisa in 2 categorie: fisiologica ed escissionale. Le procedure fisiologiche utilizzano tecniche microchirurgiche per ripristinare il flusso linfatico. In alternativa, le procedure di riduzione rimuovono il tessuto fibrotico linfedematoso. Attualmente non esistono linee guida stabilite per il tipo di procedura, la selezione dei pazienti e i tempi dell’intervento.
In generale, si ritiene che gli approcci fisiologici portino a risultati migliori nelle fasi iniziali perché rimane un po’ di flusso linfatico e meno tessuto fibrotico. Gli approcci riduttivi sono considerati i migliori per affrontare fasi molto avanzate in cui la riduzione del volume può essere ottenuta solo mediante escissione dei tessuti.
| Procedure fisiologiche |
> Bypass linfatico
Implica il prelievo di vasi linfatici sani come innesto composito; Vengono completamente rimossi dal corpo e impiantati nella regione interessata. Il linfatico raccolto viene sepolto nel tessuto sottocutaneo e anastomizzato microscopicamente ai vasi linfatici del ricevente.
Un altro approccio chirurgico è stato quello di bypassare i vasi linfatici e drenare direttamente nel sistema venoso. Si chiama bypass linfovenoso (LVB) o anastomosi linfaticovenulare (LVA), a seconda del calibro delle vene utilizzate.
> Trasferimento di linfonodi vascolarizzati
Il trasferimento dei linfonodi dalle regioni non interessate come trasferimento di tessuto libero vascolarizzato e il loro posizionamento nell’estremità interessata utilizzando tecniche microchirurgiche è chiamato trasferimento dei linfonodi vascolarizzati (VLNT).
Questo approccio ricostituisce il flusso linfatico in aree di precedente dissezione linfonodale o consente la rigenerazione neolinfatica in aree non anatomiche come il polso o la caviglia distalmente o l’inguine o l’ascella prossimalmente.
> Trasferimento di vasi linfatici vascolarizzati
Nonostante l’elevato successo della VLNT e della LVA, entrambe le opzioni chirurgiche non sono prive di limitazioni. Un LVA è controindicato negli stadi avanzati in cui i vasi linfatici sono gravemente danneggiati e sclerotici, mentre il VLNT comporta il rischio non meno grave di linfedema iatrogeno del sito donatore.
È stata sviluppata una tecnica con trasferimento vascolare basata sulla prima arteria metatarsale dorsale. I principali vantaggi di questi metodi sono la minore invasività con piccole incisioni, un sollevamento più rapido del lembo e un basso tasso di complicanze.
> Procedure preventive nell’intervento chirurgico primario in pazienti con cancro al seno
Con la crescente evidenza di esiti favorevoli con approcci fisiologici, alcuni ricercatori hanno spostato l’attenzione sulla riduzione del rischio con procedure profilattiche del linfedema nelle pazienti con cancro al seno nel tentativo di prevenire il BCRL. Si tratta dell’iniezione di colorante blu nel braccio per visualizzare il drenaggio linfatico nel braccio. Durante la biopsia del linfonodo sentinella si cerca di proteggere questi vasi linfatici, preservando così il flusso linfatico che drena dal braccio.
| Procedure escissionali |
È possibile l’escissione radicale dell’arto con conservazione delle perforanti cutanee, tecnica nota come riduzione radicale con conservazione delle perforanti cutanee. Questo approccio fornisce un’efficace riduzione del tessuto linfedematoso e il ripristino della funzione degli arti, riducendo al minimo il rischio di scarsa estetica. La procedura viene solitamente eseguita per il linfedema degli arti superiori
Per i casi di linfedema grave e refrattario, viene adottato un approccio più aggressivo con la procedura Charles, che prevede la rimozione completa della pelle e del tessuto sottocutaneo e il posizionamento di innesti cutanei dal campione resecato alla fascia profonda sottostante. In genere, queste procedure vengono utilizzate per gli arti inferiori a causa della scarsa estetica.
| Terapia combinata |
La rimozione del tessuto danneggiato irreversibilmente sembra essere essenziale in un approccio terapeutico olistico. Questo passaggio è particolarmente rilevante per il linfedema delle estremità allo stadio terminale in cui l’infiammazione cronica porta infine ad un aumento della deposizione di collagene e al rimodellamento della matrice extracellulare.
| Conclusioni |
La diagnosi precoce e l’educazione sono fondamentali per controllare il linfedema. Le restrizioni allo stile di vita basate su miti o percezioni errate diffuse hanno un impatto negativo sulla capacità dei pazienti di continuare a vivere e godersi la vita.
La terapia decongestiva complessa rimane il cardine del trattamento. Una volta che si sviluppa il linfedema, le opzioni chirurgiche sono ora disponibili e possono essere offerte ai pazienti che hanno fallito il trattamento conservativo.
Un approccio personalizzato con un’attenta selezione dei pazienti è la pietra angolare dell’attuale trattamento chirurgico dei pazienti affetti da linfedema. A parte queste considerazioni generali, esiste una sostanziale varietà nelle tecniche chirurgiche utilizzate dai chirurghi.
Una migliore comprensione della natura della malattia e delle diverse opzioni terapeutiche consentirà al team sanitario di fornire cure più complete ai pazienti affetti da linfedema.
