| 1. Introduzione |
Le manifestazioni acrali sono comuni in diverse malattie infettive. Possono essere presenti come lesioni distintive o coinvolgere l’intera mano o il piede. Le aree palmari e plantari possono essere le uniche sedi coinvolte oppure possono essere coinvolte anche altre aree/organi del corpo.
La diagnosi della malattia di base è impegnativa anche per i medici esperti. Pertanto, l’approccio diagnostico dovrebbe includere un’attenta anamnesi clinica (inclusa età, stagione, uso di farmaci, riacutizzazioni, momento e luogo di insorgenza, fase prodromica, febbre, altri disturbi o sintomi, decorso, storia familiare). e un esame fisico completo (comprese le aree cutanee e mucocutanee o risultati anomali associati) e, se necessario, ulteriori test di laboratorio e indagini tecniche.
Una diagnosi differenziale concisa dei disturbi infettivi e non infettivi con manifestazioni acrali è delineata nella Tabella 1.
| 2. Descrizione secondo l’eziologia |
2.1 Virale
> 2.1.1COVID-19
Molte manifestazioni cutanee sono state attribuite alla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) dall’inizio della pandemia di Covid-19, alcune di esse preferenzialmente correlate alle estremità.1 Possono presentarsi come arrossamento simmetrico bilaterale delle estremità . palmi che coinvolgono la regione tenare, la regione ipotenar e la punta delle dita.2 Più comuni sono le lesioni acrali simili ai geloni delle dita dei piedi, comunemente denominate “dita dei piedi COVID ”. "
L’eritema e l’edema delle zone colpite provocano spesso sensazioni di dolore/bruciore o prurito. Lesioni rotonde multiple di solito si verificano simultaneamente e hanno dimensioni che vanno da pochi millimetri a centimetri. Anche se talvolta interessano tutte le dita, mostrano una chiara demarcazione a livello metatarso-falangeo.3 Spesso evolvono con peeling centrifugo superficiale.2,4 Queste lesioni di tipo pernio si verificano principalmente sui piedi di pazienti giovani con sintomi generali lievi di COVID-19. 19. 19.5,6
Oltre all’eritema pernio, sono stati descritti anche rash acrale morbilliforme, orticarioide, maculopapulare o pitiriasi rosea e rash papulosquamoso e vescicolare.1,2,6,7 In molti casi, queste manifestazioni erano presenti prima della sieroconversione IgM. potrebbe essere dimostrato l’anti-SARS-CoV-2.1,5 La maggior parte di queste lesioni cutanee si risolve spontaneamente entro 1-4 settimane.1,4 Si raccomanda l’individuazione della causa sottostante se queste lesioni non si risolvono entro 30 giorni.5,8
L’area acrale è anche il sito preferito per l’eritema multiforme essudativo, che è stato descritto non solo in associazione all’infezione ma anche come evento avverso della vaccinazione COVID. Sebbene sia stato osservato negli adulti e negli adolescenti, i dermatologi pediatrici dovrebbero tenerne conto a causa dell’aumento della vaccinazione dei bambini più piccoli.9,10
Come sintomi di accompagnamento sono stati segnalati la perdita del gusto o dell’olfatto e sintomi respiratori che vanno dalla tosse secca alla mancanza di respiro.
In una minoranza di casi, SARS-CoV-2 può causare la sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (MIS-C). La febbre è un sintomo chiave, spesso accompagnato da manifestazioni gastrointestinali, cardiovascolari e respiratorie. Inoltre, si può osservare una varietà di eruzioni cutanee con frequente coinvolgimento palmoplantare e marcato edema ed eritema periorbitale e malare.11,12 Sebbene all’inizio abbia solitamente una presentazione benigna, la maggior parte dei pazienti con MIS-C mostra un grave deterioramento fisiologico che richiede terapia intensiva e terapia di supporto.4,12-14
Ad oggi, nessun trattamento si è dimostrato efficace per queste lesioni cutanee. Il trattamento di supporto e la gestione dell’attesa sembrano essere gli approcci più appropriati. Tuttavia, se si sospetta MIS-C, il trattamento con immunoglobuline per via endovenosa (IVIg) con o senza metilprednisolone per via endovenosa (a seconda della presenza di shock o malattia con coinvolgimento d’organo) deve essere iniziato tempestivamente.14
> 2.1.2 Afta epizootica
L’afta epizootica (HFMD) è una malattia enterovirale comune causata principalmente dai coxsackievirus A6 e A16 (meno comunemente coxsackievirus A2, A5, A9, A10, B2, B3, B5 ed enterovirus 71), che colpisce tipicamente i bambini di età inferiore a cinque anni. età durante l’ultima parte dell’estate e dell’autunno.15,16
Sulle superfici palmoplantari si osservano caratteristiche vescicole o vescicole profonde, ovali, grigie di varie dimensioni (2-8 mm) nella forma classica di HFMD. Sono spesso accompagnati da lesioni simili sulla faccia dorsale e sui lati delle dita. Raramente si possono osservare lesioni crostose, emorragiche e confluenti alle estremità.
Rispetto alla presentazione classica, l’EMPB atipico mediato da Coxsackie A6 è caratterizzato da una distribuzione più diffusa, un modello polimorfico e uno stato generale alterato. L’infezione da virus Coxsackie A6 nei pazienti atopici può causare “eczema coxsackium”.17 Nella fase di convalescenza possono verificarsi onicomadesi e desquamazione.
L’esantema della HFMD è spesso preceduto da uno stadio prodromico di febbre subfebbrile, perdita di appetito, odinofagia e dolore addominale.15 Vescicole dolorose ed erosioni sulla mucosa orale e sulla lingua 1 o 2 giorni dopo l’insorgenza della febbre sono fortemente associate a la malattia ma non sono sempre presenti.15,16,18 La diagnosi presunta può essere confermata rilevando direttamente il virus dal materiale della vescica, dalle secrezioni nasofaringee, dal liquido cerebrospinale (CSF) o dal sangue mediante PCR o campioni bioptici.18
La malattia è autolimitante in 7-10 giorni,15 ma i pazienti con immunodeficienze umorali e combinate possono sviluppare infezioni persistenti del sistema nervoso centrale, una sindrome simile alla dermatomiosite o un’infezione disseminata. Il trattamento è solitamente di supporto. La terapia antivirale o immunomodulante può essere un’opzione per la meningoencefalite cronica da enterovirus nei pazienti immunocompromessi.19
> 2.1.3 Virus dell’herpes simplex
Il virus dell’herpes simplex (HSV) è uno dei virus più diffusi grazie alla sua facilità di trasmissione. Il virus viene acquisito da una fonte subclinica o sintomatica attraverso il contatto con lesioni erpetiche, secrezioni mucose o pelle contenente HSV.20,21 Dopo l’adesione e l’ingresso nelle cellule epiteliali, il virus viene trasportato ai gangli sensoriali mediante trasporto retrogrado, stabilendo un’infezione permanente infezione latente.22 Le infezioni vengono acquisite più frequentemente durante il contatto intimo, comportando un rischio significativo per i neonati durante il parto, i bambini negli asili nido, gli adolescenti sessualmente attivi e gli atleti coinvolti in sport di contatto.20
I bambini di solito sviluppano la malattia clinica da 2 a 12 giorni dopo l’esposizione, con gengivostomatite o vescicole orali e sintomi sistemici tra cui febbre, malessere e mal di testa. L’infezione può poi rimanere limitata a lesioni orali o progredire verso un coinvolgimento sistemico, con alterazione del sistema nervoso centrale.20,23
La manifestazione più comune della pelle acrale è il “pattereo erpetico”, dopo l’autoinoculazione del virus attraverso una ferita nella barriera cutanea. Il quadro clinico consiste in una sensazione di dolore o bruciore seguita da edema locale, eritema e una o più piccole vescicole infiammatorie dolenti.24 Altre manifestazioni meno comuni sono pustole e bolle palmari.25,26
Se non trattate, queste infezioni guariscono gradualmente in 2 o 3 settimane ma possono ripresentarsi.27 La terapia antivirale iniziata precocemente durante l’infezione primaria o le epidemie di HSV porta a una guarigione più rapida delle lesioni, a una diminuzione del dolore e a una durata più breve. di febbre.28
> 2.1.4 Parechovirus umano-3
L’infezione da Parechovirus-3 umano (HPeV-3) si presenta generalmente nei neonati e nei bambini piccoli come una condizione simile alla sepsi con febbre, tachicardia, tachipnea ed eruzione cutanea.29 L’eritema palmoplantare compare tipicamente il secondo o terzo giorno dopo l’insorgenza della febbre e scompare contemporaneamente in 2-3 giorni con la defervescenza. Non si osservano tracce di pigmentazione o cicatrici.29,30
Questa eruzione eritematosa è suggestiva ma non patognomonica di infezione da HPeV. La conferma dell’infezione da HPeV-3 è necessaria e possibile mediante analisi PCR del siero e del liquido cerebrospinale.29 L’infezione da HPeV-3 può essere associata a morbilità neurologica (ad es. meningoencefalite o qualsiasi forma di lesione della sostanza bianca) nei neonati. , ma la previsione dell’esito neurologico rimane difficile. È stata segnalata una possibile associazione con iperferritinemia.30
Non esiste una terapia specifica disponibile per le infezioni da HPeV. Igiene delle mani
e le precauzioni di contatto sono essenziali per limitare la diffusione dell’HPeV all’interno delle famiglie e delle istituzioni.
> 2.1.5 Orf
L’Orf (o ectima contagioso) è un’infezione virale zoonotica della pelle causata da un virus del parapox. Si contrae attraverso il contatto con pecore e capre infette. Il nodulo di Orf si presenta principalmente come lesione solitaria sulle dita, sulle mani o sugli avambracci.31,32 Di solito si presenta da 3 a 7 giorni dopo l’inoculazione, iniziando come un piccolo nodulo solido rosso o blu-rossastro, che evolve in una vescicola, pustola , oppure vescicola emorragica, crosta ed infine guarigione spontanea senza cicatrici entro 6-8 settimane.31
Le complicanze riportate sono superinfezione batterica, linfangite, linfoadenopatia, eritema multiforme e pemfigoide bolloso.31 La diagnosi si basa generalmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. In caso di dubbio, è possibile eseguire una biopsia cutanea o un test molecolare della pelle interessata.33 Il trattamento è sintomatico e prevede antibiotici per il trattamento delle infezioni batteriche secondarie.
> 2.1.6 Sindrome papulopurpurica nei guanti e nelle calze (PPGM)
L’SPPGM è una manifestazione distintiva correlata al parvovirus umano B19, che colpisce principalmente adolescenti e giovani adulti. Tuttavia, è stata segnalata anche dopo infezioni da CMV, EBV o da micoplasma e dopo l’ingestione di vari farmaci.15,16,34-36
La SPPGM inizia con edema ed eritema delle mani e dei piedi, evolvendo in un’eruzione monomorfa di papule e macule purpuriche con marcata demarcazione sui polsi e sulle caviglie. Si può osservare anche un entema con vescicole orali, erosioni e ulcere.15,16,34-36
L’SPPGM è spesso preceduto da sintomi prodromici, tra cui febbre lieve o moderata, linfoadenopatia, mialgie, artralgie e affaticamento.15,16,34-36 Il trattamento è sintomatico. La risoluzione spontanea avviene entro 1 o 2 settimane, spesso con desquamazione palmare e plantare, ma senza sequele a lungo termine.
> 2.1.7 Altri virus
Recentemente è stato osservato un diffuso eritema palmoplantare nel contesto di infezioni da adenovirus e virus respiratorio sinciziale (RSV). A differenza dell’SPPGM, le lesioni in entrambe le condizioni non hanno mostrato progressione in macule e papule purpuriche ma sono rimaste lucide ed eritematose prima di mostrare una risoluzione spontanea senza desquamazione. Le lesioni cutanee non erano sempre accompagnate da altri sintomi tradizionali di queste comuni infezioni virali.
È possibile eseguire test virali per confermare l’eziologia. In generale, è molto importante la rassicurazione sul decorso benigno e autolimitante dei sintomi.
2.2 Batterico
> 2.2.1 Endocardite infettiva
L’endocardite infettiva (IE) è un’infezione causata da batteri (stafilococchi, streptococchi, bacilli gram-negativi) che entrano nel flusso sanguigno e si depositano nel pericardio o in una valvola cardiaca, alterando la funzione cardiaca e possono provocare embolizzazione distale, che ha origine dalla formazione di trombi da vegetazioni. L’EI acuta di solito inizia con febbre alta, brividi, sudorazione notturna, dolori articolari e muscolari, tosse persistente o edema e ascite. L’EI cronica può anche presentarsi con perdita di peso e anemia.37
Macule eritematose o violacee indolori sui palmi delle mani e sulle piante dei piedi sono chiamate lesioni di Janeway. Questi possono presentarsi con o senza emorragie da scheggia: strie lineari bruno-rossastre che corrono verticalmente sotto la porzione distale dei chiodi.38 Le lesioni di Janeway e le emorragie da scheggia sono rare nei neonati con endocardite.37
I criteri Duke modificati possono essere utilizzati nella diagnosi di EI.
Dovrebbero essere ottenute emocolture multiple da pazienti con febbre inspiegabile e soffio cardiaco patologico, storia di malattia cardiaca o precedente endocardite.39
In attesa della conferma mediante emocolture, può essere avviata una copertura parenterale empirica contro stafilococchi e streptococchi con penicillina/ampicillina più gentamicina.40
> 2.2.2 Gonococcemia
La Neisseria gonorrheae è un grande diplococco aerobico negativo altamente infettivo che colpisce principalmente la mucosa urogenitale, anorettale o faringea. L’infezione neonatale deriva dall’esposizione a secrezioni cervicali infette durante il parto. Nei bambini preadolescenti, l’infezione gonococcica è probabilmente indicativa di abuso sessuale. Sepsi, meningite, artrite e congiuntivite sono le complicanze più gravi.41
Lesioni cutanee correlate all’infezione gonococcica possono verificarsi per inoculazione diretta della mucosa o per diffusione della malattia.41,42 L’infezione gonococcica disseminata (DGI) è suddivisa in due sindromi cliniche: sindrome da tenosinovite-dermatite (STD) e una di artrite settica ( SAS) senza lesioni cutanee associate.
Le malattie sessualmente trasmissibili esordiscono solitamente nei primi 2 o 3 giorni con un’associazione di artralgia migrante, tenosinovite distale e dermatite. La dermatite si manifesta principalmente sulla superficie dorsale delle estremità distali vicino alle articolazioni e, meno frequentemente, sul tronco, sul viso, sul cuoio capelluto e sulla mucosa orale. Le lesioni sono tipicamente poche in numero e si presentano in uno o più gruppi, spesso iniziano come macule petecchiali punteggiate e progrediscono fino a diventare papule, vescicolopustole e vescicole, che possono andare incontro a necrosi o emorragia.42
La gonorrea è documentata dalla colorazione di Gram di un tampone che mostra diplococchi
Gram negativi, con la massima sensibilità nei campioni uretrali, faringei e cervicali. Le colture delle lesioni cutanee nelle infezioni gonococciche disseminate sono generalmente negative.41 Le lesioni cutanee non trattate di solito guariscono senza cicatrici dopo 4-6 giorni.42 Tuttavia, la prevenzione di un’ulteriore disseminazione iniziando il trattamento con ceftriaxone è essenziale per evitare complicazioni sistemiche.43
> 2.2.3 Meningococcemia
Neisseria meningitidis è un grande diplococco aerobico negativo residente nel tratto respiratorio superiore. Viene trasmesso per via respiratoria attraverso goccioline di aerosol o secrezioni dal rinofaringe.44 Le presentazioni cliniche più comuni della malattia da meningococco sono la meningite e la meningococcemia. Un’infezione acuta del tratto respiratorio superiore o inferiore spesso precede l’invasione sistemica. I primi sintomi assomigliano a quelli di una malattia virale e comprendono brividi, mialgia, nausea e mal di testa. La maggior parte dei pazienti sviluppa manifestazioni cutanee.44,45
Le petecchie di solito compaiono prima su caviglie, polsi e ascelle. Possono quindi coinvolgere qualsiasi parte del corpo, ma generalmente risparmiano la testa, i palmi delle mani e le piante dei piedi. Inizialmente, le lesioni possono essere orticarioidi. Altre lesioni cutanee meno comuni sono le eruzioni cutanee maculari o maculopapulari. Le caratteristiche cliniche classiche della malattia da meningococco (ad esempio, rash emorragico, meningismo e alterazione della coscienza) spesso compaiono più tardi nel corso della malattia.44
Raramente, N. meningitidis può causare sepsi della durata di almeno una settimana senza sintomi meningei. Questa entità è chiamata meningococcemia cronica ed è caratterizzata da febbre persistente o intermittente, cefalea frontale, artralgia migrante ed esantema ricorrente o persistente che può essere maculopapulare (47,6%), nodulare (13,1%), petecchiale (11,9%). ) o polimorfico (27,4%). Tra gli episodi febbrili, il paziente è solitamente asintomatico.46
Una coltura ematica positiva confermerà infine la diagnosi. L’ottenimento di questa coltura non dovrebbe ritardare la copertura empirica con penicillina G poiché potrebbe verificarsi un rapido deterioramento.45,47 La chemioprofilassi è raccomandata per i contatti ad alto rischio di pazienti con malattia meningococcica invasiva.47
> 2.2.4 Sindrome del piede caldo da Pseudomonas
Questa sindrome può essere considerata un sottotipo della “follicolite da vasca idromassaggio” con lesioni limitate ai piedi. Può verificarsi dopo l’uso di vasche idromassaggio, piscine, jacuzzi e saune.48 Pseudomonas aeruginosa può penetrare nella pelle attraverso i follicoli piliferi o le abrasioni cutanee. Un pH elevato e bassi livelli di cloro predispongono alla moltiplicazione di P. aeruginosa . Inoltre, l’abrasività del fondo delle piscine o delle vasche da bagno facilita l’intrusione dello strato corneo da parte di organismi batterici.
I bambini affetti sviluppano lesioni sulla pianta dei piedi e/o sui palmi delle mani 8-48 ore dopo l’esposizione. Queste lesioni si manifestano come placche eritematose doloranti e dolorose con papule, papulopustole o noduli pruriginosi.48,49 Occasionalmente, sul tronco e sulle estremità appare un concomitante rash orticarioide. Oltre alle lesioni cutanee, potrebbe verificarsi disagio con la febbre di basso grado. Dopo il contatto con acqua contaminata, P. aeruginosa può causare anche otite esterna e congiuntivite.50
Le lesioni cutanee dovute all’infezione da Pseudomonas aeruginosa inoculata esternamente sono generalmente autolimitanti.48,50 Tuttavia, il trattamento con fluorochinoloni deve essere iniziato se si osserva una concomitante otite media cronica suppurativa o un’otite esterna grave. La prevenzione consiste nella corretta manutenzione e clorazione delle piscine, delle vasche idromassaggio, degli idromassaggi e delle terme.48
> 2.2.5 Febbre maculosa delle Montagne Rocciose
La febbre maculosa delle Montagne Rocciose (RMSF) è una condizione rara e poco riconosciuta causata da Rickettsia rickettsii , un batterio intracellulare obbligato diffuso dalle zecche infette.
La malattia è stata segnalata in tutti gli Stati Uniti e in tutto il Nord e il Sud America.51,52 La RMSF è caratterizzata dall’improvvisa insorgenza di febbre (solitamente superiore a 38,9°C), malessere significativo e mal di testa. intenso, è solitamente accompagnato da mialgia, anoressia, nausea, vomito, dolore addominale e fotofobia.51,52
Durante la fase iniziale, la RMSF può essere diagnosticata erroneamente come una malattia virale e i test di laboratorio specifici per la RMSF spesso non hanno valore aggiuntivo. Il trattamento non deve mai essere ritardato in attesa della conferma del laboratorio. Le lesioni cutanee sono presenti nell’80%-95% dei pazienti e sono quindi essenziali per la diagnosi.53
L’eruzione cutanea compare tipicamente da 2 a 5 giorni dopo la comparsa della febbre con piccole macule eritematose sbiancanti (da 1 a 5 mm di diametro) inizialmente sui polsi e sulle caviglie, con successiva progressione centrifuga ai palmi delle mani e alle piante dei piedi nella maggior parte dei casi. , estendendosi poi alle braccia, alle gambe e al tronco.51-53 Altre manifestazioni cutanee comprendono un’eruzione cutanea tipo eritema migrante e un’iperpigmentazione postinfiammatoria.51,52
Il trattamento raccomandato con doxiciclina riduce la mortalità da RMSF al 5%. Senza trattamento, il tasso di mortalità rimane al 25% e i pazienti possono manifestare una malattia moderata o grave con manifestazioni polmonari, epatiche, renali, neurologiche e oculari che complicano la malattia.51,54
> 2.2.6 Sifilide
La sifilide congenita è causata dal Treponema pallidum che attraversa la placenta fino al feto a partire dalla 14a settimana di gestazione.
Il coinvolgimento mucocutaneo dovuto alla sifilide congenita precoce può essere presente alla nascita o svilupparsi durante le prime settimane di vita. Le mani ed i piedi sono i più colpiti dalle lesioni maculari che evolvono in piccole lesioni maculopapulari ramate.
Se è presente grave trombocitopenia si possono osservare lesioni petecchiali. Durante le prime 3 settimane dopo la nascita si verificano desquamazione e formazione di croste.55,56 Dopo i primi 2-3 mesi, le aree periorali e perineali possono essere interessate da lesioni verrucose o piatte, chiamate condilomi. stagno o piatto, con conseguenti crepe profonde.55
Se non trattati, i segni della sifilide congenita tardiva di solito compaiono dopo 2 anni, ma possono comparire fino a 2 decenni dopo.55,57 Il trattamento raccomandato nei neonati e nei bambini dipende dalla progressione della malattia.57
> 2.2.7 Dattilite tubercolare
La diffusione extrapolmonare del Mycobacterium tuberculosis da un focolaio tubercolare sottostante nei linfonodi o nelle ossa può portare a un coinvolgimento secondario della pelle. Il coinvolgimento tubercolare delle piccole ossa tubolari delle mani e dei piedi, noto anche come dattilite tubercolare, è una rara presentazione della tubercolosi ossea (TBC).58
La dattilite tubercolare si presenta come un’infiammazione indolore del dito di pochi mesi di evoluzione, interessando più frequentemente la falange prossimale dell’indice e del medio. Le ossa delle mani sono più frequentemente colpite rispetto a quelle dei piedi.59
La radiografia semplice è la migliore fonte di indagine per la valutazione e il follow-up, sebbene non vi siano reperti radiografici patognomonici. La diagnosi di tubercolosi ossea dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con anomalie focali ossee o articolari e con una radiografia del torace compatibile con tubercolosi vecchia o attiva.60
Con un adeguato trattamento antitubercolare, nella maggior parte dei casi è possibile prevedere la guarigione completa dell’osso interessato con contorno normale entro 3 anni.59
2.3 Fungo
> 2.3.1 Tinea pedis e manuum
I dermatofiti possono essere trasmessi attraverso pavimenti, piscine o case e possono essere promossi da calzature occlusive.61 Le dermatofitosi possono essere suddivise in micosi superficiali, cutanee e sottocutanee. Le micosi sistemiche dovute ad agenti patogeni primari di solito hanno origine nei polmoni e possono diffondersi ad altri sistemi di organi.
Una presentazione simile a un mocassino della tinea pedis è spesso causata dal genere Trichophyton e si presenta come placche secche, squamose o ipercheratosiche con lieve eritema sulle superfici plantari e laterali dei piedi.61 Possono verificarsi placche dolorose o pruriginose, insieme a ulcerazioni, erosione e lesioni vescicolobollose. Potrebbe esserci un coinvolgimento simultaneo della mano. La cellulite o l’impetiginizzazione suggeriscono una superinfezione batterica.61,62 Una recente revisione di Kutlubay et al fornisce un’ampia panoramica di queste malattie fungine superficiali.63
Oltre alla corretta igiene del piede (incluso mantenerlo asciutto e fresco, pulirlo delicatamente ed evitare calzature occlusive64), sono disponibili diverse terapie antifungine topiche da banco e su prescrizione per il trattamento dei casi lievi di tinea pedis.65 Se l’infezione è grave, cronica o refrattaria al trattamento topico, può essere indicata la terapia orale con fluconazolo.
> 2.3.2 Candidosi sistemica
Le specie Candida sono considerate flora normale del tratto gastrointestinale e genito-urinario umano. Tuttavia, una risposta immunitaria inadeguata dell’ospite può causare malattie sistemiche.
La candidosi cutanea congenita è il risultato dell’infezione da Candida nell’utero o durante il parto. Il neonato affetto presenta tipicamente un’eruzione cutanea diffusa alla nascita o entro il primo giorno di vita. Questa eruzione cutanea è costituita da estese papule e placche eritematose che evolvono in pustole e vescicole o vesciche e, infine, desquamazione. Sono maggiormente colpiti i palmi delle mani e le piante dei piedi, ma può essere coinvolta qualsiasi zona del corpo.66,67
I neonati con peso alla nascita molto basso possono presentare una dermatite simile a ustioni entro i primi tre giorni di vita, con chiazze rosso vivo seguite da desquamazione.68
La dermatite fungina invasiva può verificarsi anche in neonati con peso alla nascita molto basso entro le prime 2 settimane di vita a causa della ridotta funzione barriera della loro pelle.69 Questi neonati presentano lesioni maculari, papulari, vescicolari o pustolose acrali o intertriginose. Queste lesioni possono evolvere in lesioni erosive con croste che interessano tutto l’addome o il dorso.
Le emocolture positive per Candida dovrebbero indurre la ricerca della fonte e l’eliminazione, se possibile. Inoltre, è possibile ottenere campioni di lesioni cutanee per l’identificazione in laboratorio. Si consiglia inoltre di eseguire l’urinocoltura e la coltura del liquido cerebrospinale.
La candidosi sistemica neonatale richiede un trattamento aggressivo e prolungato fino all’eliminazione delle specie Candida dal flusso sanguigno e alla risoluzione dei segni e dei sintomi attribuibili alla candidemia.70
2.4 Varie
> 2.4.1 Malattia di Kawasaki
La malattia di Kawasaki (KD) è una malattia infiammatoria febbrile acuta scatenata da diversi agenti infettivi in bambini geneticamente predisposti, in particolare quelli di età inferiore a 5 anni.71
Durante la fase acuta si osserva frequentemente eritema dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Può essere accompagnato da un indurimento deciso e talvolta doloroso nelle stesse zone. La desquamazione delle dita delle mani e dei piedi può comparire entro 2-3 settimane dall’insorgenza della febbre (fase subacuta). Questo di solito inizia nella regione periungueale e può diffondersi fino a coinvolgere l’intero palmo delle mani e le piante dei piedi. Onicomadesi o rughe di Beau possono manifestarsi circa 1 o 2 mesi dopo la comparsa della febbre (fase di convalescenza).71,72
Febbre alta, lancinante e remittente, rash maculopapulare o scarlattiniforme, congiuntivite bilaterale, lesioni orali e linfoadenopatia cervicale completano il quadro clinico. La diagnosi è spesso ritardata nei bambini con KD atipica, compresi i bambini apparentemente apiretici che presentano altri risultati coerenti con la KD e i bambini con febbre alta ≥ 5 giorni con sintomi solitamente non osservati nella KD.73
Il trattamento con immunoglobulina G (IVIg) e aspirina per via endovenosa deve essere iniziato non appena vengono soddisfatti i criteri per la KD classica o incompleta e quando diagnosi alternative sono improbabili o escluse.71,74 Questo trattamento precoce ha ridotto le malattie cardiache acquisite (ad es. e aneurismi delle arterie coronarie) associati a KD.71
> 2.4.2 Idradenite eccrina neutrofila
L’idrosadenite eccrina neutrofila (HEN) è una forma di idrosadenite infiammatoria che deriva dall’aggregazione di neutrofili attorno alle ghiandole eccrine, che sono altamente concentrate sulla superficie palmare delle mani, delle dita e delle piante dei piedi. La HEN è stata segnalata più frequentemente in pazienti sottoposti a chemioterapia per cancro. Anche il cancro stesso, i farmaci e varie infezioni come l’adenovirus,75 lo Staphylococcus aureus o le specie Mycobacterium76 possono causare la HEN.
Questa invasione di neutrofili provoca il progressivo sviluppo di papule, noduli o placche eritematose di dimensioni variabili e con distribuzione simmetrica. Sono state segnalate anche lesioni pigmentate e purpuriche.76 Raramente, la HEN può coinvolgere la parte superiore del tronco, le estremità e il viso, in particolare le aree periorbitali. Gli inguini o le ascelle vengono solitamente risparmiati. Le lesioni orali non vengono osservate a meno che non siano correlate a un’infezione virale o batterica sottostante.76
Può essere associata a neoplasie ematologiche, in particolare alla leucemia mieloide acuta. È stata segnalata anche un’associazione con la leucemia linfocitica cronica, la malattia di Hodgkin e il linfoma non Hodgkin.76,77
Queste malattie di base devono essere escluse o documentate attraverso un lavoro molto specifico. La stessa HEN è autolimitante con risoluzione spontanea entro 1 o 2 settimane nella maggior parte dei casi.
| 3. Conclusione |
Come mostrato, le manifestazioni acrali dei disturbi infettivi possono essere molto sottili o molto pronunciate. Pertanto, la sua insorgenza dovrebbe sempre incoraggiare un’attenta anamnesi, un buon esame clinico e, se necessario, indagini tecniche e di laboratorio per determinare la malattia di base.
Tabella 1. Diagnosi differenziale delle manifestazioni acrali associate all’infezione.
| DIAGNOSI DIFFERENZIALE (CAUSE) | ||
| Infettivo | Sistemico Febbrile |
Virale: virus Chikungunya, SARS-CoV-2 (COVID 19), virus coxsackie (malattia mano-piede-bocca), virus dell’herpes simplex, parechovirus umano-3, morbillo, vaiolo delle scimmie, parvovirus (sindrome del guanto papulo-purpurico e media), Adenovirus, virus respiratorio sinciziale Batterico: endocardite infettiva, gonococcemia, ehrlichiosi monocitica umana, meningococcemia, tifo murino, febbre da morso di ratto, febbre maculosa delle Montagne Rocciose, sifilide, sindrome da shock tossico, tubercolosi Micotica : candidosi sistemica Vari: malattia di Kawasaki |
| Sistemico non febbrile |
Batterica: Pseudomonas Varie: Idradenite eccrina neutrofila |
|
| Non sistemico Non febbrile |
Virali: Orf, verruche Micotiche: Tinea pedis Varie: Scabbia |
|
| Non contagioso | Febbre sistemica |
Autoimmune: lupus eritematoso sistemico, artrite sistemica Malattia del trapianto contro l’ospite Reazione farmacologica con eosinofilia e sintomi sistemici (DRESS) |
| Sistemico non febbrile |
Colestasi (e cirrosi epatica) Diabete mellito Indotto da farmaci: chemioterapia Intossicazione: tossicità da mercurio Neoplasia: tumore al cervello, tumore al fegato, disturbo linfoproliferativo Tireotossicosi |
|
| Non sistemico Non febbrile |
Allergico: Dermatite allergica da contatto, dermatite atopica, orticaria multiforme Malattia di Cowden Eritema palmare ereditario Eritromelalgia Eritema palmoplantare idiopatico Dermatosi plantare giovanile Cheratodermi palmoplantari (PPK) Psoriasi palmoplantare Pompholyx |
|
| Adattato da De Crem C, De Maeseneer H, Jordens Q, Fölster-Holst R, Van Gysel D. Palmar, eritema plantare e palmoplantare nei bambini. Pediatr belga J. 2021, (accettato). | ||
| Commento |
Le manifestazioni acrali sono comuni in diverse malattie infettive, sia come lesioni distintive che coinvolgenti l’intera mano o piede, e possono essere accompagnate dal coinvolgimento di altre aree del corpo.
La diagnosi della malattia di base può essere chiara in alcuni casi e difficile anche per i medici esperti in altri. Pertanto, in presenza di queste manifestazioni, l’approccio diagnostico dovrebbe comprendere un’attenta anamnesi clinica, un esame fisico completo e, se necessario, ulteriori esami di laboratorio e indagini tecniche per determinare la patologia di base che le causa e il trattamento. a seconda del caso.
