La colonscopia è stata affermata come la procedura gold standard per la diagnosi, l’individuazione e la sorveglianza del cancro del colon-retto (CRC). Un’adeguata preparazione intestinale (BP) è la base per il successo della procedura e per la diagnosi accurata delle lesioni colorettali. I regimi a base di polietilenglicole (PEG) ad alto volume (3-4 L) sono stati stabiliti come regimi standard per la pressione arteriosa in pazienti non selezionati.
Tuttavia, il grande volume e il gusto sgradevole portano a una compliance e accettabilità non ottimali da parte del paziente, ostacolandone l’applicazione clinica. Per affrontare questi svantaggi, sono stati sviluppati metodi ottimizzati che utilizzano PEG a volume inferiore combinato con ulteriori purganti intestinali, che hanno mostrato un’efficacia comparabile con una migliore compliance rispetto ai regimi ad alto volume.
Diversi fattori di rischio sono stati identificati come predittori di fallimento della preparazione della colonscopia come età avanzata, stitichezza, diabete mellito, storia di pressione arteriosa inadeguata, uso di narcotici e antidepressivi triciclici. Sebbene i regimi a basso volume sembrino essere meno efficaci in questi pazienti ad alto rischio, possono rappresentare alternative interessanti per i pazienti a basso rischio che sono relativamente facili da preparare. Poiché la consapevolezza della colonscopia per lo screening del CRC è in aumento, è probabile che un numero maggiore di pazienti a basso rischio partecipi allo screening colonscopico. Tuttavia, i dati sulla performance della pressione arteriosa nei pazienti a basso rischio sono limitati.
Un’ulteriore riduzione del volume senza compromettere l’efficacia della pulizia intestinale potrebbe rappresentare una strategia promettente per migliorare la tollerabilità e la compliance, soprattutto nei pazienti a basso rischio.
Il linaclotide , un agonista del peptide acido guanilato ciclasi-C, potrebbe aumentare la secrezione di fluido luminale e mediare l’analgesia viscerale, inducendo così un effetto lassativo e migliorando i sintomi addominali. È stato riportato che 290 μg di linaclotide hanno esercitato un effetto paragonabile rispetto a 2 litri di PEG sulla pressione sanguigna per l’endoscopia con capsula. Un altro studio ha inoltre dimostrato che 290 μg di linaclotide combinato con 2 L di PEG erano comparabilmente efficaci e associati a una migliore tollerabilità rispetto ai regimi con 4 L di PEG. Sulla base di questi risultati, ipotizziamo l’uso aggiuntivo di linaclotide, che potrebbe non solo ridurre il volume totale di PEG mantenendo l’efficacia desiderata, ma anche migliorare l’esperienza dei pazienti durante la colonscopia.
L’efficacia e la tollerabilità di un nuovo regime BP utilizzando 1 L PEG e linaclotide (1 L PEG+L) rispetto a una singola dose di 2 L PEG è stata studiata in pazienti a basso rischio.
| Metodi |
M In questo studio multicentrico prospettico, randomizzato, in cieco per l’osservatore, i pazienti adulti a basso rischio in attesa di colonscopia sono stati arruolati e randomizzati (1:1) a ricevere il regime 1L PEG+L o 2L PEG. L’esito primario era l’efficacia della pulizia intestinale secondo la Boston Bowel Preparazione Scale (BBPS). Gli esiti secondari includevano tasso di intubazione cecale, tempo di inserimento cecale, tempo di rimozione, tasso di rilevamento di polipi (PDR) e tasso di rilevamento di adenoma (ADR), tollerabilità, eventi avversi e disponibilità a ripetere la preparazione intestinale. Per le analisi statistiche sono stati utilizzati il set di analisi completo (FAS) e il set per protocollo (PPS).
| Risultati |
Un totale di 548 pazienti comprendevano il FAS mentre 522 pazienti comprendevano il PPS. La non inferiorità nell’adeguata pulizia intestinale di 1 L di PEG+L rispetto a 2 L di PEG è stata stabilita sia in FAS (90,5% vs 91,6%, P = 0,644) che in PPS (90,3% vs 92,4%, P = 0,390).
Non sono state riscontrate differenze significative per quanto riguarda il totale e ciascun segmento dei punteggi BBPS, il tasso di intubazione cecale, il tempo di inserimento del cieco, il tempo di rimozione, PDR e ADR. Tuttavia, i pazienti nel gruppo 1L PEG+L hanno riportato meno nausea (7,7% vs 17,1%, P < 0,01), vomito (4,0% vs 10,9%, P < 0,01) e hanno avuto una maggiore disponibilità a ripetere (95,2% vs 82,2% , P<0,01).
| Discussione |
Questo studio multicentrico randomizzato e controllato ha raccomandato 1 litro di PEG+L come alternativa al regime di PEG a dose singola da 2 litri per i soggetti a basso rischio. Non solo il nuovo regime ha mostrato un’elevata efficacia di pulizia intestinale, ma ha anche migliorato la tollerabilità del paziente e la volontà di ripetere la preparazione.
L’uso aggiuntivo di adiuvanti (ad esempio, acido ascorbico o bisacodile) combinato con 2 litri di PEG è stato convalidato e raccomandato per la pressione arteriosa di routine con efficacia comparabile e maggiore tollerabilità. Tuttavia, la dose da 2 litri è ancora elevata da ingerire. Sono stati sviluppati diversi regimi ultra-volume per promuovere una migliore esperienza del paziente con soluzioni iperosmotiche o stimolanti lassativi. Nel presente studio, 1L PEG+L si è rivelato altamente efficace, raggiungendo una pressione arteriosa adeguata in oltre il 90% dei pazienti con un profilo di sicurezza simile rispetto a 2L PEG.
Il linaclotide, un agonista della guanilato ciclasi-C minimamente assorbito, ha accelerato il transito del colon e migliorato i sintomi addominali e intestinali nei pazienti con IBS-C. Per quanto riguarda il suo effetto lassativo, il linaclotide è stato utilizzato nella capsula BP e nella colonscopia per migliorare la pulizia intestinale con effetti collaterali minimi.
Coerentemente con questi risultati, lo studio ha anche suggerito che la combinazione di 1 litro di PEG con linaclotide ha mostrato un’efficacia simile a quella di 2 litri di PEG senza eventi avversi gravi. Si noti che l’uso di linaclotide ha ridotto il tempo della prima diserzione dopo il consumo di PEG (22,66 ± 14,70 minuti rispetto a 31,89 ± 21,06 minuti, il che può contribuire a una preparazione adeguata nel gruppo PEG 1 L + L.
È interessante notare che si sperava che il linaclotide potesse ridurre il disagio addominale durante la preparazione della colonscopia, ma ciò non è riuscito. Data la crescente consapevolezza della colonscopia per lo screening del CRC, la percentuale di individui a basso rischio che possono trarre beneficio da una pulizia intestinale a minore intensità rispetto agli individui ad alto rischio è in aumento. Recentemente sono stati condotti numerosi studi su pazienti ad alto rischio per migliorare la qualità della pulizia intestinale mentre le prove attuali nei pazienti “facili da preparare” sono scarse.
Coerentemente con il lavoro precedente, questo studio ha riportato che il 52,1% dei pazienti era a basso rischio. Pertanto, abbiamo stimato che quasi la metà dei pazienti sottoposti a colonscopia trarrebbe beneficio da questo nuovo regime a volume ultra-basso, che sottolinea l’importanza di istruzioni migliorate, restrizione dietetica intensiva e migliore compliance.
Le ADR complessive in entrambi i gruppi in questo studio (che vanno dal 18,3% al 21,5%) sembravano essere inferiori a quelle raccomandate per una popolazione non selezionata per la colonscopia. Caratteristiche del paziente come età, indice di massa corporea, diabete mellito e storia personale di adenoma erano fattori di rischio associati all’adenoma del colon-retto. Le ADR relativamente basse in questo studio potrebbero essere attribuite a dati ottenuti da pazienti a basso rischio con età relativamente più giovane (circa 45 anni), BMI inferiore (circa 22 kg/m2) e comorbilità inferiore (diabete), simili a quelli riportati nello studio un altro studio su pazienti a basso rischio
Ci sono diversi punti di forza in questo studio. Innanzitutto, i risultati hanno notevoli implicazioni cliniche. Data la crescente consapevolezza e accessibilità della colonscopia per lo screening del CRC, la percentuale di screening tra i soggetti a basso rischio aumenterebbe. Il regime PEG+L da 1 litro ha fornito una pulizia intestinale di alta qualità con sicurezza e migliore tollerabilità per i pazienti “facili da preparare”, che potrebbero trarre maggiori benefici da regimi meno intensivi.
In secondo luogo, il disegno multicentrico e l’ampia dimensione del campione hanno fornito risultati altamente generalizzabili. In terzo luogo, è stata utilizzata la metodologia rigorosa: randomizzazione fino all’arruolamento e cieco degli endoscopisti. ridurre i pregiudizi sia consci che inconsci. In quarto luogo, la valutazione primaria si è basata sul BBPS ben convalidato, eseguito da due osservatori indipendenti in cieco. Le analisi basate su FAS e PPS erano coerenti, il che ha ulteriormente supportato la validità dei risultati di questo studio.
È necessario riconoscere diverse limitazioni. Innanzitutto, il regime in questo studio è stato adottato per le procedure eseguite nel pomeriggio e la sua efficacia per le procedure mattutine era incerta. In secondo luogo, non è stato utilizzato un regime a dose frazionata per la pulizia dell’intestino, che veniva comunemente utilizzata nelle preparazioni ad alto volume. Tuttavia, non è ancora chiaro se il dosaggio frazionato sia fattibile con fluidi a volume estremamente basso. Coerentemente con lo studio, è stato riportato che l’efficacia combinata dei regimi a volume ultra-basso con aggiustamento nello stesso giorno era quasi del 90%, suggerendo che il regime nello stesso giorno era un’opzione praticabile.
In terzo luogo, al momento non esistono criteri uniformi per la popolazione a basso rischio. I fattori correlati alla pressione arteriosa sono utilizzati come criteri di esclusione in questo studio basato su studi randomizzati, meta-analisi e linee guida di alta qualità. In quarto luogo, sebbene il regime PEG+L da 1 L fosse un trattamento efficace, ben tollerato e sicuro per i pazienti a basso rischio, erano necessari diversi prerequisiti essenziali per il suo successo, tra cui istruzioni migliorate, restrizione dietetica rigorosa ed elevata adesione. Inoltre, sono necessari ulteriori studi per stabilire la dose e i tempi ottimali di assunzione del linaclotide per la colonscopia. In quinto luogo, l’analisi è stata limitata agli individui a basso rischio e la generalizzazione di questi risultati alla popolazione generale dovrebbe essere presa con cautela.
Conclusione Il regime PEG+L da 1 L non era inferiore a quello PEG da 2 L nella pulizia del colon con migliore tollerabilità e maggiore disponibilità alla ripetizione in una popolazione a basso rischio. |
