Vignetta clinica Un uomo di 25 anni viene portato al pronto soccorso dai servizi di emergenza sanitaria dopo un improvviso dolore al testicolo destro mentre giocava a basket. Nega traumi o contatti con lo scroto o il perineo; tuttavia, sostiene il dolore improvviso e grave associato a nausea e vomito non sanguinolento e non biliare. Inoltre, lamenta una lieve dolorabilità nella parte inferiore destra dell’addome. Altrimenti, la revisione dei sistemi non è niente di speciale. I segni vitali includono:
All’esame, appare a disagio e non ha l’addome dolente. L’esame del pene è normale, ma l’emiscroto destro presenta un lieve eritema, una posizione orizzontale ed è estremamente dolente. |
Domanda : Qual è il passo successivo nella valutazione e nella diagnosi?
Risposta : torsione testicolare
Epidemiologia
- Incidenza bimodale: 1° anno di vita e adolescenza (12-18 anni).
- Rari casi clinici di uomini di età > 40 anni con casi di torsione testicolare.
- Il 50% dei pazienti con torsione testicolare ha un precedente episodio di torsione che si è risolto spontaneamente.
- Il dolore testicolare rappresenta l’1% delle visite annuali al pronto soccorso.
Anatomia
La torsione testicolare è causata dalla torsione del testicolo nel suo apporto sanguigno, che occlude il peduncolo vascolare, portando a congestione vascolare e ischemia testicolare.
La tunica vaginale è attaccata alla parete scrotale sul lato posterolaterale, impedendo il movimento dei testicoli all’interno dello scroto.
Se questa unione avviene troppo superiormente, detta deformità a batacchio , consente la torsione del testicolo.
Presentazione clinica:
Segni e sintomi:
Sintomi : dolore testicolare acuto unilaterale, nausea, vomito, dolore addominale.
Segni : riflesso cremasterico assente, gonfiore, dolorabilità testicolare, posizione testicolare anomala, nodo palpabile del funicolo spermatico.
Il 20% dei casi di torsione testicolare si presenterà con dolore addominale isolato senza dolore testicolare.
La sensibilità del riflesso cremasterico nella torsione testicolare varia, arrivando fino al 60%.
La posizione testicolare è spesso difficile da determinare, anche se se è presente un testicolo sollevato, OR= 58,8.
Il riflesso cremasterico non è presente in una porzione significativa di pazienti al basale e può essere presente in quelli con torsione.
Studio su n=120, il 91% dei pazienti con torsione confermata aveva un segno di Prehn positivo e il 21% di quelli con diagnosi di epididimite aveva un segno di Prehn positivo.
Diagnosi differenziale : epididimite, torsione dell’appendice testicolare, varicocele, spermatocele, rottura testicolare, appendicite, nefrolitiasi, ureterolitiasi, AAA, ostruzione intestinale, adenite mesenterica.
Valutazione:
Valuta l’ABC
+/- febbre di basso grado, allo stadio avanzato possono essere presenti ipotensione e tachicardia dovute alla necrosi dei tessuti, sebbene questo sia meno comune.
Eseguire un esame fisico completo
Addome : dolorabilità del quadrante inferiore destro o sinistro dovuta a dolore riferito, sebbene l’addome possa non essere peritoneale.
Genito-urinario : eritema, edema, posizione orizzontale, testicolo alto, riflesso cremasterico negativo è classico.
Strumento di decisione clinica :
Valutazione testicolare per ischemia e sospetta torsione ( TWIST ).
- Presenza di infiammazione testicolare: 2 punti
- Presenza di testicolo duro: 2 punti
- Assenza di riflesso cremasterico: 1 punto
- Presenza di testicolo alto: 1 punto
- Presenza di nausea/vomito: 1 punto
Rischio alto : 6-7 punti, senza immagini, suggeriscono che è necessaria un’immediata detorsione urologica
PPV 100% quando >7 punti
Rischio intermedio : 1-5 punti, sottoporsi ad ecografia, considerare la diagnosi differenziale.
VAN 96% quando < 5 punti
Basso rischio : 0 punti anche se viene mantenuto il sospetto clinico con una soglia incredibilmente bassa per ordinare un’ecografia.
Immagini:
Ecografia Doppler
- Sensibilità 88-100% (+LR 8,8-10)
- Specificità 90%
Gli ultrasuoni ad alta risoluzione migliorano la sensibilità e la specificità rispettivamente al 96 e 99%.
Funzioni degli ultrasuoni :
Diminuzione del flusso Doppler rispetto ai testicoli controlaterali non affetti
Nota: soggetto a falsi negativi con flusso arterioso ma non venoso o flusso arterioso con resistenza anormalmente elevata.
Maggiore ecogenicità
Testicolo iperemico ingrandito
Segno di swirl: disegno a forma di spirale del funicolo spermatico
Risonanza magnetica (MRI): non raccomandata per patologie testicolari urgenti poiché il tempo fino alla detorsione è fondamentale.
- Sensibilità 93%
- Specificità al 100%.
Valutazione di laboratorio:
Routine abituale e coagulogramma
Prendi in considerazione l’esecuzione di test per le infezioni a trasmissione sessuale
Trattamento:
- Controllo del dolore e reidratazione IV.
- Visita urologica per detorsione e orchiopessia bilaterale.
- Il 40% dei pazienti avrà una deformità a batacchio sul lato controlaterale.
- La detorsione entro 4 ore produce un salvataggio riuscito nel 96%.
- I tassi di salvataggio scendono al 10% quando il ritardo supera le 24 ore.
- Se c’è un ritardo significativo nella detorsione, considerare una detorsione manuale di 540 gradi.
- Si consiglia una detorsione da mediale a laterale; tuttavia, ciò non ha successo in 1/3 dei pazienti, che potrebbero ruotare nella direzione opposta.
- Si raccomandano sedazione e analgesia, ma i farmaci devono essere somministrati con giudizio per preservare lo stato mentale e valutare il successo della detorsione.
- Valutare con ecografia dopo tentativo di detorsione.
- Il paziente necessita ancora di una valutazione urologica in sala operatoria e di un’orchidopessia dopo la detorsione riuscita in pronto soccorso.
Nota : la detorsione manuale è appropriata solo quando non sono disponibili cure chirurgiche di emergenza, poiché i tentativi manuali possono peggiorare la torsione quando ruotata lateralmente, cosa che si verifica in un terzo dei casi. Quando si tenta la detorsione manuale, dovrebbe essere una detorsione manuale da mediale a laterale, non da laterale a mediale.
L’ ecografia scrotale è l’esame di imaging di prima linea raccomandato per escludere o confermare la torsione testicolare e deve essere eseguita solo prima della visita chirurgica quando i pazienti con dolore testicolare hanno risultati rassicuranti all’anamnesi e all’esame.
Gli studi sulle urine sono utili per escludere un’epididimite a trasmissione sessuale o un’infezione del tratto urinario, ma raramente si presentano con dolore testicolare.
Punti salienti
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Score Twist : Frohlich LC, et al. Validazione prospettica del punteggio clinico per i maschi che presentano uno scroto acuto. Acad Emerg Med . 2017 dicembre;24(12):1474-1482.
