Vignette clinique Un homme de 25 ans est amené aux urgences par les services d’urgence après une douleur soudaine au testicule droit alors qu’il jouait au basket. Il nie tout traumatisme ou contact avec le scrotum ou le périnée ; cependant, il approuve une douleur soudaine et intense associée à des nausées et à des vomissements non sanglants et non bilieux. De plus, il se plaint d’une légère sensibilité dans le bas-ventre droit. Sinon, l’examen des systèmes n’a rien de spécial. Les signes vitaux comprennent :
À l’examen, il semble mal à l’aise et n’a pas d’abdomen sensible. Il a un examen pénien normal, mais l’hémiscrotum droit présente un léger érythème, une position horizontale et est extrêmement sensible. |
Question : Quelle est la prochaine étape de votre évaluation et de votre diagnostic ?
Réponse : Torsion testiculaire
Épidémiologie
- Incidence bimodale : 1ère année de vie et adolescence (12-18 ans).
- Rapports de cas rares d’hommes âgés de > 40 ans présentant des cas de torsion testiculaire.
- 50 % des patients présentant une torsion testiculaire ont déjà eu un épisode de torsion qui s’est résolu spontanément.
- Les douleurs testiculaires représentent 1 % des visites annuelles aux urgences.
Anatomie
La torsion testiculaire est causée par la torsion du testicule dans son apport sanguin, obstruant le pédicule vasculaire, entraînant une congestion vasculaire et une ischémie testiculaire.
La tunique vaginale est attachée à la paroi scrotale du côté postéro-latéral, empêchant le mouvement des testicules dans le scrotum.
Si cette union se produit trop haut, on parle de déformation en clapet , elle permet une torsion du testicule.
Présentation clinique:
Signes et symptômes:
Symptômes : douleur testiculaire aiguë unilatérale, nausées, vomissements, douleurs abdominales.
Signes : absence de réflexe crémastérique, gonflement, sensibilité testiculaire, position testiculaire anormale, nœud du cordon spermatique palpable.
20 % des torsions testiculaires se manifesteront par des douleurs abdominales isolées sans douleur testiculaire.
La sensibilité du réflexe crémastérique en torsion testiculaire varie, atteignant jusqu’à 60 %.
La position du testicule est souvent difficile à déterminer, bien que s’il y a un testicule surélevé, OR = 58,8.
Le réflexe crémastérique n’est pas présent chez une partie significative des patients au départ et peut être présent chez ceux présentant une torsion.
Étude portant sur n = 120 : 91 % des patients présentant une torsion confirmée avaient un signe de Prehn positif et 21 % des patients diagnostiqués avec une épididymite avaient un signe de Prehn positif.
Diagnostic différentiel : Épididymite, torsion de l’appendice testiculaire, varicocèle, spermatocèle, rupture testiculaire, appendicite, néphrolithiase, urétérolithiase, AAA, occlusion intestinale, adénite mésentérique.
Évaluation:
Évaluer ABC
Une fièvre +/- légère, à un stade avancé, peut entraîner une hypotension et une tachycardie dues à une nécrose tissulaire, bien que cela soit moins fréquent.
Effectuer un examen physique complet
Abdomen : sensibilité du quadrant inférieur droit ou gauche due à une douleur référée, bien que l’abdomen puisse ne pas être péritonéal.
Génito-urinaire : Érythème, œdème, position horizontale, testicule haut, réflexe crémastérique négatif est classique.
Outil de décision clinique :
Évaluation testiculaire pour ischémie et suspicion de torsion ( TWIST ).
- Présence d’inflammation testiculaire : 2 points
- Présence de testicule dur : 2 points
- Absence de réflexe crémastérique : 1 point
- Présence de testicule haut : 1 point
- Présence de nausées/vomissements : 1 point
Risque élevé : 6 à 7 points, sans images, suggère qu’une détorsion urologique immédiate est nécessaire
PPV 100 % lorsque > 7 pts
Risque intermédiaire : 1 à 5 points, réaliser une échographie, envisager un diagnostic différentiel.
VAN 96 % lorsque < 5 points
Risque faible : 0 point même si la suspicion clinique est maintenue avec un seuil incroyablement bas pour demander une échographie.
Images:
Échographie Doppler
- Sensibilité 88-100% (+LR 8,8-10)
- Spécificité 90%
L’échographie à haute résolution améliore la sensibilité et la spécificité à 96 et 99 %, respectivement.
Fonctions échographiques :
Diminution du débit Doppler par rapport aux testicules controlatéraux non affectés
Remarque : Sous réserve de faux négatifs avec un flux artériel mais non veineux ou un flux artériel à résistance anormalement élevée.
Une plus grande échogénicité
Testicule hyperémique hyperémique
Signe de tourbillon : motif en forme de spirale du cordon spermatique
Imagerie par résonance magnétique (IRM) : déconseillée en cas de pathologie testiculaire urgente car le délai jusqu’à la détorsion est déterminant.
- Sensibilité 93%
- 100 % de spécificité
Évaluation en laboratoire :
Routine habituelle et coagulogramme
Envisagez de tester les infections sexuellement transmissibles
Traitement:
- Contrôle de la douleur et réhydratation IV.
- Consultation d’urologie pour détorsion et orchiopexie bilatérale.
- 40 % des patients auront une déformation en forme de battant du côté controlatéral.
- La détorsion dans les 4 heures donne un sauvetage réussi à 96 %.
- Les taux de récupération diminuent à 10 % en cas de retard de plus de 24 heures.
- S’il y a un retard important dans la détorsion, envisagez une détorsion manuelle de 540 degrés.
- Une détorsion médio-latérale est recommandée ; cependant, cela échoue chez 1/3 des patients, qui peuvent se tordre dans la direction opposée.
- La sédation et l’analgésie sont recommandées, mais les médicaments doivent être administrés judicieusement pour préserver l’état mental afin d’évaluer le succès de la détorsion.
- Évaluer par échographie après tentative de détorsion.
- Le patient nécessite toujours une évaluation urologique en salle d’opération et une orchidopexie après une détorsion réussie aux urgences.
Remarque : La détorsion manuelle n’est appropriée que lorsque des soins chirurgicaux d’urgence ne sont pas disponibles, car les tentatives manuelles peuvent aggraver la torsion lors d’une rotation latérale, ce qui se produit dans un tiers des cas. Lorsqu’une détorsion manuelle est tentée, elle doit être médiale à latérale et non latérale à médiale.
L’ échographie scrotale est l’examen d’imagerie recommandé en première intention pour exclure ou confirmer une torsion testiculaire et ne doit être réalisée avant une consultation chirurgicale que lorsque les patients présentant des douleurs testiculaires présentent des résultats rassurants à l’anamnèse et à l’examen.
Les analyses d’urine sont utiles pour exclure une épididymite sexuellement transmissible ou une infection des voies urinaires, mais elles s’accompagnent rarement de douleurs testiculaires.
Points forts
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Score Twist : Frohlich LC, et al. Validation prospective du score clinique pour les hommes présentant un scrotum aigu. Acad Emerg Med . décembre 2017;24(12):1474-1482.
