Klinische Vignette Ein 25-jähriger Mann wird vom Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht, nachdem er beim Basketballspielen plötzlich Schmerzen im rechten Hoden hatte. Er bestreitet ein Trauma oder Kontakt zum Hodensack oder Perineum; Er befürwortet jedoch plötzliche, starke Schmerzen, die mit Übelkeit und nicht blutigem, nicht galligem Erbrechen einhergehen. Außerdem klagt er über leichte Druckempfindlichkeit im rechten Unterbauch. Ansonsten ist die Systemüberprüfung nichts Besonderes. Zu den Vitalzeichen gehören:
Bei der Untersuchung scheint er sich unwohl zu fühlen und hat keinen empfindlichen Bauch. Die Untersuchung des Penis ist normal, aber das rechte Hemiskrotum weist ein leichtes Erythem auf, liegt horizontal und ist außerordentlich empfindlich. |
Frage : Was ist der nächste Schritt bei Ihrer Beurteilung und Diagnose?
Antwort : Hodentorsion
Epidemiologie
- Bimodale Inzidenz: 1. Lebensjahr und Jugend (12–18 Jahre).
- Seltene Fallberichte von Männern > 40 Jahren mit Fällen von Hodentorsion.
- 50 % der Patienten mit Hodentorsion hatten zuvor eine Torsionsepisode, die sich spontan zurückbildete.
- Hodenschmerzen machen jährlich 1 % der Notaufnahmen aus.
Anatomie
Eine Hodentorsion wird durch eine Verdrehung des Hodens in seiner Blutversorgung verursacht, wodurch der Gefäßstiel verschlossen wird, was zu einer Gefäßverstopfung und einer Hodenischämie führt.
Die Tunica vaginalis ist auf der posterolateralen Seite an der Hodensackwand befestigt und verhindert so die Bewegung der Hoden im Hodensack.
Wenn diese Verbindung zu weit oben erfolgt, was als Klöppeldeformität bezeichnet wird , kann es zu einer Torsion des Hodens kommen.
Klinische Präsentation:
Anzeichen und Symptome:
Symptome : akute einseitige Hodenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen.
Anzeichen : fehlender Kremasterreflex, Schwellung, Empfindlichkeit des Hodens, abnormale Hodenposition, tastbarer Samenstrangknoten.
Bei 20 % der Hodentorsionen treten isolierte Bauchschmerzen ohne Hodenschmerzen auf.
Die Empfindlichkeit des Kremasterreflexes bei Hodentorsion variiert und erreicht bis zu 60 %.
Die Hodenposition ist oft schwer zu bestimmen, obwohl bei einem erhöhten Hoden OR = 58,8 ist.
Der Kremasterreflex ist bei einem erheblichen Teil der Patienten zu Studienbeginn nicht vorhanden und kann bei Patienten mit Torsion vorhanden sein.
In einer Studie mit n=120 hatten 91 % der Patienten mit bestätigter Torsion ein positives Prehn-Zeichen und 21 % der Patienten mit diagnostizierter Nebenhodenentzündung hatten ein positives Prehn-Zeichen.
Differentialdiagnose : Epididymitis, Torsion des Hodenanhangs, Varikozele, Spermatozele, Hodenruptur, Appendizitis, Nephrolithiasis, Ureterolithiasis, AAA, Darmverschluss, mesenteriale Adenitis.
Bewertung:
Bewerten Sie ABC
+/- leichtes Fieber, im Spätstadium kann es aufgrund von Gewebenekrose zu Hypotonie und Tachykardie kommen, obwohl dies seltener vorkommt.
Führen Sie eine vollständige körperliche Untersuchung durch
Abdomen : Druckschmerzhaftigkeit im rechten oder linken unteren Quadranten aufgrund von übertragenen Schmerzen, obwohl der Abdomen möglicherweise nicht peritoneal ist.
Urogenitaltrakt : Erythem, Ödem, horizontale Lage, hoher Hoden, negativer Kremasterreflex sind klassisch.
Klinisches Entscheidungsinstrument :
Hodenuntersuchung auf Ischämie und Verdacht auf Torsion ( TWIST ).
- Vorliegen einer Hodenentzündung: 2 Punkte
- Vorhandensein eines harten Hodens: 2 Punkte
- Fehlen eines kremasterischen Reflexes: 1 Punkt
- Vorhandensein eines hohen Hodens: 1 Punkt
- Vorliegen von Übelkeit/Erbrechen: 1 Punkt
Hohes Risiko : 6-7 Punkte, ohne Bilder, deutet darauf hin, dass eine sofortige urologische Detorsion erforderlich ist
PPV 100 %, wenn >7 Punkte
Mittleres Risiko : 1–5 Punkte, Ultraschall anfordern, Differenzialdiagnose in Betracht ziehen.
Kapitalwert 96 %, wenn < 5 Punkte
Geringes Risiko : 0 Punkte, auch wenn der klinische Verdacht aufrechterhalten wird, mit einer unglaublich niedrigen Schwelle für die Anordnung einer Ultraschalluntersuchung.
Bilder:
Doppler-Ultraschall
- Empfindlichkeit 88–100 % (+LR 8,8–10)
- Spezifität 90 %
Hochauflösender Ultraschall verbessert die Sensitivität und Spezifität auf 96 bzw. 99 %.
Ultraschallfunktionen :
Verminderter Doppler-Fluss im Vergleich zu nicht betroffenen kontralateralen Hoden
Hinweis: Vorbehaltlich falsch negativer Ergebnisse bei arteriellem, aber nicht venösem Fluss oder arteriellem Fluss mit ungewöhnlich hohem Widerstand.
Größere Echogenität
Vergrößerter hyperämischer Hoden
Wirbelzeichen: spiralförmiges Muster des Samenstrangs
Magnetresonanztomographie (MRT): nicht empfohlen bei dringender Hodenpathologie, da die Zeit bis zur Detorsion entscheidend ist.
- Empfindlichkeit 93 %
- 100 % Spezifität
Laborauswertung:
Übliche Routine und Koagulogramm
Erwägen Sie einen Test auf sexuell übertragbare Infektionen
Behandlung:
- Schmerzkontrolle und intravenöse Rehydrierung.
- Urologische Beratung wegen Detorsion und beidseitiger Orchiopexie.
- 40 % der Patienten weisen auf der Gegenseite eine Glockenklöppeldeformität auf.
- Eine Detorsion innerhalb von 4 Stunden führt zu einer erfolgreichen Rettung von 96 %.
- Bei einer Verzögerung von mehr als 24 Stunden sinken die Bergungsraten auf 10 %.
- Wenn die Detorsion erheblich verzögert ist, sollten Sie eine manuelle Detorsion von 540 Grad in Betracht ziehen.
- Eine Detorsion von medial nach lateral wird empfohlen; Allerdings ist dies bei einem Drittel der Patienten erfolglos, da es zu einer Drehung in die entgegengesetzte Richtung kommen kann.
- Sedierung und Analgesie werden empfohlen, die medikamentöse Verabreichung muss jedoch mit Bedacht erfolgen, um den Geisteszustand für die Beurteilung einer erfolgreichen Detorsion aufrechtzuerhalten.
- Nach versuchter Detorsion eine Ultraschalluntersuchung durchführen.
- Der Patient benötigt nach erfolgreicher Detorsion in der Notaufnahme noch eine urologische Untersuchung im Operationssaal und eine Orchidopexie.
Hinweis : Eine manuelle Detorsion ist nur dann angebracht, wenn keine chirurgische Notfallversorgung möglich ist, da manuelle Versuche die Torsion bei seitlicher Rotation verschlimmern können , was in einem Drittel der Fälle der Fall ist. Wenn eine manuelle Detorsion versucht wird, sollte die manuelle Detorsion von medial nach lateral erfolgen, nicht von lateral nach medial.
Eine Ultraschalluntersuchung des Hodensacks ist die empfohlene erste bildgebende Untersuchung zum Ausschluss oder zur Bestätigung einer Hodentorsion und sollte nur vor der chirurgischen Konsultation durchgeführt werden, wenn bei Patienten mit Hodenschmerzen beruhigende Anamnese- und Untersuchungsbefunde vorliegen.
Urinuntersuchungen sind nützlich, um eine sexuell übertragbare Nebenhodenentzündung oder eine Harnwegsinfektion auszuschließen, gehen jedoch selten mit Hodenschmerzen einher.
Höhepunkte
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Score Twist : Fröhlich LC, et al. Prospektive Validierung des klinischen Scores für Männer mit akutem Hodensack. Acad Emerg Med . 2017 Dez;24(12):1474-1482.
