Riepilogo Dolore toracico ricorrente e altri sintomi cardiaci che non possono essere adeguatamente spiegati da una patologia organica sono comuni e possono essere associati a disabilità sostanziale, disagio e costi sanitari elevati. Disturbi mentali comuni, come depressione e ansia, spesso coesistono con questi sintomi e, in alcuni casi, ne spiegano la presentazione, sebbene non siano universalmente presenti. A causa della frequenza delle presentazioni cardiache funzionali e dei rischi di danno iatrogeno, i medici dovrebbero avere familiarità con le strategie per identificare, valutare e comunicare con i pazienti riguardo a questi sintomi. Spesso è necessario un approccio sistematico e multidisciplinare alla diagnosi e al trattamento. Le convinzioni, le preoccupazioni e tutti i comportamenti associati alla salute devono essere affrontati in ogni momento. Le comorbidità psichiatriche devono essere identificate e trattate simultaneamente. Per quelli con sintomi persistenti, i risultati psicosociali possono essere scarsi, evidenziando la necessità di ulteriori ricerche e investimenti in approcci diagnostici e terapeutici e modelli di servizio multidisciplinari. |
Sperimentare un sintomo che suggerisca una malattia cardiaca o essere indagati o diagnosticati con qualsiasi tipo di problema cardiaco è terrificante. Sebbene questa possa sembrare un’affermazione ovvia, è un fatto che a volte viene dimenticato nella pratica clinica. Quasi un secolo fa Auerback, citando Conor, notava: “La reazione psichica al dubbio sull’integrità del cuore... sembra essere molto più violenta e profonda che nel caso di qualsiasi altro organo interno . "
La natura particolarmente emotiva dei sintomi cardiaci può essere uno dei numerosi fattori che contribuiscono sia ai presunti alti tassi di sintomi cardiaci nei disturbi somatoformi sia agli alti livelli di comorbidità psichiatrica (come depressione e ansia) associati a sintomi cardiaci di origine organica. o non biologico.
La diagnosi e la gestione dei sintomi cardiaci funzionali sono impegnative. Richiede l’articolazione tra molteplici potenziali condizioni fisiche (compresi disturbi cardiaci, gastrointestinali, muscoloscheletrici, respiratori, neurologici, vascolari ed ematologici), sintomi somatici di un disturbo psichiatrico (come ansia, depressione, attacco di panico o disturbo da stress post-traumatico) o una combinazione di questi problemi.
La conoscenza, la sensibilità e la curiosità riguardo alle convinzioni e alle attribuzioni di salute che i pazienti hanno riguardo al significato dei loro sintomi rappresentano il primo principio di valutazione e gestione. Questi devono essere ottenuti e affrontati direttamente durante l’indagine, la diagnosi e il trattamento. Il linguaggio, l’approccio clinico e le informazioni fornite durante le consultazioni possono avere un impatto sia sull’esperienza del paziente che sul decorso della malattia, compresa la persistenza dei sintomi e l’utilizzo dei servizi sanitari.
È di vitale importanza che i medici riconoscano la realtà e l’impatto di questi sintomi sui pazienti.
Presentazione clinica e classificazione
I sintomi più comuni comprendono dolore precordiale non cardiaco (NCCP), palpitazioni, dispnea e sincope. Vi è una variazione sostanziale nella presentazione e nella gravità. Alcuni pazienti presentano un singolo sintomo (come la NCCP) mentre altri presentano più sintomi (come affaticamento, dolore toracico, mancanza di respiro e palpitazioni).
La gravità varia da lieve disagio o preoccupazione per la risoluzione dei sintomi a sintomi persistenti, grave disagio, disabilità associata e utilizzo estremamente elevato dell’assistenza sanitaria.
È in corso un dibattito sul modo migliore per classificare queste presentazioni e sulla terminologia utilizzata per descriverle. Gli approcci hanno incluso la descrizione di sindromi che coinvolgono un sintomo (ad esempio, NCCP), sintomi multipli ("sindrome da distress corporeo") coerenti con il sistema cardiopolmonare e sintomi che coinvolgono più sistemi corporei. È stato suggerito che i sistemi di classificazione basati su fattori prognostici (ad esempio, sintomi autolimitanti rispetto a sintomi ricorrenti e persistenti) abbiano vantaggi pratici.
Il dolore precordiale non cardiaco (NCCP) (noto anche come sindrome X e dolore toracico non specifico ) è definito come dolore toracico simile all’angina senza evidenza di malattia coronarica epicardica.
La scoperta che l’82% dei pazienti NCCP che avevano cause gastrointestinali sono stati esclusi poiché la causa del dolore soddisfaceva anche i criteri per almeno un altro disturbo funzionale evidenzia alcune delle sfide con un approccio di classificazione basato sui sintomi.
Patogenesi
Come per tutti i disturbi funzionali, la patogenesi dei sintomi è poco conosciuta. Sono stati condotti una serie di studi per esplorare i possibili meccanismi fisiologici nella NCCP. Studi sull’inalazione di anidride carbonica dimostrano la provocazione farmacologica del dolore toracico indotto dall’ansia e sono stati riportati risultati di aumento della pressione e della sensibilità al dolore nell’esofago.
Studi neurobiologici sulla patogenesi dei disturbi d’ansia hanno suggerito un aumento della reattività sensoriale. La percezione del battito cardiaco (interocezione) è stata studiata come meccanismo alla base dell’aumento dell’autovalutazione delle sensazioni somatiche e della relativa valutazione cognitiva disfunzionale del significato di queste sensazioni. Sebbene interessanti, questi risultati non sono ancora stati tradotti nella pratica clinica di routine.
I modelli puramente biologici non riescono a raggiungere la ben nota e osservata interrelazione tra gli elementi psicologici e fisiologici dei sintomi fisici persistenti.
Le attribuzioni alla salute possono influenzare lo sviluppo e la persistenza dei sintomi, poiché i pazienti con sintomi inspiegabili dal punto di vista medico hanno maggiori probabilità di attribuire la loro malattia a cause fisiche rispetto ad altri fattori. I modelli più convincenti considerano molteplici fattori che contribuiscono allo sviluppo e alla persistenza dei sintomi funzionali. Tali modelli collegano l’impatto fisiologico dello stress cronico con una maggiore sensibilizzazione ai sintomi fisici, ipervigilanza dei sintomi risultanti e risposte comportamentali, tra cui l’evitamento dello stress e il monitoraggio dei sintomi, e un minor numero di strategie di coping rispetto ai controlli sani. e altri pazienti con dolore cronico.
La particolare rilevanza di questi risultati per il medico è che la mancata spiegazione di quali siano questi sintomi può aumentare l’ansia, i sintomi e la focalizzazione dei sintomi, perpetuando e peggiorando il ciclo.
Quanto sono comuni questi problemi?
I tassi di prevalenza riportati variano a seconda del contesto dello studio (ad esempio, cure primarie vs. cure secondarie) e dei criteri utilizzati per quantificare o classificare la presentazione clinica. Stime di sintomi inspiegabili dal punto di vista medico osservati nelle cliniche di cardiologia sono state riportate in circa il 30-40% delle presentazioni.
Nell’ambito delle cure primarie, i sintomi associati al sistema cardiopolmonare compaiono costantemente nei tipi più comuni di sintomi descritti dal 3 al 10% di tutti i pazienti adulti che presentano sintomi persistenti inspiegabili dal punto di vista medico.
Con l’eccezione dell’NCCP, gli studi epidemiologici tendono a concentrarsi più in generale sui sintomi inspiegabili dal punto di vista medico piuttosto che sulle sole presentazioni cardiache. All’interno di questo lavoro ci sono associazioni con il sesso femminile, l’età più giovane e l’occupazione attuale; tuttavia, ci sono differenze per quelli con sintomi persistenti.
L’ epidemiologia della NCCP, in particolare, è relativamente meglio studiata. È estremamente comune con una prevalenza ad 1 anno del 14%, rappresentando il 37-61% delle presentazioni al pronto soccorso con dolore toracico. È più comune nei giovani adulti e non ci sono differenze significative tra i sessi.
Gli indizi demografici possono aiutare a rassicurare il medico che fornisce una diagnosi ai pazienti più giovani, ma nei pazienti più anziani o in quelli con più fattori di rischio per la malattia coronarica, hanno un’influenza minima sul lavoro clinico e sulle scelte di ricerca.
Approccio clinico e diagnostico
Sfortunatamente, la diagnosi dei disturbi cardiaci funzionali è spesso ritardata e i pazienti talvolta consultano numerosi operatori sanitari senza ricevere una diagnosi soddisfacente.
La natura non specifica di alcuni sintomi cardiopolmonari e la sovrapposizione con sintomi fisici di ansia, sintomi somatici di depressione, disturbi gastrointestinali superiori e disturbi convulsivi implica che l’identificazione e la gestione richiedono un approccio sistematico.
Ciò comporta l’esclusione di patologie gravi insieme alla considerazione e valutazione di eventuali condizioni di salute mentale comorbili fin dall’inizio.
Ciò consente l’identificazione precoce di qualsiasi causa psichiatrica dei sintomi e la valutazione dei disturbi psichiatrici in comorbilità, che sono molto comuni nelle malattie cardiache. Sono essenziali un’anamnesi rigorosa, un uso giudizioso delle indagini e una buona comunicazione con il paziente.
Le diagnosi differenziali per NCCP, sincope e palpitazioni sono ampie e vengono descritte insieme alle indagini suggerite. Le diagnosi differenziali psichiatriche comprendono disturbi affettivi, abuso di sostanze e disturbo da stress post-traumatico.
Tra i pazienti che presentano NCCP, la priorità è l’esclusione delle sindromi coronariche acute, seguita dalle cause gastrointestinali.
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è stata riscontrata nel 29-67% delle persone con NCCP e la frequenza del bruciore di stomaco è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della NCCP. In quelli senza GERD, esiste una relazione controversa con la dismotilità esofagea. Tuttavia, esiste una percentuale sostanziale di pazienti che soffrono di dispepsia funzionale. All’interno di questo gruppo di pazienti, la NCCP potrebbe essere considerata una malattia cardiaca o gastrointestinale funzionale.
L’elevata prevalenza dei sintomi, la probabilità di un quadro clinico misto e i rischi di danni derivanti da indagini eccessive evidenziano l’importanza di un approccio multidisciplinare con il contributo di medici di medicina generale, medicina d’urgenza, cardiologia, gastroenterologia e psichiatria. Con le attuali configurazioni dei servizi, tuttavia, questo livello di integrazione e di lavoro coordinato viene raramente raggiunto. Infatti, di solito viene avviato solo dopo che un paziente ha ricevuto molteplici indagini ed è stato inavvertitamente sottoposto a prolungata incertezza, cure frammentate e comunicazioni incoerenti sulla sospetta causa dei suoi sintomi.
La scoperta che i pazienti con NCCP tendono a ricevere più indagini rispetto a quelli con dolore toracico cardiaco evidenzia le argomentazioni cliniche ed economiche a favore di un approccio multidisciplinare.
Si raccomanda che, laddove vi siano alti livelli di fiducia nella probabilità di una presentazione funzionale, la ricerca sia ridotta al minimo.
In realtà, questo è difficile a causa delle potenziali conseguenze della mancata diagnosi di una persona pericolosa per la vita e del reciproco desiderio di tranquillità sia del paziente che del medico. Sia il rigore che la tranquillità di un parere multidisciplinare possono aiutare ad alleviare queste difficoltà. Un avvertimento quando si considera l’interruzione anticipata della ricerca è quello di garantire che i medici siano consapevoli dell’aumento del rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti con problemi di salute mentale e del rischio che la diagnosi metta in ombra la cura di questi pazienti.
I sintomi cardiaci inspiegabili dal punto di vista medico indicano l’esistenza di un disturbo psichiatrico?
Le condizioni psichiatriche possono essere una comorbilità, una conseguenza o una spiegazione per sintomi cardiaci persistenti.
In generale, vi è un aumento del rischio di comorbilità psichiatrica in coloro che presentano sintomi persistenti e/o multipli inspiegabili. All’interno della letteratura specifica sull’NCCP, la comorbidità psichiatrica è comune e uno studio ha riportato che il 61% dei pazienti soddisfaceva i criteri per un disturbo psichiatrico.
Più specificamente, i sintomi cardiaci possono essere un sintomo di presentazione di un disturbo psichiatrico sottostante, tra cui depressione, disturbi d’ansia, disturbo da stress corporeo, disturbo da stress post-traumatico e abuso di sostanze.
Un attacco di panico è un motivo comune per cui un giovane si presenta in ospedale con dolore toracico ed è caratterizzato da grave ansia associata a segni di attivazione autonomica, tra cui palpitazioni o tachicardia, sudorazione, tremori, secchezza delle fauci, difficoltà respiratorie e dolore toracico. Il trattamento prevede la spiegazione delle risposte fisiologiche all’ansia seguita dalla terapia cognitivo comportamentale (CBT) e/o da un inibitore selettivo della captazione del recettore della serotonina (SSRI).
L’elevata prevalenza sia della malattia coronarica che dell’ansia/depressione, e la comorbilità con entrambe le condizioni nella popolazione generale, possono significare che il quadro clinico è spesso complesso con molteplici fattori che contribuiscono alla presentazione. Tutti i pazienti con malattie cardiovascolari dovrebbero essere valutati per la presenza di depressione e ansia.
Sono comuni la comorbilità di malattie cardiovascolari e disturbi psichiatrici e la coesistenza di sintomi cardiaci sia organici che funzionali.
Circa il 30% degli individui con NCCP hanno una storia di malattia cardiaca e sono quelli con una storia cardiaca che presentano il maggior disagio psicologico. La migliore strategia è garantire che le comorbilità psichiatriche siano identificate, il loro trattamento sia ottimizzato e che la gestione multidisciplinare chiarisca che il piano sia in atto.
Evoluzione clinica e prognosi dei sintomi funzionali
Quando la NCCP viene adeguatamente studiata e diagnosticata, la mortalità è bassa. Tuttavia, in termini di dolore toracico persistente, i risultati sono spesso scarsi, con il 28-90% dei pazienti che manifestano ancora sintomi mesi o anni dopo. I fattori predittivi del dolore toracico in corso sono il sesso femminile, un numero totale più elevato di sintomi e alti livelli di ipocondria.
Gestione clinica
Interventi
L’aspetto più importante del trattamento è la comunicazione centrata sul paziente e la spiegazione della diagnosi, che può essere di per sé terapeutica.
Molti sintomi sono transitori, quindi è spesso giustificata un’attesa vigile per 2 settimane. Successivamente, si raccomanda un approccio terapeutico graduale , in cui vengono provati prima interventi meno invasivi.
A tutti i pazienti dovrebbe essere offerta psicoeducazione e monitoraggio attivo. Possono essere offerti anche gruppi e sostegno per l’occupazione e l’istruzione. Per quelli con sintomi persistenti o moderatamente gravi, è stata raccomandata la terapia cognitivo comportamentale (CBT). Possono essere utilizzati anche antidepressivi, solitamente inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
Spiegare la diagnosi dei disturbi cardiaci funzionali.
Per quanto riguarda l’NCCP, gli inibitori della pompa protonica (PPI) producono un’eccellente risposta in presenza di GERD, ma esistono prove convincenti che non sono migliori del placebo quando non è presente GERD. Un PPI può essere utile come test diagnostico e terapeutico.
Una revisione Cochrane degli interventi psicologici condotta nel NCCP ha rilevato che la terapia psicologica era associata a benefici moderati con miglioramenti del dolore toracico nei primi 3 mesi e al successivo follow-up; C’erano più prove a favore della CBT, ma come alternativa è stata suggerita anche l’ipnoterapia. Non sono stati identificati effetti avversi.
L’uso di antidepressivi per la NCCP è una strategia plausibile in quanto potrebbero colpire la depressione e l’ansia in comorbilità, e alcuni hanno prove di efficacia sul dolore neuropatico. Una revisione sistematica dell’uso di farmaci antidepressivi per l’NCCP ha rilevato sei studi randomizzati e controllati, tra cui sertralina, paroxetina, imipramina, venlafaxina e trazodone. La meta-analisi ha rilevato che vi erano riduzioni significative dei sintomi con sertralina, venlafaxina e imipramina con miglioramento del dolore toracico indipendente dall’effetto antidepressivo, ma gli effetti avversi erano più frequenti rispetto al gruppo placebo.
Approcci assistenziali multimodali e multidisciplinari
Per quanto riguarda i disturbi funzionali gastrointestinali, i progressi nella diagnosi e nella terapia dei sintomi cardiaci funzionali rimangono relativamente sottosviluppati e le raccomandazioni si concentrano principalmente sull’esclusione della sindrome coronarica acuta o della malattia coronarica.
La letteratura relativa a specifici sintomi funzionali cardiaci e allo studio di altri sintomi persistenti suggerisce che la cura integrata che utilizza un approccio biopsicosociale alla diagnosi e al trattamento è il modo più efficace per trattare i pazienti con queste condizioni.
Modelli di trattamento multidisciplinare sono stati testati e hanno mostrato risultati positivi. Una clinica multidisciplinare biopsicosociale per la cura del dolore toracico che coinvolge sia la cardiologia che la psicologia ha dimostrato una riduzione del carico dei sintomi e l’utilizzo di cure mediche non pianificate. In questo modello di servizio, i pazienti ricevono una valutazione completa, una formulazione biopsicosociale per i loro sintomi e il successivo rinvio alla CBT come indicato. I benefici riferiti dai pazienti includevano una migliore comprensione ed esperienza di controllo sui sintomi.
Conclusioni I sintomi cardiaci funzionali sono comuni e possono essere clinicamente difficili da diagnosticare e, in caso di sintomi persistenti, da trattare. I medici dovrebbero essere consapevoli delle diagnosi differenziali e delle comorbilità psichiatriche e garantire che le caratteristiche cliniche rilevanti come l’umore, le attribuzioni di salute e l’impatto sul funzionamento sociale e lavorativo siano indagate precocemente. L’identificazione precoce o il sospetto di comorbidità con ansia e/o depressione, incluso il disturbo di panico, dovrebbe essere seguito da un immediato riferimento alle cure primarie e alla psicologia (IAPT). L’atteggiamento dei medici può influenzare l’esito clinico. Troppo spesso, i pazienti sperimentano atteggiamenti stigmatizzanti verso questi sintomi piuttosto che ricevere una formulazione biopsicosociale che convalidi la loro esperienza , li aiuti a comprendere e gestire la loro condizione e li aiuti a impegnarsi in interventi psicologici basati sull’evidenza che possono influenzare i risultati. Nel complesso, l’attuale fornitura di servizi nel Regno Unito non riflette ancora l’elevata prevalenza di queste condizioni, gli alti tassi di comorbilità di salute mentale con malattie cardiache e il peso della disabilità e i costi che generano. L’integrazione di routine dei professionisti della salute mentale nei servizi di cardiologia con la capacità di lavorare in modo collaborativo, in particolare riguardo alla diagnosi, rimane l’eccezione piuttosto che la norma. Ciò contribuisce a ritardi nella diagnosi e nel trattamento, a cure frammentate, a una scarsa esperienza da parte dei pazienti e a esiti potenzialmente peggiori. Nel Regno Unito, la recente politica nazionale ha evidenziato l’importanza di una migliore fornitura di servizi per i pazienti che vivono con sintomi persistenti, ma è necessario ulteriore lavoro per sviluppare modelli di trattamento e impostazioni di servizio efficaci. |
