Résumé Des douleurs thoraciques récurrentes et d’autres symptômes cardiaques qui ne peuvent être expliqués de manière adéquate par une pathologie organique sont courants et peuvent être associés à un handicap important, à une détresse et à des coûts de santé élevés. Des troubles mentaux courants, tels que la dépression et l’anxiété, coexistent souvent avec ces symptômes et, dans certains cas, expliquent leur présentation, même s’ils ne sont pas universellement présents. En raison de la fréquence des présentations cardiaques fonctionnelles et des risques de lésions iatrogènes, les cliniciens doivent connaître les stratégies permettant d’identifier, d’évaluer et de communiquer avec les patients au sujet de ces symptômes. Une approche systématique et multidisciplinaire du diagnostic et du traitement est souvent nécessaire. Les croyances, les préoccupations et tous les comportements associés en matière de santé doivent être pris en compte à tout moment. Les comorbidités psychiatriques doivent être identifiées et traitées simultanément. Pour les personnes présentant des symptômes persistants, les résultats psychosociaux peuvent être médiocres, ce qui souligne la nécessité de poursuivre la recherche et d’investir dans des approches diagnostiques et thérapeutiques et des modèles de services multidisciplinaires. |
Ressentir un symptôme suggérant une maladie cardiaque ou faire l’objet d’une enquête ou d’un diagnostic de tout type de problème cardiaque est terrifiant. Bien que cela puisse paraître évident, c’est un fait qui est parfois oublié dans la pratique clinique. Il y a près d’un siècle, Auerback, citant Conor, notait : « La réaction psychique au doute sur l’intégrité du cœur... semble être beaucoup plus violente et profonde que dans le cas de n’importe lequel des autres organes internes . »
La nature particulièrement émotive des symptômes cardiaques peut être l’un des nombreux facteurs contribuant à la fois aux taux présumés élevés de symptômes cardiaques dans les troubles somatoformes et aux niveaux élevés de comorbidité psychiatrique (telle que la dépression et l’anxiété) associés aux symptômes cardiaques d’origine organique. ou pas bio.
Le diagnostic et la gestion des symptômes cardiaques fonctionnels sont difficiles. Nécessite une articulation entre plusieurs affections physiques potentielles (y compris les troubles cardiaques, gastro-intestinaux, musculo-squelettiques, respiratoires, neurologiques, vasculaires et hématologiques), les symptômes somatiques d’un trouble psychiatrique (tels que l’anxiété, la dépression, l’attaque de panique ou le trouble de stress post-traumatique) ou une combinaison de ces problèmes.
La connaissance, la sensibilité et la curiosité à l’égard des croyances et des attributions des patients en matière de santé concernant la signification de leurs symptômes constituent le premier principe d’évaluation et de prise en charge. Ceux-ci doivent être obtenus et traités directement lors de l’investigation, du diagnostic et du traitement. Le langage, l’approche clinique et les informations fournies lors des consultations peuvent avoir un impact à la fois sur l’expérience du patient et sur l’évolution de la maladie, y compris sur la persistance des symptômes et sur le recours aux services de santé.
Il est extrêmement important que les médecins reconnaissent la réalité et l’impact de ces symptômes sur les patients.
Présentation clinique et classification
Les symptômes courants comprennent des douleurs précordiales non cardiaques (NCCP), des palpitations, une dyspnée et une syncope. Il existe des variations substantielles dans la présentation et la gravité. Certains patients présentent un seul symptôme (comme le PNCE), tandis que d’autres présentent plusieurs symptômes (comme la fatigue, des douleurs thoraciques, un essoufflement et des palpitations).
La gravité varie d’une légère détresse ou d’une inquiétude quant à la résolution des symptômes à des symptômes persistants, une détresse grave, un handicap associé et une utilisation extrêmement élevée des soins de santé.
Un débat est en cours sur la meilleure manière de classer ces présentations et sur la terminologie utilisée pour les décrire. Les approches ont inclus la description de syndromes impliquant un symptôme (p. ex., PNCE), de symptômes multiples (« syndrome de détresse corporelle ») correspondant au système cardio-pulmonaire et de symptômes impliquant plusieurs systèmes corporels. Il a été suggéré que les systèmes de classification basés sur des facteurs pronostiques (par exemple, symptômes spontanément résolutifs versus symptômes récurrents et persistants) présentent des avantages pratiques.
La douleur précordiale non cardiaque (NCCP) (également connue sous le nom de syndrome X et douleur thoracique non spécifique ) est définie comme une douleur thoracique de type angine sans signe de maladie coronarienne épicardique.
La découverte selon laquelle 82 % des patients du PNCE qui avaient des causes gastro-intestinales ont été exclus, car la cause de la douleur répondait également aux critères d’au moins un autre trouble fonctionnel, met en évidence certains des défis liés à une approche de classification basée sur les symptômes.
Pathogénèse
Comme pour tous les troubles fonctionnels, la pathogenèse des symptômes est mal comprise. Une série d’études ont été menées pour explorer les mécanismes physiologiques possibles du PNCE. Des études sur l’inhalation de dioxyde de carbone démontrent une provocation pharmacologique de douleurs thoraciques induites par l’anxiété, et des observations d’augmentation de la pression et de la sensibilité à la douleur dans l’œsophage ont été rapportées.
Des études neurobiologiques sur la pathogenèse des troubles anxieux ont suggéré une réactivité sensorielle accrue. La perception du rythme cardiaque (intéroception) a été étudiée comme mécanisme à l’origine d’une auto-évaluation accrue des sensations somatiques et d’une évaluation cognitive dysfonctionnelle associée de la signification de ces sensations. Bien qu’intéressants, ces résultats n’ont pas encore été transposés dans la pratique clinique de routine.
Les modèles purement biologiques sont loin de refléter l’interrelation bien connue et observée entre les éléments psychologiques et physiologiques des symptômes physiques persistants.
Les attributions liées à la santé peuvent influencer le développement et la persistance des symptômes, car les patients présentant des symptômes médicalement inexpliqués sont plus susceptibles d’attribuer leur maladie à des causes physiques qu’à d’autres facteurs. Les modèles les plus convaincants prennent en compte plusieurs facteurs qui contribuent au développement et à la persistance des symptômes fonctionnels. De tels modèles associent l’impact physiologique du stress chronique à une sensibilisation accrue aux symptômes physiques, à une hypervigilance des symptômes qui en résultent et à des réponses comportementales, y compris l’évitement du stress et la surveillance des symptômes, et moins de stratégies d’adaptation par rapport aux témoins sains. et d’autres patients souffrant de douleur chronique.
La pertinence particulière de ces résultats pour le clinicien est que le fait de ne pas expliquer quels sont ces symptômes peut augmenter l’anxiété, les symptômes et la concentration des symptômes, perpétuant et aggravant le cycle.
Dans quelle mesure ces problèmes sont-ils courants ?
Les taux de prévalence rapportés varient en fonction du contexte de l’étude (par exemple, soins primaires ou soins secondaires) et des critères utilisés pour quantifier ou classer la présentation clinique. Des symptômes médicalement inexpliqués observés dans les cliniques de cardiologie ont été signalés dans environ 30 à 40 % des présentations.
Dans le cadre des soins primaires, les symptômes associés au système cardiopulmonaire apparaissent systématiquement dans les types de symptômes les plus courants décrits par 3 à 10 % de tous les patients adultes présentant des symptômes persistants médicalement inexpliqués.
À l’exception du PNCE, les études épidémiologiques ont tendance à se concentrer plus largement sur les symptômes médicalement inexpliqués plutôt que sur les seules présentations cardiaques. Dans ce travail, il existe des associations avec le sexe féminin, le plus jeune âge et l’emploi actuel ; cependant, il existe des différences pour les personnes présentant des symptômes persistants.
L’ épidémiologie du PNCE, en particulier, est relativement mieux étudiée. Il est extrêmement fréquent avec une prévalence sur un an de 14 %, ce qui représente 37 à 61 % des présentations aux urgences avec des douleurs thoraciques. Elle est plus fréquente chez les jeunes adultes et il n’y a pas de différence significative entre les sexes.
Les indices démographiques peuvent aider à rassurer le médecin qui pose un diagnostic à des patients plus jeunes, mais chez les patients plus âgés ou ceux présentant davantage de facteurs de risque de maladie coronarienne, ils ont une influence minime sur le travail clinique et les choix de recherche.
Approche clinique et diagnostique
Malheureusement, le diagnostic des troubles cardiaques fonctionnels est souvent retardé et les patients consultent parfois de nombreux professionnels de santé sans obtenir de diagnostic satisfaisant.
La nature non spécifique de certains symptômes cardio-pulmonaires et leur chevauchement avec des symptômes physiques d’anxiété, des symptômes somatiques de dépression, des troubles gastro-intestinaux supérieurs et des troubles épileptiques signifient que l’identification et la prise en charge nécessitent une approche systématique.
Cela implique l’exclusion d’une pathologie grave ainsi que la prise en compte et l’évaluation de tout problème de santé mentale comorbide dès le départ.
Cela permet une identification précoce de toute cause psychiatrique des symptômes et une évaluation des troubles psychiatriques comorbides, très fréquents dans les maladies cardiaques. Une anamnèse rigoureuse, une utilisation judicieuse des investigations et une bonne communication avec le patient sont essentielles.
Les diagnostics différentiels du PNCE, de la syncope et des palpitations sont larges et sont décrits avec les investigations suggérées. Les diagnostics différentiels psychiatriques comprennent les troubles affectifs, la toxicomanie et le trouble de stress post-traumatique.
Parmi les patients présentant un PNCE, l’exclusion des syndromes coronariens aigus est la priorité, suivie des causes gastro-intestinales.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) a été observé chez 29 à 67 % des personnes atteintes du PNCE, et la fréquence des brûlures d’estomac est un facteur de risque indépendant pour le développement du PNCE. Chez les personnes sans RGO, il existe une relation controversée avec la dysmotilité œsophagienne. Cependant, une proportion importante de patients souffrent de dyspepsie fonctionnelle. Au sein de ce groupe de patients, le PNCE pourrait être considéré comme une maladie fonctionnelle cardiaque ou gastro-intestinale.
La forte prévalence des symptômes, la probabilité d’un tableau clinique mixte et les risques de préjudice liés à des investigations excessives soulignent l’importance d’une approche multidisciplinaire avec la contribution des médecins généralistes, de la médecine d’urgence, de la cardiologie, de la gastro-entérologie et de la psychiatrie. Cependant, avec les configurations de services actuelles, ce niveau d’intégration et de travail coordonné est rarement atteint. En fait, elle n’est généralement initiée qu’après qu’une patiente a fait l’objet de multiples examens et a été par inadvertance soumise à une incertitude prolongée, à des soins fragmentés et à une communication incohérente sur la cause présumée de ses symptômes.
La découverte selon laquelle les patients atteints du PNCE ont tendance à faire l’objet de plus d’examens que ceux souffrant de douleurs cardiaques thoraciques met en évidence les arguments cliniques et économiques en faveur d’une approche multidisciplinaire.
Il est recommandé que, lorsqu’il existe des niveaux de confiance élevés dans la probabilité d’une présentation fonctionnelle, la recherche soit réduite au minimum.
En réalité, cela est difficile en raison des conséquences potentielles de l’absence d’un diagnostic potentiellement mortel et du désir mutuel de tranquillité d’esprit du patient et du médecin. La rigueur et la tranquillité d’un avis multidisciplinaire peuvent contribuer à atténuer ces difficultés. Une mise en garde lorsqu’on envisage un arrêt précoce de la recherche est de s’assurer que les cliniciens sont conscients du risque accru de maladie cardiovasculaire chez les patients souffrant de problèmes de santé mentale et du risque que le diagnostic éclipse les soins de ces patients.
Des symptômes cardiaques médicalement inexpliqués signifient-ils l’existence d’un trouble psychiatrique ?
Les troubles psychiatriques peuvent être une comorbidité, une conséquence ou une explication de symptômes cardiaques persistants.
En général, il existe un risque accru de comorbidité psychiatrique chez les personnes présentant des symptômes persistants et/ou multiples inexpliqués. Dans la littérature portant spécifiquement sur le PNCE, la comorbidité psychiatrique est courante et une étude a rapporté que 61 % des patients répondaient aux critères d’un trouble psychiatrique.
Plus précisément, les symptômes cardiaques peuvent être le signe d’un trouble psychiatrique sous-jacent, notamment la dépression, les troubles anxieux, le trouble de détresse corporelle, le trouble de stress post-traumatique et la toxicomanie.
Une crise de panique est une raison courante pour laquelle un jeune se présente à l’hôpital avec des douleurs thoraciques et se caractérise par une anxiété sévère associée à des signes d’éveil autonome, notamment des palpitations ou une tachycardie, des sueurs, des tremblements, une bouche sèche, des difficultés respiratoires et des douleurs thoraciques. Le traitement implique l’explication des réponses physiologiques de l’anxiété, suivie d’une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et/ou d’un inhibiteur sélectif de la captation des récepteurs de la sérotonine (ISRS).
La prévalence élevée des maladies coronariennes et de l’anxiété/dépression, ainsi que la comorbidité de ces deux affections dans la population générale, peuvent signifier que le tableau clinique est souvent complexe et que de multiples facteurs contribuent à leur présentation. Tous les patients atteints de maladies cardiovasculaires doivent être évalués pour détecter la présence de dépression et d’anxiété.
La comorbidité de maladies cardiovasculaires et de troubles psychiatriques ainsi que la coexistence de symptômes cardiaques organiques et fonctionnels sont fréquentes.
Environ 30 % des personnes atteintes du PNCE ont des antécédents de maladie cardiaque et ce sont celles qui ont des antécédents cardiaques qui éprouvent le plus de détresse psychologique. La meilleure stratégie est de s’assurer que les comorbidités psychiatriques sont identifiées, que leur traitement est optimisé et qu’une prise en charge multidisciplinaire indique clairement que le plan est en place.
Evolution clinique et pronostic des symptômes fonctionnels
Lorsque le PNCE est correctement étudié et diagnostiqué, la mortalité est faible. Cependant, en termes de douleur thoracique persistante, les résultats sont souvent médiocres, 28 à 90 % des patients présentant encore des symptômes des mois ou des années plus tard. Les facteurs prédictifs d’une douleur thoracique persistante sont le sexe féminin, un nombre total de symptômes plus élevé et des niveaux élevés d’hypocondrie.
Gestion clinique
Interventions
L’aspect le plus important du traitement est la communication centrée sur le patient et l’explication du diagnostic, qui peuvent être thérapeutiques en soi.
De nombreux symptômes sont transitoires, c’est pourquoi une attente vigilante de 2 semaines est souvent justifiée. Par la suite, une approche de soins par étapes est recommandée, dans laquelle des interventions moins invasives sont tentées en premier.
Tous les patients doivent se voir proposer une psychoéducation et une surveillance active. Des groupes et un accompagnement en matière d’emploi et d’éducation peuvent également être proposés. Pour les personnes présentant des symptômes persistants ou modérément sévères, une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) a été recommandée. Des antidépresseurs, généralement des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine, peuvent également être utilisés.
Expliquer le diagnostic des troubles cardiaques fonctionnels.
En ce qui concerne le PNCE, les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) produisent une excellente réponse en cas de RGO, mais il existe des preuves irréfutables qu’ils ne sont pas meilleurs que le placebo en l’absence de RGO. Un IPP peut être utile comme test diagnostique et thérapeutique.
Une revue Cochrane des interventions psychologiques dans le cadre du PNCE a révélé que la thérapie psychologique était associée à un bénéfice modéré avec une amélioration de la douleur thoracique au cours des 3 premiers mois et lors du suivi ultérieur ; Il y avait davantage de preuves en faveur de la TCC, mais l’hypnothérapie a également été suggérée comme alternative. Aucun effet indésirable n’a été identifié.
L’utilisation d’ antidépresseurs pour le PNCE est une stratégie plausible, car ils pourraient cibler la dépression et l’anxiété comorbides, et certains ont des preuves d’efficacité sur la douleur neuropathique. Une revue systématique de l’utilisation des antidépresseurs pour le PNCE a révélé six essais contrôlés randomisés, dont la sertraline, la paroxétine, l’imipramine, la venlafaxine et la trazodone. La méta-analyse a révélé une réduction significative des symptômes avec la sertraline, la venlafaxine et l’imipramine avec une amélioration de la douleur thoracique indépendante de l’effet antidépresseur, mais les effets indésirables étaient plus fréquents que dans le groupe placebo.
Approches de soins multimodales et multidisciplinaires
Concernant les troubles fonctionnels gastro-intestinaux, les progrès dans le diagnostic et le traitement des symptômes fonctionnels cardiaques restent relativement sous-développés et les recommandations portent principalement sur l’exclusion du syndrome coronarien aigu ou de la maladie coronarienne.
La littérature portant sur des symptômes fonctionnels cardiaques spécifiques et sur l’étude d’autres symptômes persistants suggère que les soins intégrés utilisant une approche biopsychosociale du diagnostic et du traitement constituent le moyen le plus efficace de traiter les patients atteints de ces affections.
Des modèles de traitement multidisciplinaires ont été testés et ont donné des résultats positifs. Une clinique multidisciplinaire de soins biopsychosociaux par étapes pour les douleurs thoraciques impliquant à la fois la cardiologie et la psychologie a démontré une réduction du fardeau des symptômes et du recours aux soins médicaux non planifiés. Dans ce modèle de service, les patients reçoivent une évaluation complète, une formulation biopsychosociale de leurs symptômes et une orientation ultérieure vers la TCC comme indiqué. Les avantages rapportés par les patients comprenaient une meilleure compréhension et une meilleure expérience du contrôle de leurs symptômes.
Conclusions Les symptômes cardiaques fonctionnels sont fréquents et peuvent être cliniquement difficiles à diagnostiquer et, en cas de symptômes persistants, à traiter. Les cliniciens doivent être conscients des diagnostics différentiels et des comorbidités psychiatriques et veiller à ce que les caractéristiques cliniques pertinentes telles que l’humeur, les attributions de santé et l’impact sur le fonctionnement social et professionnel soient étudiées dès le début. L’identification précoce ou la suspicion d’anxiété et/ou de dépression comorbides, y compris le trouble panique, doivent être suivies d’une orientation immédiate vers des soins primaires et une psychologie (IAPT). L’attitude des médecins peut influencer le résultat clinique. Trop souvent, les patients font l’expérience d’attitudes stigmatisantes à l’égard de ces symptômes plutôt que de recevoir une formulation biopsychosociale qui valide leur expérience , les aide à comprendre et à gérer leur état et les aide à s’engager dans des interventions psychologiques fondées sur des preuves qui peuvent affecter les résultats. Dans l’ensemble, la prestation actuelle de services au Royaume-Uni ne reflète toujours pas la forte prévalence de ces affections, les taux élevés de comorbidité de santé mentale avec les maladies cardiaques et le fardeau et les coûts du handicap qu’ils génèrent. L’intégration systématique de professionnels de la santé mentale dans les services de cardiologie ayant la capacité de travailler en collaboration, notamment autour du diagnostic, reste l’exception plutôt que la norme. Cela contribue aux retards de diagnostic et de traitement, à la fragmentation des soins, à une mauvaise expérience des patients et à des résultats potentiellement pires. Au Royaume-Uni, une politique nationale récente a souligné l’importance d’améliorer la prestation de services aux patients présentant des symptômes persistants, mais des travaux supplémentaires sont nécessaires pour développer des modèles de traitement et des paramètres de services efficaces. |
