Ist mein Herz?

Zusammenfassung Wiederkehrende Brustschmerzen und andere Herzsymptome, die durch organische Pathologien nicht ausreichend erklärt werden können, sind häufig und können mit erheblichen Behinderungen, Leiden und hohen Gesundheitskosten verbunden sein. Häufige psychische Störungen wie Depressionen und Angstzustände gehen häufig mit diesen Symptomen einher und erklären in manchen Fällen deren Auftreten, auch wenn sie nicht überall auftreten. Aufgrund der Häufigkeit funktioneller Herzsymptome und des Risikos einer iatrogenen Schädigung sollten Ärzte mit Strategien zur Identifizierung, Beurteilung und Kommunikation mit Patienten über diese Symptome vertraut sein. Oft ist ein systematischer, multidisziplinärer Ansatz für Diagnose und Behandlung erforderlich. Gesundheitliche Überzeugungen, Bedenken und alle damit verbundenen Verhaltensweisen müssen jederzeit berücksichtigt werden. Psychiatrische Komorbiditäten müssen gleichzeitig erkannt und behandelt werden. Bei Patienten mit anhaltenden Symptomen können die psychosozialen Ergebnisse schlecht sein, was die Notwendigkeit weiterer Forschung und Investitionen in diagnostische und therapeutische Ansätze sowie multidisziplinäre Servicemodelle unterstreicht.

Einführung

Es ist beängstigend, ein Symptom zu bemerken, das auf eine Herzerkrankung hindeutet, oder untersucht zu werden oder ein Herzproblem zu diagnostizieren. Obwohl dies wie eine offensichtliche Aussage erscheint, ist es eine Tatsache, die in der klinischen Praxis manchmal vergessen wird. Vor fast einem Jahrhundert bemerkte Auerback unter Berufung auf Conor: „Die psychische Reaktion auf Zweifel an der Integrität des Herzens ... scheint viel heftiger und tiefgreifender zu sein als bei jedem anderen inneren Organ .“ ”

Die besonders emotionale Natur von Herzsymptomen kann einer von mehreren Faktoren sein, die sowohl zu den vermutlich hohen Raten von Herzsymptomen bei somatoformen Störungen als auch zu dem hohen Maß an psychiatrischer Komorbidität (wie Depressionen und Angstzuständen) beitragen, die mit Herzsymptomen organischen Ursprungs einhergehen. oder nicht biologisch.

Die Diagnose und Behandlung funktioneller Herzsymptome ist eine Herausforderung. Erfordert die Verknüpfung mehrerer potenzieller körperlicher Erkrankungen (einschließlich Herz-, Magen-Darm-, Muskel-Skelett-, Atemwegs-, neurologische, vaskuläre und hämatologische Erkrankungen), somatischer Symptome einer psychiatrischen Störung (wie Angstzustände, Depressionen, Panikattacken oder posttraumatische Belastungsstörungen) oder einer Kombination davon dieser Probleme.

Wissen, Sensibilität und Neugier hinsichtlich der gesundheitlichen Überzeugungen und Zuschreibungen, die Patienten hinsichtlich der Bedeutung ihrer Symptome haben, sind das erste Prinzip der Beurteilung und Behandlung. Diese müssen während der Untersuchung, Diagnose und Behandlung direkt erfasst und behandelt werden. Die Sprache, der klinische Ansatz und die in Konsultationen bereitgestellten Informationen können sich sowohl auf die Erfahrung des Patienten als auch auf den Krankheitsverlauf auswirken, einschließlich des Fortbestehens der Symptome und der Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten.

Es ist von entscheidender Bedeutung, dass Ärzte die Realität und die Auswirkungen dieser Symptome auf die Patienten erkennen.

Klinische Darstellung und Klassifizierung

Zu den häufigen Symptomen gehören nichtkardialer präkordialer Schmerz (NCCP), Herzklopfen, Atemnot und Synkope. Es gibt erhebliche Unterschiede in der Darstellung und dem Schweregrad. Einige Patienten haben ein einzelnes Symptom (z. B. NCCP), während andere mehrere Symptome haben (z. B. Müdigkeit, Brustschmerzen, Kurzatmigkeit und Herzklopfen).

Der Schweregrad reicht von leichter Belastung oder Besorgnis über das Abklingen der Symptome bis hin zu anhaltenden Symptomen, schwerer Belastung, damit verbundener Behinderung und extrem hoher Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung.

Es gibt eine anhaltende Debatte darüber, wie diese Präsentationen am besten klassifiziert werden können und welche Terminologie zu ihrer Beschreibung verwendet wird. Zu den Ansätzen gehörte die Beschreibung von Syndromen mit einem Symptom (z. B. NCCP), mehreren Symptomen („Body-Distress-Syndrom“) im Zusammenhang mit dem Herz-Lungen-System und Symptomen mit mehreren Körpersystemen. Es wurde vermutet, dass Klassifizierungssysteme, die auf prognostischen Faktoren basieren (z. B. selbstlimitierende Symptome im Vergleich zu wiederkehrenden und anhaltenden Symptomen), praktische Vorteile haben.

Nichtkardialer präkordialer Schmerz (NCCP) (auch bekannt als Syndrom

Die Feststellung, dass 82 % der NCCP-Patienten mit gastrointestinalen Ursachen als Schmerzursache ausgeschlossen wurden, erfüllte auch die Kriterien für mindestens eine andere Funktionsstörung und verdeutlicht einige der Herausforderungen eines symptombasierten Klassifizierungsansatzes.

Pathogenese

Wie bei allen Funktionsstörungen ist die Pathogenese der Symptome kaum verstanden. Es wurde eine Reihe von Studien durchgeführt, um die möglichen physiologischen Mechanismen bei NCCP zu untersuchen. Studien zur Inhalation von Kohlendioxid belegen, dass die pharmakologische Wirkung angstbedingte Schmerzen in der Brust hervorruft, und es wurde auch über einen erhöhten Druck und eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit in der Speiseröhre berichtet.

Neurobiologische Studien zur Pathogenese von Angststörungen deuten auf eine erhöhte sensorische Reaktionsfähigkeit hin. Die Herzschlagwahrnehmung (Interozeption) wurde als Mechanismus hinter einer erhöhten Selbsteinschätzung somatischer Empfindungen und der damit verbundenen dysfunktionalen kognitiven Einschätzung der Bedeutung dieser Empfindungen untersucht. Obwohl diese Erkenntnisse interessant sind, wurden sie noch nicht in die routinemäßige klinische Praxis umgesetzt.

Rein biologische Modelle bleiben hinter der bekannten und beobachteten Wechselbeziehung zwischen den psychologischen und physiologischen Elementen anhaltender körperlicher Symptome zurück.

Gesundheitszuschreibungen können die Entwicklung und das Fortbestehen von Symptomen beeinflussen, da Patienten mit medizinisch ungeklärten Symptomen ihre Erkrankung eher auf körperliche Ursachen als auf andere Faktoren zurückführen. Die überzeugendsten Modelle berücksichtigen mehrere Faktoren, die zur Entwicklung und zum Fortbestehen funktioneller Symptome beitragen. Solche Modelle verknüpfen die physiologischen Auswirkungen von chronischem Stress mit einer erhöhten Sensibilisierung gegenüber körperlichen Symptomen, Hypervigilanz der daraus resultierenden Symptome und Verhaltensreaktionen, einschließlich Stressvermeidung und Symptomüberwachung, sowie weniger Bewältigungsstrategien im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen. und andere Patienten mit chronischen Schmerzen.

Die besondere Bedeutung dieser Erkenntnisse für den Arzt besteht darin, dass das Versäumnis, zu erklären, was diese Symptome sind, die Angst, die Symptome und den Schwerpunkt der Symptome verstärken und so den Zyklus aufrechterhalten und verschlimmern kann.

Wie häufig sind diese Probleme?

Die gemeldeten Prävalenzraten variieren je nach Studienumfeld (z. B. Primärversorgung vs. Sekundärversorgung) und den Kriterien, die zur Quantifizierung oder Klassifizierung des klinischen Erscheinungsbilds verwendet werden. Schätzungsweise medizinisch ungeklärte Symptome, die in Kardiologiekliniken beobachtet wurden, wurden bei etwa 30–40 % der Vorstellungen gemeldet.

In der Primärversorgung treten bei 3 bis 10 % aller erwachsenen Patienten mit medizinisch ungeklärten anhaltenden Symptomen durchgängig Symptome im Zusammenhang mit dem Herz-Lungen-System in den am häufigsten vorkommenden Symptomtypen auf.

Mit Ausnahme des NCCP konzentrierten sich epidemiologische Studien tendenziell auf medizinisch ungeklärte Symptome im weiteren Sinne und nicht nur auf kardiale Erscheinungen. Innerhalb dieser Arbeit gibt es Zusammenhänge mit weiblichem Geschlecht, jüngerem Alter und aktueller Beschäftigung; Es gibt jedoch Unterschiede bei Patienten mit anhaltenden Symptomen.

Insbesondere die Epidemiologie von NCCP ist relativ besser untersucht. Mit einer 1-Jahres-Prävalenz von 14 % kommt es äußerst häufig vor und macht 37–61 % der Fälle mit Brustschmerzen in der Notaufnahme aus. Es tritt häufiger bei jüngeren Erwachsenen auf und es gibt keine signifikanten geschlechtsspezifischen Unterschiede.

Demografische Hinweise können dazu beitragen, den Arzt bei der Diagnose jüngerer Patienten zu beruhigen, bei älteren Patienten oder Patienten mit höheren Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit haben sie jedoch nur minimalen Einfluss auf die klinische Arbeit und Forschungsentscheidungen.

Klinischer und diagnostischer Ansatz

Leider wird die Diagnose funktioneller Herzerkrankungen häufig verzögert und Patienten konsultieren manchmal zahlreiche medizinische Fachkräfte, ohne eine zufriedenstellende Diagnose zu erhalten.

Aufgrund der unspezifischen Natur einiger kardiopulmonaler Symptome und der Überschneidung mit körperlichen Angstsymptomen, somatischen Depressionssymptomen, Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts und Anfallsleiden erfordern Identifizierung und Behandlung einen systematischen Ansatz.

Dies beinhaltet den Ausschluss schwerwiegender Pathologien sowie die Berücksichtigung und Bewertung etwaiger komorbider psychischer Erkrankungen von Anfang an.

Dies ermöglicht die frühzeitige Identifizierung jeglicher psychiatrischer Ursache von Symptomen und die Beurteilung komorbider psychiatrischer Störungen, die bei Herzerkrankungen sehr häufig vorkommen. Eine gründliche Anamnese, ein umsichtiger Einsatz von Untersuchungen und eine gute Kommunikation mit dem Patienten sind unerlässlich.

Die Differenzialdiagnosen für NCCP, Synkope und Herzklopfen sind breit gefächert und werden zusammen mit empfohlenen Untersuchungen beschrieben. Zu den psychiatrischen Differenzialdiagnosen gehören affektive Störungen, Substanzmissbrauch und posttraumatische Belastungsstörung.

Bei Patienten mit NCCP steht der Ausschluss akuter Koronarsyndrome an erster Stelle, gefolgt von gastrointestinalen Ursachen.

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) wurde bei 29–67 % der Menschen mit NCCP beobachtet, und die Häufigkeit von Sodbrennen ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von NCCP. Bei Patienten ohne GERD besteht ein umstrittener Zusammenhang mit der Motilitätsstörung der Speiseröhre. Es gibt jedoch einen erheblichen Anteil der Patienten, die unter funktioneller Dyspepsie leiden. Innerhalb dieser Patientengruppe könnte NCCP als funktionelle Herz- oder Magen-Darm-Erkrankung angesehen werden.

Die hohe Prävalenz der Symptome, die Wahrscheinlichkeit eines gemischten Krankheitsbildes und das Schadensrisiko durch übermäßige Untersuchungen unterstreichen die Bedeutung eines multidisziplinären Ansatzes mit Beiträgen von Allgemeinmedizinern, Notfallmedizin, Kardiologie, Gastroenterologie und Psychiatrie. Mit aktuellen Servicekonfigurationen wird dieser Grad an Integration und koordinierter Arbeit jedoch selten erreicht. Tatsächlich wird sie in der Regel erst eingeleitet, nachdem eine Patientin mehrfach untersucht wurde und unbeabsichtigt anhaltender Unsicherheit, fragmentierter Versorgung und inkonsistenter Kommunikation über die vermutete Ursache ihrer Symptome ausgesetzt war.

Die Feststellung, dass Patienten mit NCCP tendenziell häufiger untersucht werden als Patienten mit Herz-Brustschmerzen, unterstreicht die klinischen und wirtschaftlichen Argumente für einen multidisziplinären Ansatz.

Es wird empfohlen, die Forschung auf ein Minimum zu beschränken, wenn ein hohes Maß an Vertrauen in die Wahrscheinlichkeit einer funktionsfähigen Präsentation besteht.

In der Realität ist dies aufgrund der möglichen Konsequenzen, wenn eine lebensbedrohliche Diagnose verpasst wird, und dem gegenseitigen Wunsch nach Seelenfrieden sowohl für den Patienten als auch für den Arzt schwierig. Sowohl die Strenge als auch die Ruhe eines multidisziplinären Gutachtens können dazu beitragen, diese Schwierigkeiten zu lindern. Ein Vorbehalt bei der Erwägung einer vorzeitigen Einstellung der Forschung besteht darin, sicherzustellen, dass Ärzte sich des erhöhten Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Patienten mit psychischen Gesundheitsproblemen und des Risikos bewusst sind, dass die Diagnose die Betreuung dieser Patienten in den Schatten stellt.

Bedeuten medizinisch ungeklärte Herzsymptome, dass eine psychiatrische Störung vorliegt?

Psychiatrische Erkrankungen können eine Komorbidität, Folge oder Erklärung für anhaltende Herzsymptome sein.

Im Allgemeinen besteht ein erhöhtes Risiko einer psychiatrischen Komorbidität bei Personen mit anhaltenden und/oder mehreren ungeklärten Symptomen. In der Literatur speziell zu NCCP kommt psychiatrische Komorbidität häufig vor und eine Studie berichtete, dass 61 % der Patienten die Kriterien für eine psychiatrische Störung erfüllten.

Genauer gesagt können kardiale Symptome ein Leitsymptom einer zugrunde liegenden psychiatrischen Störung sein, einschließlich Depressionen, Angststörungen, körperlicher Belastungsstörung, posttraumatischer Belastungsstörung und Drogenmissbrauch.

Eine Panikattacke ist ein häufiger Grund dafür, dass ein junger Mensch mit Brustschmerzen ins Krankenhaus kommt. Sie ist durch starke Angst gekennzeichnet, die mit Anzeichen autonomer Erregung einhergeht, darunter Herzklopfen oder Tachykardie, Schwitzen, Zittern, Mundtrockenheit, Atembeschwerden und Brustschmerzen. Die Behandlung umfasst die Aufklärung der physiologischen Reaktionen bei Angstzuständen, gefolgt von einer kognitiven Verhaltenstherapie (CBT) und/oder einem selektiven Serotoninrezeptor-Aufnahmehemmer (SSRI).

Die hohe Prävalenz sowohl koronarer Herzerkrankungen als auch von Angstzuständen/Depressionen und die Komorbidität beider Erkrankungen in der Allgemeinbevölkerung können dazu führen, dass das klinische Bild oft komplex ist und mehrere Faktoren zum Erscheinungsbild beitragen. Alle Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten auf das Vorliegen von Depressionen und Angstzuständen untersucht werden.

Komorbidität von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und psychiatrischen Störungen sowie das gleichzeitige Vorliegen sowohl organischer als auch funktioneller Herzsymptome sind häufig.

Ungefähr 30 % der Personen mit NCCP haben eine Vorgeschichte von Herzerkrankungen, und diejenigen mit einer Herzvorgeschichte leiden unter der größten psychischen Belastung. Die beste Strategie besteht darin, sicherzustellen, dass psychiatrische Komorbiditäten erkannt, ihre Behandlung optimiert und ein multidisziplinäres Management durchgeführt wird, um sicherzustellen, dass der Plan vorhanden ist.

Klinische Entwicklung und Prognose funktioneller Symptome

Wenn NCCP angemessen untersucht und diagnostiziert wird, ist die Sterblichkeit niedrig. Bei anhaltenden Brustschmerzen sind die Ergebnisse jedoch oft schlecht, da bei 28–90 % der Patienten noch Monate oder Jahre später Symptome auftreten. Prädiktoren für anhaltende Brustschmerzen sind weibliches Geschlecht, eine höhere Gesamtzahl an Symptomen und ein hohes Maß an Hypochondrie.

Klinisches Management

Interventionen

Der wichtigste Aspekt der Behandlung ist die patientenzentrierte Kommunikation und die Aufklärung der Diagnose, die für sich genommen therapeutisch sein kann.

Da viele Symptome vorübergehender Natur sind, ist es oft gerechtfertigt, zwei Wochen lang zu warten . Danach empfiehlt sich ein gestufter Pflegeansatz , bei dem zunächst weniger invasive Eingriffe versucht werden.

Allen Patienten sollte Psychoedukation und aktive Überwachung angeboten werden. Es können auch Gruppen und Unterstützung bei Beschäftigung und Bildung angeboten werden. Für Personen mit anhaltenden oder mittelschweren Symptomen wurde eine kognitive Verhaltenstherapie (CBT) empfohlen. Auch Antidepressiva, meist selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, können eingesetzt werden.

Erklären Sie die Diagnose funktioneller Herzstörungen.

Im Hinblick auf NCCP zeigen Protonenpumpenhemmer (PPIs) eine ausgezeichnete Reaktion, wenn GERD vorliegt. Es gibt jedoch überzeugende Beweise dafür, dass sie nicht besser sind als Placebo, wenn GERD nicht vorliegt. Ein PPI kann als diagnostischer und therapeutischer Test nützlich sein.

Eine Cochrane-Überprüfung psychologischer Interventionen im NCCP ergab, dass die psychologische Therapie mit einem mäßigen Nutzen verbunden war, da sich die Brustschmerzen in den ersten drei Monaten und bei der anschließenden Nachuntersuchung verbesserten; Es gab mehr Evidenz für kognitive Verhaltenstherapie, aber als Alternative wurde auch Hypnotherapie vorgeschlagen. Es wurden keine nachteiligen Auswirkungen festgestellt.

Der Einsatz von Antidepressiva bei NCCP ist eine plausible Strategie, da sie auf komorbide Depressionen und Angstzustände abzielen könnten und einige Hinweise auf eine Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen haben. Eine systematische Überprüfung des Einsatzes von Antidepressiva bei NCCP ergab sechs randomisierte kontrollierte Studien, darunter Sertralin, Paroxetin, Imipramin, Venlafaxin und Trazodon. Die Metaanalyse ergab, dass es bei Sertralin, Venlafaxin und Imipramin zu einer signifikanten Verringerung der Symptome mit einer Verbesserung der Brustschmerzen unabhängig von der antidepressiven Wirkung kam, Nebenwirkungen jedoch häufiger auftraten als in der Placebogruppe.

Multimodale und multidisziplinäre Pflegeansätze

Bei funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen sind die Fortschritte in der Diagnose und Therapie funktioneller Herzsymptome noch relativ unterentwickelt und die Empfehlungen konzentrieren sich vor allem auf den Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms oder einer koronaren Herzkrankheit.

Die Literatur zu spezifischen Herzfunktionssymptomen und aus der Untersuchung anderer anhaltender Symptome legt nahe, dass eine integrierte Versorgung mit einem biopsychosozialen Ansatz für Diagnose und Behandlung die wirksamste Methode zur Behandlung von Patienten mit diesen Erkrankungen ist.

Multidisziplinäre Behandlungsmodelle wurden getestet und zeigten positive Ergebnisse. Eine multidisziplinäre biopsychosoziale Intensivklinik für Brustschmerzen, die sowohl Kardiologie als auch Psychologie einbezieht, zeigte eine Verringerung der Symptomlast und die Inanspruchnahme ungeplanter medizinischer Versorgung. In diesem Servicemodell erhalten Patienten eine umfassende Beurteilung, eine biopsychosoziale Formulierung ihrer Symptome und anschließend, sofern angezeigt, eine Überweisung an die kognitive Verhaltenstherapie. Zu den von den Patienten berichteten Vorteilen gehörten ein besseres Verständnis und eine bessere Kontrolle ihrer Symptome.

Schlussfolgerungen Funktionelle Herzsymptome kommen häufig vor und können klinisch schwer zu diagnostizieren und, bei anhaltenden Symptomen, zu behandeln sein. Ärzte sollten sich der psychiatrischen Differenzialdiagnosen und Komorbiditäten bewusst sein und sicherstellen, dass relevante klinische Merkmale wie Stimmung, Gesundheitszuschreibungen und Auswirkungen auf die soziale und berufliche Funktionsfähigkeit frühzeitig untersucht werden. Bei frühzeitiger Erkennung oder Verdacht auf komorbide Angstzustände und/oder Depressionen, einschließlich einer Panikstörung, sollte eine sofortige Überweisung an die Primärversorgung und Psychologie (IAPT) erfolgen. Die Einstellung von Ärzten kann das klinische Ergebnis beeinflussen. Allzu oft nehmen Patienten eine stigmatisierende Haltung gegenüber diesen Symptomen ein, anstatt eine biopsychosoziale Formulierung zu erhalten, die ihre Erfahrungen bestätigt , ihnen hilft, ihren Zustand zu verstehen und zu bewältigen, und ihnen hilft, sich an evidenzbasierten psychologischen Interventionen zu beteiligen, die sich auf die Ergebnisse auswirken können. Insgesamt spiegelt das aktuelle Leistungsangebot im Vereinigten Königreich noch immer nicht die hohe Prävalenz dieser Erkrankungen, die hohen Raten psychischer Komorbidität mit Herzerkrankungen und die dadurch verursachte Behinderungsbelastung und Kosten wider. Die routinemäßige Integration von Fachkräften für psychische Gesundheit in kardiologische Dienste mit der Möglichkeit zur Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich der Diagnose, bleibt eher die Ausnahme als die Norm. Dies führt zu Verzögerungen bei Diagnose und Behandlung, fragmentierter Versorgung, schlechter Patientenerfahrung und möglicherweise schlechteren Ergebnissen. Im Vereinigten Königreich hat die jüngste nationale Politik die Bedeutung einer verbesserten Gesundheitsversorgung für Patienten mit anhaltenden Symptomen hervorgehoben, es sind jedoch weitere Anstrengungen erforderlich, um wirksame Behandlungsmodelle und Dienstleistungsumgebungen zu entwickeln.