| Punti salienti |
1. La sindrome da terapia post-intensiva (PICS) colpisce fino all’80% dei pazienti che sopravvivono alla terapia intensiva. 2. Gli intensivisti dovrebbero tentare di ridurre al minimo i fattori di rischio modificabili comuni per lo sviluppo di PICS. Questi includono dosi cumulative più elevate di farmaci sedativi, immobilità, delirio, disturbi del sonno e iperglicemia. 3. L’impatto sociale e finanziario dei PICS può essere sostanziale; fino al 50% dei pazienti che sopravvivono in terapia intensiva dipendono dal supporto dell’assistenza familiare e fino al 40% dei pazienti che precedentemente lavoravano e che sopravvivono in terapia intensiva non sono in grado di tornare al lavoro un anno dopo la dimissione. |
DOMANDA CLINICA Una donna di 56 anni con una storia di diabete e obesità è stata ricoverata in terapia intensiva per polmonite. Il suo ricovero in ospedale è stato complicato da sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), shock, insufficienza renale acuta e batteriemia associata alla linea centrale. Ha avuto bisogno di ventilazione meccanica per 7 giorni, vasopressori per 5 giorni e terapia sostitutiva renale continua per 4 giorni. È stato notato che soffriva di grave delirio e agitazione mentre era intubata e ha richiesto una sedazione profonda in più occasioni. Ha inoltre dimostrato debolezza e problemi di mobilità ed è stata dimessa in una struttura di riabilitazione. Attualmente è in follow-up post-terapia intensiva 1 mese dopo la dimissione. La sua famiglia riferisce di problemi con la memoria. Ottiene un punteggio di 14/30 nel Montreal Cognitive Assessment, che corrisponde a un deterioramento cognitivo moderato. Quale delle seguenti condizioni è maggiormente associata allo sviluppo di deterioramento cognitivo a lungo termine? Uno shock B: delirio C: insufficienza renale acuta D: batteriemia (Vedi Risposta/Motivi alla fine dell’articolo) |
La sindrome post-intensiva (PICS) è stata riconosciuta da più di un decennio ed è definita come un nuovo o peggioramento del deterioramento della salute fisica, psicologica o cognitiva, o una combinazione di questi, dopo una malattia critica .
Alla dimissione dall’ospedale, fino all’80% dei pazienti che sopravvivono alla terapia intensiva presenteranno sintomi di PICS
L’ obiettivo della presente revisione è descrivere le manifestazioni cliniche del PICS e il suo impatto su pazienti, famiglie e sistemi sanitari. Gli autori discutono inoltre la relazione tra PICS e i determinanti sociali della salute e delineano un quadro per la valutazione e la gestione.
| Presentazione clinica del PICS |
I PICS possono includere disturbi cognitivi, della salute mentale, della funzione fisica o una combinazione di questi a seguito di una malattia critica ( Figura 1A ).
> Dominio cognitivo
I sopravvissuti a malattie critiche sono suscettibili a disfunzioni cognitive indipendentemente dalle condizioni preesistenti, dalle comorbilità e dall’età. I deficit cognitivi possono essere persistenti , con un terzo dei pazienti sopravvissuti in terapia intensiva che presentano deficit 1 anno dopo il ricovero, o gravi , riflettendo il grado di compromissione osservato nella lesione cerebrale traumatica moderata e nella demenza. Alzheimer.
Le manifestazioni cliniche possono includere declini della memoria, delle funzioni esecutive, della velocità di elaborazione mentale, dell’attenzione o della concentrazione, che insieme possono impedire agli individui di impegnarsi nel tipo di comportamento mirato e mirato necessario. svolgere le attività della vita quotidiana e ritornare allo stato funzionale premorboso.
Tra i fattori di rischio potenzialmente modificabili , il delirio è stato il più studiato. Anche dopo aver aggiustato per età, istruzione, funzione cognitiva preesistente, gravità della malattia ed esposizione a farmaci sedativi, la durata del delirio è un predittore indipendente del declino cognitivo a lungo termine ( Figura 1B ).
> Dominio psicologico
La morbilità psichiatrica dopo una malattia critica è comune. Ansia, depressione e disturbo da stress post-traumatico (PTSD) sono segnalati rispettivamente nel 62%, 36% e 39% dei pazienti, con un alto grado di concomitanza dei sintomi tra queste tre condizioni.
I pazienti che sopravvivono in terapia intensiva corrono anche un rischio maggiore di comportamenti suicidari e autolesionistici rispetto ai sopravvissuti ospedalieri che non hanno mai avuto bisogno del ricovero in terapia intensiva.
Inoltre, i disturbi del sonno sono comuni dopo un ricovero in terapia intensiva, si verificano nel 57% dei pazienti 6 mesi dopo la dimissione dall’ospedale e sono spesso associati a un deterioramento psicologico in atto.
I fattori di rischio per le conseguenze psicologiche includono la giovane età, precedenti diagnosi di salute mentale e la necessità di ventilazione meccanica. I disturbi del sonno preesistenti e ospedalieri sono associati ad un aumento del rischio di disturbi del sonno postmorbosi ( Figura 1B ).
Figura 1 -Diagrammi che mostrano le manifestazioni cliniche e i fattori di rischio della PICS (sindrome post-intensiva). A , Sequele comuni di malattie critiche nei pazienti sopravvissuti in terapia intensiva. B , Fattori di rischio associati ai PICS, classificati in base al grado di modificabilità. LOS= durata del soggiorno; PICS=sindrome post-intensiva; PTSD=disturbo da stress post-traumatico.
> Dominio fisico
Fino all’80% dei pazienti che sopravvivono alla terapia intensiva sperimentano nuove disfunzioni fisiche al momento della dimissione. I tipi di menomazioni fisiche variano e possono includere debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW), compromissione della funzionalità polmonare e cachessia.
La debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW), definita come disfunzione neuromuscolare senza una causa plausibile diversa dalla malattia critica e dai suoi trattamenti, è spesso il risultato di una miopatia da malattia critica, di una polineuropatia da malattia critica o di una combinazione di entrambe. Questo gruppo di disturbi è presente in quasi la metà dei pazienti che sopravvivono alla terapia intensiva e può manifestarsi in vari modi, tra cui scarsa mobilità, debolezza, contratture e ridotta tolleranza all’esercizio.
Tra i fattori di rischio potenzialmente modificabili, l’uso di bloccanti neuromuscolari e corticosteroidi è stato storicamente implicato nello sviluppo di miopatie critiche, in particolare se usati in combinazione. Tuttavia, i dati sopra riportati suggeriscono che l’uso a breve termine di questi farmaci può essere sicuro.
Inoltre, la mobilizzazione del paziente (ad esempio, mobilizzazione progressiva che inizia con l’ampiezza di movimento e infine progredisce verso le attività di mobilità fuori dal letto) è una misura preventiva nota per ridurre il rischio di ICU-AW ( Figura 1B ). .
> Disabilità, ricorso all’assistenza sanitaria e mortalità
Le conseguenze collettive di malattie critiche possono infine portare a fragilità, disabilità e ridotta qualità della vita correlata alla salute (HRQoL). Una fragilità nuova o in peggioramento si riscontra nel 40% dei pazienti che sopravvivono all’unità di terapia intensiva 12 mesi dopo la dimissione dall’ospedale. Di conseguenza, un anno dopo la dimissione, nel 20% delle persone precedentemente indipendenti viene rilevata una disabilità almeno parziale, con punteggi bassi attribuiti prevalentemente alla ridotta funzionalità fisica.
I modelli di utilizzo dell’assistenza sanitaria possono cambiare anche dopo una malattia grave, con un aumento del rischio di riospedalizzazione che può durare anni. Più della metà dei pazienti viene riammessa dopo la dimissione ospedaliera e, nell’anno successivo alla malattia critica, i sopravvissuti mostrano un aumento delle visite ambulatoriali, delle visite al pronto soccorso e dei ricoveri rispetto all’anno precedente
Infine, il rischio di morte rimane elevato anche dopo che i pazienti sono sopravvissuti a una malattia critica, con tassi di mortalità a 1 anno che raggiungono il 21%. Questo rischio è particolarmente notevole nei pazienti che sopravvivono all’unità di terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica , la cui mortalità a un anno può superare il 40%.
> Famiglia e sindrome post-terapia intensiva (PICS)
L’impatto della sopravvivenza in terapia intensiva può estendersi oltre il singolo paziente.
Tra il 25% e il 50% dei pazienti che sopravvivono alla terapia intensiva necessitano di un sostegno familiare a lungo termine che può assomigliare al carico di cure osservato per altre malattie croniche. A loro volta, i caregiver possono sperimentare nuovi sintomi psicologici, collettivamente definiti sindrome familiare post-intensiva . La prevalenza è molto variabile, varia dal 6% al 69% nei primi 6 mesi e può durare anni. I disturbi più comuni includono ansia (73%), depressione (50%), dolore complicato (52%) e disturbo da stress post-traumatico. (56%).
Questi sintomi generalmente diminuiscono nel tempo, ma possono persistere in circa un terzo delle persone a 6 mesi, con un basso HRQoL associato e disagio psicologico riportati per gli anni successivi. I fattori di rischio per lo sviluppo di PICS familiari possono generalmente essere classificati in caratteristiche correlate al paziente, al caregiver e all’ambiente ( Figura 2 ).
Figura 2 -Diagramma che mostra i fattori di rischio, le manifestazioni cliniche e i fattori complicanti della famiglia PICS. PICS-F=sindrome familiare post-intensiva; PTSD=disturbo da stress post-traumatico .
> Tossicità finanziaria
I pazienti che sopravvivono all’unità di terapia intensiva possono sperimentare una significativa tossicità finanziaria . Meno della metà dei sopravvissuti precedentemente impiegati in terapia intensiva tornano al lavoro un anno dopo una malattia critica e circa un terzo dei pazienti rimane disoccupato dopo 5 anni. Di conseguenza, la disoccupazione può portare all’esaurimento dei risparmi, alla perdita della copertura sanitaria e all’aumento delle spese mediche.
> Equità nella salute
Le disparità e le disuguaglianze sanitarie si aggravano e sono aggravate dai PICS. Le dinamiche che possono influenzare l’incidenza e il recupero possono essere ampiamente classificate in fattori individuali, comunitari, del sistema sanitario e a livello politico ( Figura 3 ).
Età, sesso, razza e reddito sono alcuni dei determinanti sociali individuali della salute associati a risultati a lungo termine. Anche l’istruzione è un fattore importante, poiché un livello di istruzione più elevato è associato a maggiori probabilità di essere liberi dai PICS.
Figura 3 – Diagramma che mostra i fattori socioeconomici esacerbati ed esacerbati dalla sindrome post-terapia intensiva. ADI= indice di degrado del territorio; LTAC=assistenza acuta a lungo termine; PICS=sindrome post-intensiva; SEP=posizione socioeconomica.
Dal punto di vista dei sistemi sanitari e delle politiche, l’accesso limitato a riabilitazione aggiuntiva, servizi ausiliari e risorse sociali propaga disparità che, come è noto, inibiscono il successo del recupero.
| Clinica PICS |
Sono stati istituiti programmi multidisciplinari di recupero in terapia intensiva per affrontare le molteplici disabilità a lungo termine osservate nei sopravvissuti a malattie critiche. Attualmente esiste una sostanziale eterogeneità nella disponibilità, nella struttura e nei modelli di personale delle cliniche.
Organizzare la visita ambulatoriale iniziale può essere irto di sfide perché possono esistere numerosi ostacoli al follow-up ( Figura 4 ). I fattori a livello del paziente possono includere l’età avanzata, la maggiore gravità della malattia in terapia intensiva e la disabilità. Le barriere finanziarie e ambientali possono comportare la mancanza di assicurazione, i costi di trasporto e la distanza dalla clinica. Inoltre, molti pazienti vengono trasferiti dall’ospedale a una struttura riabilitativa prima della dimissione, il che può anche ridurre la probabilità di follow-up.
Figura 4 – Diagramma che mostra il programma di cura e gli ostacoli al follow-up dopo una malattia critica. ADL=attività della vita quotidiana; LTAC= cure acute a lungo termine; PICS=Sindrome post-terapia intensiva.
| Valutazione PICS |
La valutazione e la gestione dei PICS sono in evoluzione e le attuali raccomandazioni si basano in gran parte sull’opinione degli esperti e sull’esperienza dei fornitori. Ciascun dominio PICS deve essere valutato in modo strutturato ( Figura 5 ), perché altrimenti si potrebbero perdere degradazioni più sottili.
La valutazione iniziale dovrebbe includere anche la completa riconciliazione farmacologica, la valutazione di sintomi nuovi o persistenti, l’individuazione di lacune nel mantenimento dell’assistenza medica e l’invio di qualsiasi segnalazione clinicamente indicata. Inoltre, il ricovero in terapia intensiva e il decorso previsto del recupero dovrebbero essere esaminati in dettaglio con il paziente.
Figura 5 – Diagramma che mostra le valutazioni per fornitore clinico. Il medico specifico che esegue ciascuna valutazione può essere modificato in base alla disponibilità e all’esperienza locale. 6MWT=test del cammino di 6 minuti; BBS=Scala di equilibrio Berg; EQ-5D=EuroQol-5D; FTSST=cinque volte prova permanente; HADS=Scala dell’ansia e della depressione ospedaliera; HGD=dinamometria da impugnatura; ICU-AW=debolezza acquisita in ICU; IES-R=Scala degli eventi di impatto rivista; mMRC=Consiglio di ricerca medica modificato; MMSE=Mini-esame dello stato mentale; MMT=Test muscolare manuale; MoCA=Valutazione Cognitiva di Montreal; PICS=Sindrome post-terapia intensiva.
> Dominio cognitivo
Idealmente, per rilevare i deficit cognitivi dovrebbe essere utilizzata una serie di tipi di valutazione, poiché forniscono informazioni diverse e possono garantire che i pazienti ricevano cure adeguate.
Sintomi cognitivi soggettivi, come dimenticanza o maggiore dipendenza dagli operatori sanitari, possono indicare un deterioramento cognitivo.
Il passo iniziale nel trattamento della disfunzione cognitiva dovrebbe essere quello di valutare e gestire eventuali cause potenzialmente reversibili . Questi includono, ma non sono limitati a, effetti collaterali dei farmaci, disturbi del sonno, condizioni psichiatriche e disturbi metabolici o nutrizionali. Dopo aver affrontato le cause reversibili, possono essere prese in considerazione altre opzioni di trattamento.
> Dominio psicologico
Diversi centri post-terapia intensiva offrono gruppi di supporto tra pari attraverso piattaforme virtuali o di persona, che possono avere numerosi vantaggi per i pazienti. È anche importante che i medici consiglino i pazienti sulla traiettoria di recupero prevista, normalizzando la loro esperienza e convalidando i loro progressi.
- I pazienti con deficit psichiatrici persistenti possono trarre beneficio dall’invio a un professionista della salute mentale per un trattamento appropriato.
- I pazienti affetti da depressione possono essere trattati con un antidepressivo o una psicoterapia da soli o in combinazione, che possono essere più efficaci.
> Dominio fisico
I metodi per valutare la debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW) non sono ampiamente accettati. Gli strumenti comunemente utilizzati includono il test muscolare manuale, la dinamometria manuale, il test sit-to-stand di cinque volte e la Berg Balance Scale. Il test del cammino di 6 minuti è raccomandato dalla Society of Critical Care Medicine come misura della funzionalità polmonare e fisica. Anche la spirometria al letto del paziente o il test completo della funzionalità polmonare possono essere utili, in particolare per i sopravvissuti all’ARDS.
Poiché dopo una malattia critica possono verificarsi diversi tipi di menomazioni fisiche, è necessario affrontare anche altri problemi comunemente riscontrati, come condizioni croniche di nuova diagnosi, problemi del sonno e lesioni e dispositivi acquisiti in terapia intensiva.
| Direzioni future |
Sebbene la pandemia di COVID-19 abbia attirato l’attenzione necessaria sui PICS, l’accesso alle cure post-terapia intensiva rimane altamente variabile e il modello ideale e l’erogazione ottimale delle cure post-terapia intensiva sono sconosciuti. Inoltre, la base di prove per interventi mirati alla gestione dei PICS, come la terapia cognitiva e i gruppi di supporto post-terapia intensiva, è limitata. Per garantire che i bisogni dei pazienti affetti da PICS siano soddisfatti, gli sforzi futuri dovrebbero essere diretti allo studio dell’impatto degli interventi esistenti sui risultati dei pazienti, all’esplorazione di nuovi interventi con potenziali benefici e alla determinazione della struttura più efficace di erogazione delle cure. dopo la terapia intensiva.
Comprendere il PICS rappresenta anche un’opportunità per migliorare l’assistenza in terapia intensiva, sia in tempo reale che in futuro.
Per i medici , assistere al processo di recupero di un paziente può essere educativo e, in definitiva, migliorare l’accuratezza nella previsione dei risultati in terapia intensiva e migliorare il processo decisionale clinico.
Per il personale di terapia intensiva nei centri senza cliniche PICS dedicate, la formazione e la valutazione dell’impatto degli interventi di terapia intensiva sugli esiti di non mortalità hanno il potenziale per migliorare l’assistenza in terapia intensiva aumentando la sorveglianza sui fattori di rischio. rischio modificabile di PICS, come pratiche di sedazione e mobilizzazione.
| Conclusioni |
La sopravvivenza in terapia intensiva è spesso complicata dai PICS, che causano menomazioni fisiche, cognitive e psicologiche, oltre a una notevole morbilità. Il suo impatto si estende oltre i singoli pazienti per includere le famiglie, i sistemi sanitari e la società nel suo insieme. Gli ambulatori post-terapia intensiva sono uno strumento importante per la valutazione e la gestione dei PICS e possono anche rappresentare un modo per migliorare l’assistenza all’interno dell’unità di terapia intensiva.
DOMANDA CLINICA Una donna di 56 anni con una storia di diabete e obesità è stata ricoverata in terapia intensiva per polmonite. Il suo ricovero in ospedale è stato complicato da ARDS, shock, insufficienza renale acuta e batteriemia associata alla linea centrale. Ha avuto bisogno di ventilazione meccanica per 7 giorni, vasopressori per 5 giorni e terapia sostitutiva renale continua per 4 giorni. È stato notato che soffriva di grave delirio e agitazione mentre era intubata e ha richiesto una sedazione profonda in più occasioni. Ha inoltre dimostrato debolezza e problemi di mobilità ed è stata dimessa in una struttura di riabilitazione. Attualmente è in follow-up post-terapia intensiva 1 mese dopo la dimissione. La sua famiglia sostiene problemi con la sua memoria. Ottiene un punteggio di 14/30 nella valutazione cognitiva di Montreal, che corrisponde a un deterioramento cognitivo moderato. Quale delle seguenti condizioni è maggiormente associata allo sviluppo di deterioramento cognitivo a lungo termine? A: shock B: delirio C: insufficienza renale acuta D: batteriemia corretta: B: delirio Motivazione : il delirio (scelta B) è indipendentemente associato a deterioramento cognitivo a lungo termine anche dopo aggiustamento per età, istruzione, sedazione, gravità della malattia e funzione cognitiva preesistente. Inoltre, una durata più lunga del delirio è associata a una diminuzione della cognizione globale e della funzione esecutiva a 1 anno nei sopravvissuti a malattie critiche. Strategie come l’adozione del pacchetto ABCDEF, che include la valutazione del delirio, test giornalieri per il risveglio spontaneo e la respirazione, l’evitamento di sedazione inappropriata o eccessiva, la mobilizzazione precoce e la presenza di familiari, possono ridurre l’incidenza del delirio e il rischio di successivi disturbi cognitivi. compromissione e dovrebbero essere utilizzati. come misura preventiva per la PICS, che viene osservata fino all’80% dei pazienti che sopravvivono all’unità di terapia intensiva. Sebbene lo shock (scelta A) possa anche essere un fattore di rischio per il deterioramento cognitivo a lungo termine, è meno frequentemente associato a questa complicanza rispetto al delirio. Non è noto che l’insufficienza renale acuta (scelta C) e la batteriemia (scelta D) siano associate a disfunzione cognitiva a lungo termine. |
