| Höhepunkte |
1. Das Post-Intensivpflege-Syndrom (PICS) betrifft bis zu 80 % der Patienten, die die Intensivstation überleben. 2. Intensivmediziner sollten versuchen, häufige, veränderbare Risikofaktoren für die Entwicklung von PICS zu minimieren. Dazu gehören höhere kumulative Dosen von Beruhigungsmitteln, Immobilität, Delirium, Schlafstörungen und Hyperglykämie. 3. Die sozialen und finanziellen Auswirkungen von PICS können erheblich sein; Bis zu 50 % der Patienten, die die Intensivstation überleben, sind auf die Unterstützung durch Familienangehörige angewiesen und bis zu 40 % der zuvor berufstätigen Patienten, die die Intensivstation überleben, sind ein Jahr nach der Entlassung nicht in der Lage, wieder zu arbeiten. |
KLINISCHE FRAGE Eine 56-jährige Frau mit Diabetes und Fettleibigkeit in der Vorgeschichte wurde wegen einer Lungenentzündung auf die Intensivstation eingeliefert. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde durch akutes Atemnotsyndrom (ARDS), Schock, akutes Nierenversagen und zentrallinienbedingte Bakteriämie erschwert. Sie benötigte 7 Tage lang eine mechanische Beatmung, 5 Tage lang Vasopressoren und 4 Tage lang eine kontinuierliche Nierenersatztherapie. Es wurde festgestellt, dass sie während der Intubation unter starkem Delirium und Unruhe litt und mehrmals eine tiefe Sedierung benötigte. Sie zeigte außerdem Schwäche und Mobilitätsprobleme und wurde in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen. Sie befindet sich derzeit einen Monat nach der Entlassung in der Nachuntersuchung auf der Intensivstation. Ihre Familie berichtet von Problemen mit ihrem Gedächtnis. Sie erreicht beim Montreal Cognitive Assessment 14/30, was einer mäßigen kognitiven Beeinträchtigung entspricht. Welche der folgenden Erkrankungen ist am stärksten mit der Entwicklung einer langfristigen kognitiven Beeinträchtigung verbunden? Ein Schock B: Delirium C: akutes Nierenversagen D: Bakteriämie (Siehe Antwort/Gründe am Ende des Artikels) |
| Einführung |
Das Post-Intensivpflege-Syndrom (PICS) ist seit mehr als einem Jahrzehnt bekannt und wird als eine neue oder sich verschlechternde Verschlechterung der physischen, psychischen oder kognitiven Gesundheit oder einer Kombination davon nach einer kritischen Krankheit definiert .
Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus weisen bis zu 80 % der Patienten, die die Intensivstation überleben, Symptome von PICS auf
Das Ziel der vorliegenden Übersicht besteht darin, die klinischen Manifestationen von PICS und ihre Auswirkungen auf Patienten, Familien und Gesundheitssysteme zu beschreiben. Die Autoren diskutieren auch die Beziehung zwischen PICS und den sozialen Determinanten der Gesundheit und skizzieren einen Rahmen für Bewertung und Management.
| Klinische Präsentation von PICS |
PICS können Beeinträchtigungen der Kognition, der geistigen Gesundheit, der körperlichen Funktion oder eine Kombination davon nach einer kritischen Erkrankung umfassen ( Abbildung 1A ).
> Kognitive Domäne
Überlebende einer kritischen Erkrankung sind unabhängig von Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen und Alter anfällig für kognitive Dysfunktionen . Kognitive Defizite können sowohl persistierend sein (bei einem Drittel der Patienten, die die Intensivstation überleben, ein Jahr nach dem Krankenhausaufenthalt mit Defiziten vorstellig werden) als auch schwerwiegend sein , was den Grad der Beeinträchtigung widerspiegelt, die bei mittelschweren traumatischen Hirnverletzungen und Demenz beobachtet wird. Alzheimer.
Klinische Manifestationen können eine Beeinträchtigung des Gedächtnisses, der exekutiven Funktion, der geistigen Verarbeitungsgeschwindigkeit, der Aufmerksamkeit oder der Konzentration sein, die alle zusammen dazu führen können, dass Personen nicht das erforderliche zielgerichtete, zielgerichtete Verhalten an den Tag legen. Aktivitäten des täglichen Lebens wieder ausführen und in ihren prämorbiden Funktionszustand zurückkehren können.
Unter den potenziell veränderbaren Risikofaktoren wurde das Delir am besten untersucht. Selbst nach Berücksichtigung von Alter, Bildung, bereits bestehender kognitiver Funktion, Schwere der Erkrankung und Exposition gegenüber Beruhigungsmitteln ist die Dauer des Delirs ein unabhängiger Prädiktor für den langfristigen kognitiven Rückgang ( Abbildung 1B ).
> Psychologische Domäne
Psychiatrische Morbidität nach einer kritischen Erkrankung ist häufig. Angstzustände, Depressionen und posttraumatische Belastungsstörungen (PTSD) werden bei 62 %, 36 % bzw. 39 % der Patienten berichtet, wobei diese drei Erkrankungen in hohem Maße gleichzeitig auftreten.
Patienten, die die Intensivstation überleben, haben im Vergleich zu Krankenhausüberlebenden, die nie eine Aufnahme auf die Intensivstation benötigten, auch ein erhöhtes Risiko für suizidales und selbstverletzendes Verhalten .
Darüber hinaus kommt es nach einem Aufenthalt auf der Intensivstation häufig zu Schlafstörungen , die bei bis zu 57 % der Patienten 6 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auftreten und häufig mit einer anhaltenden psychischen Verschlechterung einhergehen.
Zu den Risikofaktoren für psychische Folgen zählen jüngeres Alter, frühere psychische Gesundheitsdiagnosen und die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung. Vorbestehende und stationäre Schlafstörungen gehen mit einem erhöhten Risiko für postmorbide Schlafstörungen einher ( Abbildung 1B ).
Abbildung 1 – Diagramme, die die klinischen Manifestationen und Risikofaktoren von PICS (Post-Intensivpflege-Syndrom) zeigen. A : Häufige Folgen einer kritischen Erkrankung bei Patienten, die die Intensivstation überleben. B : Mit PICS verbundene Risikofaktoren, kategorisiert nach dem Grad der Modifizierbarkeit. LOS= Aufenthaltsdauer; PICS=Post-Intensivpflege-Syndrom; PTSD=Posttraumatische Belastungsstörung.
> Physische Domäne
Bis zu 80 % der Patienten, die die Intensivstation überleben, leiden zum Zeitpunkt der Entlassung an neuen körperlichen Funktionsstörungen . Die Arten körperlicher Beeinträchtigungen variieren und können auf der Intensivstation erworbene Schwäche (ICU-AW), beeinträchtigte Lungenfunktion und Kachexie umfassen.
Auf der Intensivstation erworbene Schwäche (ICU-AW), definiert als neuromuskuläre Dysfunktion ohne plausible Ursache außer einer kritischen Erkrankung und deren Behandlung, ist häufig das Ergebnis einer kritischen Erkrankungs-Myopathie, einer kritischen Erkrankungs-Polyneuropathie oder einer Kombination aus beidem. Diese Gruppe von Störungen tritt bei fast der Hälfte der Patienten auf, die die Intensivstation überleben, und kann sich auf verschiedene Weise äußern, darunter eingeschränkte Mobilität, Schwäche, Kontrakturen und verminderte Belastungstoleranz.
Zu den potenziell modifizierbaren Risikofaktoren gehört die Verwendung von neuromuskulären Blockern und Kortikosteroiden, die in der Vergangenheit mit der Entwicklung einer Myopathie im kritischen Krankheitszustand in Verbindung gebracht wurden, insbesondere wenn sie in Kombination angewendet wurden. Die oben genannten Daten deuten jedoch darauf hin, dass die kurzfristige Einnahme dieser Medikamente sicher sein kann.
Darüber hinaus ist die Mobilisierung des Patienten (z. B. eine fortschreitende Mobilisierung, beginnend mit der Bewegungsreichweite und schließlich fortschreitend zu Mobilitätsaktivitäten außerhalb des Bettes) eine vorbeugende Maßnahme, die bekanntermaßen das Risiko einer Intensiv-AW verringert ( Abbildung 1B ). .
> Behinderung, Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und Sterblichkeit
Die kollektiven Folgen einer kritischen Erkrankung können letztendlich zu Gebrechlichkeit, Behinderung und einer verminderten gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) führen. Bei 40 % der Patienten, die 12 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus die Intensivstation überleben, kommt es zu einer neuen oder sich verschlimmernden Gebrechlichkeit . Folglich wird ein Jahr nach der Entlassung bei 20 % der zuvor unabhängigen Personen eine zumindest teilweise Behinderung festgestellt, wobei niedrige Werte überwiegend auf eine eingeschränkte körperliche Funktion zurückzuführen sind.
Auch nach einer schweren Erkrankung können sich die Nutzungsmuster im Gesundheitswesen ändern, wodurch das Risiko einer Rehospitalisierung steigt , die über Jahre andauern kann. Mehr als die Hälfte der Patienten werden nach der Entlassung aus dem Krankenhaus wieder aufgenommen, und im Jahr nach der kritischen Erkrankung verzeichnen Überlebende im Vergleich zum Vorjahr einen Anstieg an ambulanten Besuchen, Besuchen in der Notaufnahme und Krankenhausaufenthalten
Schließlich bleibt das Sterberisiko auch dann erhöht, wenn die Patienten eine kritische Erkrankung überstanden haben, wobei die 1-Jahres-Sterblichkeitsrate bei bis zu 21 % liegt. Dieses Risiko ist besonders ausgeprägt bei Patienten, die die Intensivstation überleben und mechanisch beatmet wurden und deren Ein-Jahres-Mortalität 40 % übersteigen kann.
> Familien- und Postintensivpflege-Syndrom (PICS)
Die Auswirkungen des Überlebens auf der Intensivstation können über den einzelnen Patienten hinausgehen.
Zwischen 25 % und 50 % der Patienten, die die Intensivstation überleben, benötigen langfristige familiäre Unterstützung , die der Pflegebelastung ähneln kann, die bei anderen chronischen Krankheiten auftritt. Im Gegenzug können bei Pflegekräften neue psychische Symptome auftreten, die zusammenfassend als Post-Intensivpflege-Familiensyndrom bezeichnet werden . Die Prävalenz ist sehr unterschiedlich, liegt in den ersten 6 Monaten zwischen 6 % und 69 % und kann jahrelang anhalten. Zu den häufigsten Beeinträchtigungen gehören Angstzustände (73 %), Depressionen (50 %), komplizierte Trauer (52 %) und PTBS. (56 %).
Diese Symptome nehmen im Allgemeinen mit der Zeit ab, können jedoch bei etwa einem Drittel der Menschen nach 6 Monaten bestehen bleiben, was mit einer damit verbundenen niedrigen HRQoL und psychischen Belastungen noch Jahre danach einhergeht. Risikofaktoren für die Entwicklung familiärer PICS können im Allgemeinen in Merkmale eingeteilt werden, die sich auf den Patienten, die Pflegekraft und die Umgebung beziehen ( Abbildung 2 ).
Abbildung 2 – Diagramm, das die Risikofaktoren, klinischen Manifestationen und komplizierenden Faktoren der PICS-Familie zeigt. PICS-F=Post-Intensivpflege-Familien-Syndrom; PTSD=Posttraumatische Belastungsstörung .
> Finanzielle Toxizität
Patienten, die die Intensivstation überleben, können erhebliche finanzielle Belastungen erleiden . Weniger als die Hälfte der zuvor auf der Intensivstation beschäftigten Überlebenden kehrt ein Jahr nach einer schweren Erkrankung zur Arbeit zurück und etwa ein Drittel der Patienten bleibt nach fünf Jahren arbeitslos. Folglich kann Arbeitslosigkeit dazu führen, dass die Ersparnisse aufgebraucht werden, der Krankenversicherungsschutz verloren geht und die Arztrechnungen steigen.
> Gesundheitsgerechtigkeit
Gesundheitliche Ungleichheiten und Ungleichheiten verschärfen sich und werden durch PICS verschärft. Die Dynamik, die die Inzidenz und Genesung beeinflussen kann, lässt sich grob in individuelle, gemeinschaftliche, Gesundheitssystem- und politische Faktoren einteilen ( Abbildung 3 ).
Alter, Geschlecht, Rasse und Einkommen sind einige der individuellen sozialen Determinanten der Gesundheit, die mit langfristigen Ergebnissen verbunden sind. Bildung ist ebenfalls ein wichtiger Faktor, da ein höheres Bildungsniveau mit einer höheren Wahrscheinlichkeit verbunden ist, frei von PICS zu sein.
Abbildung 3 – Diagramm, das sozioökonomische Faktoren zeigt, die durch das Post-Intensivpflege-Syndrom verschärft und verschärft werden. ADI= Gebietsbenachteiligungsindex; LTAC=Langzeit-Akutversorgung; PICS=Post-Intensivpflege-Syndrom; SEP=sozioökonomische Position.
Aus Sicht der Gesundheitssysteme und der Politik führt der eingeschränkte Zugang zu zusätzlicher Rehabilitation, Zusatzleistungen und sozialen Ressourcen zu Ungleichheiten, die bekanntermaßen eine erfolgreiche Genesung behindern.
| PICS-Klinik |
Es wurden multidisziplinäre Genesungsprogramme auf der Intensivstation eingerichtet, um die vielfältigen langfristigen Beeinträchtigungen anzugehen, die bei Überlebenden einer kritischen Erkrankung beobachtet werden. Derzeit besteht erhebliche Heterogenität in Bezug auf Verfügbarkeit, Struktur und Personalmodelle der Kliniken.
Die Organisation des ersten ambulanten Besuchs kann mit Herausforderungen verbunden sein, da zahlreiche Hindernisse für die Nachsorge bestehen können ( Abbildung 4 ). Zu den Faktoren auf Patientenebene können ein höheres Alter, eine größere Schwere der Erkrankung auf der Intensivstation und eine Behinderung gehören. Finanzielle und umweltbedingte Hürden können fehlende Versicherungen, Transportkosten und die Entfernung zur Klinik sein. Darüber hinaus werden viele Patienten vor der Entlassung vom Krankenhaus in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt, was ebenfalls die Wahrscheinlichkeit einer Nachsorge verringern kann.
Abbildung 4 – Diagramm, das den Pflegeplan und Hindernisse für die Nachsorge nach einer kritischen Erkrankung zeigt. ADL=Aktivität des täglichen Lebens; LTAC=Langzeit-Akutversorgung; PICS=Post-Intensivpflege-Syndrom.
| PICS- Bewertung |
Die PICS-Bewertung und -Verwaltung entwickelt sich weiter und die aktuellen Empfehlungen basieren größtenteils auf Expertenmeinungen und Erfahrungen der Anbieter. Jede PICS-Domäne muss strukturiert ausgewertet werden ( Abbildung 5 ), da sonst möglicherweise subtilere Verschlechterungen übersehen werden.
Die Erstbewertung sollte auch einen vollständigen Medikamentenabgleich, die Bewertung neuer oder anhaltender Symptome, die Erkennung von Lücken in der Aufrechterhaltung der medizinischen Versorgung und die Vermittlung einer klinisch indizierten Überweisung umfassen. Darüber hinaus sollten die Aufnahme auf die Intensivstation sowie der erwartete Genesungsverlauf im Detail mit dem Patienten besprochen werden.
Abbildung 5 – Diagramm mit Bewertungen nach klinischem Anbieter. Der jeweilige Kliniker, der jede Bewertung durchführt, kann je nach Verfügbarkeit und Erfahrung vor Ort geändert werden. 6MWT=6-Minuten-Gehtest; BBS=Berg Balance Scale; EQ-5D=EuroQol-5D; FTSST=Fünfmaliger Stehtest; HADS = Skala für Krankenhausangst und Depression; HGD=Handgriff-Dynamometrie; ICU-AW = Auf der Intensivstation erworbene Schwäche; IES-R=Skala für Auswirkungsereignisse überarbeitet; mMRC=Modified Medical Research Council; MMSE=Mini-Mental State Examination; MMT=Manueller Muskeltest; MoCA=Montreal Cognitive Assessment; PICS=Post-Intensivpflege-Syndrom.
> Kognitive Domäne
Idealerweise sollte zur Erkennung kognitiver Defizite eine Reihe von Beurteilungsarten eingesetzt werden, da diese unterschiedliche Informationen liefern und eine angemessene Versorgung der Patienten gewährleisten können.
Subjektive kognitive Symptome wie Vergesslichkeit oder eine erhöhte Abhängigkeit von Bezugspersonen können auf eine kognitive Beeinträchtigung hinweisen.
Der erste Schritt bei der Behandlung kognitiver Dysfunktionen sollte darin bestehen, alle potenziell reversiblen Ursachen zu bewerten und zu behandeln . Dazu gehören unter anderem Nebenwirkungen von Medikamenten, Schlafstörungen, psychiatrische Erkrankungen sowie Stoffwechsel- oder Ernährungsstörungen. Nachdem reversible Ursachen behoben wurden, können andere Behandlungsmöglichkeiten in Betracht gezogen werden.
> Psychologische Domäne
Mehrere Post-ICU-Zentren bieten Peer-Selbsthilfegruppen über virtuelle oder persönliche Plattformen an, was für Patienten eine Reihe von Vorteilen haben kann. Für Kliniker ist es auch wichtig, Patienten über den erwarteten Genesungsverlauf zu beraten, ihre Erfahrungen zu normalisieren und ihre Fortschritte zu validieren.
- Patienten mit anhaltenden psychiatrischen Defiziten können von der Überweisung an einen Psychologen zur angemessenen Behandlung profitieren.
- Patienten mit Depressionen können mit einem Antidepressivum oder einer Psychotherapie allein oder in Kombination behandelt werden, was möglicherweise wirksamer ist.
> Physische Domäne
Methoden zur Beurteilung der auf der Intensivstation erworbenen Schwäche (ICU-AW) sind nicht allgemein akzeptiert. Zu den häufig verwendeten Hilfsmitteln gehören manuelle Muskeltests, manuelle Dynamometrie, der fünffache Sitz-Steh-Test und die Berg-Balance-Skala. Der 6-Minuten-Gehtest wird von der Society of Critical Care Medicine als Maß für die Lungen- und Körperfunktion empfohlen. Eine Spirometrie am Krankenbett oder eine vollständige Lungenfunktionsprüfung können ebenfalls hilfreich sein, insbesondere für ARDS-Überlebende.
Da nach einer schweren Erkrankung verschiedene Arten von körperlichen Beeinträchtigungen auftreten können, müssen auch andere häufig auftretende Probleme angegangen werden, wie z. B. neu diagnostizierte chronische Erkrankungen, Schlafprobleme sowie auf der Intensivstation erworbene Verletzungen und Geräte.
| Zukünftige Richtungen |
Obwohl die COVID-19-Pandemie die dringend benötigte Aufmerksamkeit auf PICS gelenkt hat, ist der Zugang zur Post-Intensivpflege nach wie vor sehr unterschiedlich und das ideale Modell und die optimale Bereitstellung der Post-Intensivpflege sind unbekannt. Darüber hinaus ist die Evidenzbasis für Interventionen zur Behandlung von PICS, wie z. B. kognitive Therapie und Selbsthilfegruppen nach der Intensivstation, begrenzt. Um sicherzustellen, dass die Bedürfnisse von Patienten mit PICS erfüllt werden, sollten zukünftige Anstrengungen darauf gerichtet sein, die Auswirkungen bestehender Interventionen auf die Patientenergebnisse zu untersuchen, neue Interventionen mit potenziellem Nutzen zu erkunden und die effektivste Struktur der Pflegebereitstellung zu bestimmen. nach der Intensivstation.
Das Verständnis von PICS bietet auch die Möglichkeit, die Versorgung auf der Intensivstation sowohl in Echtzeit als auch in Zukunft zu verbessern.
Für Kliniker kann die Beobachtung des Genesungsprozesses eines Patienten lehrreich sein und letztendlich die Genauigkeit bei der Vorhersage von Ergebnissen auf der Intensivstation sowie die klinische Entscheidungsfindung verbessern.
Für das Personal auf der Intensivstation in Zentren ohne spezielle PICS-Kliniken bietet die Aufklärung und das Verständnis über die Auswirkungen von Interventionen auf der Intensivstation auf Nicht-Mortalitätsergebnisse das Potenzial, die Versorgung auf der Intensivstation durch eine verstärkte Überwachung von Risikofaktoren zu verbessern. veränderbares Risiko von PICS, wie z. B. Sedierungs- und Mobilisierungspraktiken.
| Schlussfolgerungen |
Das Überleben auf der Intensivstation wird durch PICS häufig erschwert, was zu körperlichen, kognitiven und psychischen Beeinträchtigungen sowie zu erheblicher Morbidität führt. Ihre Auswirkungen reichen über den einzelnen Patienten hinaus und umfassen Familien, Gesundheitssysteme und die Gesellschaft als Ganzes. Post-ICU-Kliniken sind ein wichtiges Instrument zur Bewertung und Verwaltung von PICS und können auch eine Möglichkeit zur Verbesserung der Versorgung auf der Intensivstation darstellen.
KLINISCHE FRAGE Eine 56-jährige Frau mit Diabetes und Fettleibigkeit in der Vorgeschichte wurde wegen einer Lungenentzündung auf die Intensivstation eingeliefert. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde durch ARDS, Schock, akutes Nierenversagen und zentrallinienbedingte Bakteriämie erschwert. Sie benötigte 7 Tage lang eine mechanische Beatmung, 5 Tage lang Vasopressoren und 4 Tage lang eine kontinuierliche Nierenersatztherapie. Es wurde festgestellt, dass sie während der Intubation unter starkem Delirium und Unruhe litt und mehrmals eine tiefe Sedierung benötigte. Sie zeigte außerdem Schwäche und Mobilitätsprobleme und wurde in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen. Sie befindet sich derzeit einen Monat nach der Entlassung in der Nachuntersuchung auf der Intensivstation. Ihre Familie unterstützt Probleme mit ihrem Gedächtnis. Sie erreicht beim Montreal Cognitive Assessment 14/30, was einer mäßigen kognitiven Beeinträchtigung entspricht. Welche der folgenden Erkrankungen ist am stärksten mit der Entwicklung einer langfristigen kognitiven Beeinträchtigung verbunden? A: Schock B: Delirium C: akutes Nierenversagen D: korrekte Bakteriämie: B: Delirium Begründung : Delir (Wahl B) ist unabhängig mit einer langfristigen kognitiven Beeinträchtigung verbunden, selbst nach Anpassung an Alter, Bildung, Sedierung, Schwere der Erkrankung und bereits bestehende kognitive Funktion. Darüber hinaus ist eine längere Dauer des Delirs bei Überlebenden einer kritischen Erkrankung nach einem Jahr mit einer verminderten globalen Kognition und exekutiven Funktion verbunden. Strategien wie die Einführung des ABCDEF-Pakets, das eine Beurteilung des Delirs, tägliche Tests auf spontanes Erwachen und Atmen, die Vermeidung einer unangemessenen oder übermäßigen Sedierung, eine frühzeitige Mobilisierung und die Anwesenheit der Familie umfasst, können das Auftreten eines Delirs und das Risiko eines nachfolgenden kognitiven Verhaltens verringern Beeinträchtigung und sollte genutzt werden. als vorbeugende Maßnahme für PICS, das bei bis zu 80 % der Patienten auftritt, die die Intensivstation überleben. Obwohl ein Schock (Wahl A) auch ein Risikofaktor für eine langfristige kognitive Beeinträchtigung sein kann, ist er seltener mit dieser Komplikation verbunden als ein Delir. Es ist nicht bekannt, dass akutes Nierenversagen (Wahl C) und Bakteriämie (Wahl D) mit einer langfristigen kognitiven Dysfunktion verbunden sind. |
