| Points forts |
1. Le syndrome post-intensif (PICS) touche jusqu’à 80 % des patients qui survivent aux soins intensifs. 2. Les réanimateurs doivent tenter de minimiser les facteurs de risque modifiables courants pour le développement du PICS. Ceux-ci incluent des doses cumulatives plus élevées de médicaments sédatifs, l’immobilité, le délire, les troubles du sommeil et l’hyperglycémie. 3. L’impact social et financier du PICS peut être substantiel ; jusqu’à 50 % des patients qui survivent aux soins intensifs dépendent du soutien de leur famille et jusqu’à 40 % des patients qui travaillaient auparavant et qui survivent aux soins intensifs ne sont pas en mesure de retourner au travail un an après leur sortie. |
QUESTION CLINIQUE Une femme de 56 ans ayant des antécédents de diabète et d’obésité a été admise aux soins intensifs pour une pneumonie. Son hospitalisation a été compliquée par un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), un choc, une insuffisance rénale aiguë et une bactériémie associée au cathéter central. Elle a eu besoin d’une ventilation mécanique pendant 7 jours, de vasopresseurs pendant 5 jours et d’un traitement de remplacement rénal continu pendant 4 jours. On a constaté qu’elle souffrait de délire et d’agitation sévères pendant qu’elle était intubée et qu’elle avait besoin d’une sédation profonde à plusieurs reprises. Elle a également démontré une faiblesse et des problèmes de mobilité et a été renvoyée dans un centre de réadaptation. Elle est actuellement en suivi post-USI 1 mois après sa sortie. Sa famille rapporte des problèmes de mémoire. Elle obtient un score de 14/30 au Montreal Cognitive Assessment, ce qui correspond à un déficit cognitif modéré. Laquelle des conditions suivantes est la plus associée au développement de troubles cognitifs à long terme ? Un choc B : délire C : insuffisance rénale aiguë D : bactériémie (Voir Réponse/Raisons à la fin de l’article) |
Le syndrome post-intensif (PICS) est reconnu depuis plus d’une décennie et est défini comme une détérioration nouvelle ou aggravée de la santé physique, psychologique ou cognitive, ou une combinaison de ces éléments, après une maladie grave .
À la sortie de l’hôpital, jusqu’à 80 % des patients qui survivent aux soins intensifs présenteront des symptômes de PICS
L’ objectif de la présente revue est de décrire les manifestations cliniques du PICS et son impact sur les patients, les familles et les systèmes de santé. Les auteurs discutent également de la relation entre PICS et les déterminants sociaux de la santé et décrivent un cadre d’évaluation et de gestion.
| Présentation clinique du PICS |
Le PICS peut inclure des déficiences cognitives, de santé mentale, de fonction physique ou une combinaison de ces éléments à la suite d’une maladie grave ( Figure 1A ).
> Domaine cognitif
Les survivants d’une maladie grave sont susceptibles de souffrir de dysfonctionnement cognitif, quels que soient les conditions préexistantes, les comorbidités et l’âge. Les déficits cognitifs peuvent être à la fois persistants , avec un tiers des patients survivant aux soins intensifs présentant des déficits 1 an après l’hospitalisation, ou sévères , reflétant le degré de déficience observé dans les traumatismes crâniens modérés et la démence. Alzheimer.
Les manifestations cliniques peuvent inclure un déclin de la mémoire, des fonctions exécutives, de la vitesse de traitement mental, de l’attention ou de la concentration, qui, ensemble, peuvent empêcher les individus d’adopter le type de comportement utile et orienté vers un objectif nécessaire. d’accomplir les activités de la vie quotidienne et de retrouver leur état fonctionnel prémorbide.
Parmi les facteurs de risque potentiellement modifiables , le délire a été le plus étudié. Même après ajustement en fonction de l’âge, de l’éducation, de la fonction cognitive préexistante, de la gravité de la maladie et de l’exposition à des médicaments sédatifs, la durée du délire est un prédicteur indépendant du déclin cognitif à long terme ( Figure 1B ).
> Domaine psychologique
La morbidité psychiatrique après une maladie grave est courante. L’anxiété, la dépression et le trouble de stress post-traumatique (SSPT) sont rapportés respectivement chez 62 %, 36 % et 39 % des patients, avec un degré élevé de cooccurrence de symptômes entre ces trois affections.
Les patients qui survivent aux soins intensifs courent également un risque accru de comportements suicidaires et d’automutilation par rapport aux survivants de l’hôpital qui n’ont jamais eu besoin d’être admis aux soins intensifs.
De plus, les troubles du sommeil sont fréquents après un séjour en soins intensifs, survenant chez jusqu’à 57 % des patients 6 mois après la sortie de l’hôpital et sont souvent associés à une détérioration psychologique continue.
Les facteurs de risque de séquelles psychologiques comprennent le jeune âge, les diagnostics antérieurs de santé mentale et la nécessité d’une ventilation mécanique. Les troubles du sommeil préexistants et hospitaliers sont associés à un risque accru de troubles du sommeil postmorbides ( Figure 1B ).
Figure 1 -Diagrammes montrant les manifestations cliniques et les facteurs de risque du PICS (syndrome post-intensif). A , Séquelles courantes d’une maladie grave chez les patients survivant à l’USI. B , Facteurs de risque associés au PICS, classés par degré de modifiabilité. LOS= durée du séjour ; PICS=syndrome post-intensif ; SSPT = Trouble de stress post-traumatique.
> Domaine physique
Jusqu’à 80 % des patients qui survivent aux soins intensifs connaissent un nouveau dysfonctionnement physique au moment de leur sortie. Les types de déficiences physiques varient et peuvent inclure une faiblesse acquise en soins intensifs (ICU-AW), une altération de la fonction pulmonaire et une cachexie.
La faiblesse acquise en soins intensifs (ICU-AW), définie comme un dysfonctionnement neuromusculaire sans cause plausible autre qu’une maladie grave et ses traitements, est souvent le résultat d’une myopathie grave, d’une polyneuropathie grave ou d’une combinaison des deux. Ce groupe de troubles est présent chez près de la moitié des patients qui survivent aux soins intensifs et peut se manifester de diverses manières, notamment une mauvaise mobilité, une faiblesse, des contractures et une tolérance réduite à l’exercice.
Parmi les facteurs de risque potentiellement modifiables, l’utilisation de bloqueurs neuromusculaires et de corticostéroïdes a toujours été impliquée dans le développement de myopathies graves, en particulier lorsqu’elles sont utilisées en association. Cependant, les données ci-dessus suggèrent que l’utilisation à court terme de ces médicaments peut être sans danger.
De plus, la mobilisation du patient (par exemple, mobilisation progressive commençant par l’amplitude de mouvement et progressant éventuellement vers des activités de mobilité hors du lit) est une mesure préventive connue pour réduire le risque de soins intensifs-AW ( Figure 1B ). .
> Handicap, recours aux soins et mortalité
Les séquelles collectives d’une maladie grave peuvent finalement conduire à la fragilité, à l’invalidité et à une qualité de vie liée à la santé réduite (HRQoL). Une fragilité nouvelle ou aggravée est observée chez 40 % des patients qui survivent aux soins intensifs 12 mois après leur sortie de l’hôpital. Par conséquent, une invalidité au moins partielle est détectée chez 20 % des personnes auparavant indépendantes un an après leur sortie, avec de faibles scores principalement attribués à une fonction physique réduite.
Les modes de recours aux soins de santé peuvent également changer après une maladie grave, avec un risque accru de réhospitalisation pouvant durer des années. Plus de la moitié des patients sont réadmis après leur sortie de l’hôpital et, au cours de l’année suivant une maladie grave, les survivants présentent une augmentation des visites ambulatoires, des visites aux urgences et des hospitalisations par rapport à l’année précédente.
Enfin, le risque de décès reste élevé même après que les patients ont survécu à une maladie grave, avec des taux de mortalité à un an pouvant atteindre 21 %. Ce risque est particulièrement notable chez les patients qui survivent aux soins intensifs et qui ont reçu une ventilation mécanique , dont la mortalité à un an peut dépasser 40 %.
> Syndrome familial et post-réanimation (PICS)
L’impact de la survie en USI peut s’étendre au-delà du patient individuel.
Entre 25 % et 50 % des patients qui survivent aux soins intensifs ont besoin d’ un soutien familial à long terme qui peut ressembler au fardeau des soins observé dans d’autres maladies chroniques. À leur tour, les soignants peuvent ressentir de nouveaux symptômes psychologiques, collectivement appelés syndrome familial post-intensif . La prévalence est très variable, allant de 6 % à 69 % au cours des 6 premiers mois et peut durer des années. Les déficiences les plus courantes comprennent l’anxiété (73 %), la dépression (50 %), le deuil compliqué (52 %) et le SSPT. (56%).
Ces symptômes diminuent généralement avec le temps, mais peuvent persister chez environ un tiers des personnes à 6 mois, avec une faible QVLS et une détresse psychologique associées signalées pendant des années par la suite. Les facteurs de risque de développement du PICS familial peuvent généralement être classés en caractéristiques liées au patient, au soignant et à l’environnement ( Figure 2 ).
Figure 2 -Schéma montrant les facteurs de risque, les manifestations cliniques et les facteurs de complication de la famille PICS. PICS-F = syndrome familial de soins post-intensifs ; SSPT=Trouble de stress post-traumatique .
> Toxicité financière
Les patients qui survivent aux soins intensifs peuvent subir une toxicité financière importante . Moins de la moitié des survivants des soins intensifs précédemment employés retournent au travail un an après une maladie grave et environ un tiers des patients restent au chômage après 5 ans. Par conséquent, le chômage peut entraîner un épuisement de l’épargne, une perte de couverture médicale et une augmentation des factures médicales.
> Équité en santé
Les disparités et les inégalités en matière de santé s’exacerbent et sont exacerbées par le PICS. Les dynamiques qui peuvent influencer l’incidence et le rétablissement peuvent être largement classées en facteurs individuels, communautaires, du système de santé et politiques ( Figure 3 ).
L’âge, le sexe, la race et le revenu font partie des déterminants sociaux individuels de la santé associés aux résultats à long terme. L’éducation est également un facteur important, car un niveau d’éducation plus élevé est associé à de plus grandes chances de ne plus souffrir du PICS.
Figure 3 - Schéma montrant les facteurs socio-économiques exacerbés et exacerbés par le syndrome post-réanimation. ADI= indice de défavorisation de la zone ; LTAC = soins aigus de longue durée ; PICS=syndrome post-intensif ; SEP=position socio-économique.
Du point de vue des systèmes de santé et des politiques, l’accès restreint à des services de réadaptation supplémentaires, à des services auxiliaires et à des ressources sociales propage des disparités qui sont connues pour entraver un rétablissement réussi.
| Clinique PICS |
Des programmes multidisciplinaires de rétablissement en soins intensifs ont été établis pour répondre aux déficiences multiformes à long terme observées chez les survivants d’une maladie grave. Actuellement, il existe une hétérogénéité considérable dans la disponibilité, la structure et les modèles de dotation en personnel des cliniques.
L’organisation de la première visite ambulatoire peut s’avérer semée d’embûches car de nombreux obstacles au suivi peuvent exister ( Figure 4 ). Les facteurs au niveau du patient peuvent inclure un âge plus avancé, une plus grande gravité de la maladie en soins intensifs et un handicap. Les obstacles financiers et environnementaux peuvent inclure le manque d’assurance, le coût du transport et la distance jusqu’à la clinique. De plus, de nombreux patients sont transférés de l’hôpital vers un centre de réadaptation avant leur sortie, ce qui peut également diminuer la probabilité d’un suivi.
Figure 4 -Diagramme montrant le calendrier des soins et les obstacles au suivi après une maladie grave. ADL=activité de la vie quotidienne ; LTAC = soins aigus de longue durée ; PICS=Syndrome post-réanimation.
| Évaluation PICS |
L’évaluation et la gestion du PICS évoluent et les recommandations actuelles sont largement basées sur l’opinion d’experts et l’expérience des prestataires. Chaque domaine PICS doit être évalué de manière structurée ( Figure 5 ), sinon des dégradations plus subtiles pourraient passer inaperçues.
L’évaluation initiale doit également inclure un bilan comparatif complet des médicaments, l’évaluation des symptômes nouveaux ou persistants, la détection des lacunes dans le maintien des soins médicaux et l’orientation vers toute référence cliniquement indiquée. De plus, l’admission aux soins intensifs ainsi que le déroulement attendu du rétablissement doivent être examinés en détail avec le patient.
Figure 5 - Diagramme montrant les évaluations par prestataire clinique. Le clinicien spécifique effectuant chaque évaluation peut être modifié en fonction de la disponibilité et de l’expérience locales. 6MWT=test de marche de 6 minutes ; BBS = Balance de Berg ; EQ-5D = EuroQol-5D ; FTSST=cinq fois test permanent ; HADS=Échelle d’anxiété et de dépression à l’hôpital ; HGD=dynamométrie de la poignée ; ICU-AW=ICU faiblesse acquise ; IES-R=Échelle d’événement d’impact révisée ; mMRC=Conseil de recherche médicale modifié ; MMSE=Mini-examen de l’état mental ; MMT=Test musculaire manuel ; MoCA=Évaluation cognitive de Montréal ; PICS=Syndrome post-réanimation.
> Domaine cognitif
Idéalement, une batterie de types d’évaluation devrait être utilisée pour détecter les déficits cognitifs, car ils fournissent des informations différentes et peuvent garantir que les patients reçoivent des soins appropriés.
Des symptômes cognitifs subjectifs, tels que l’oubli ou une dépendance accrue à l’égard des soignants, peuvent indiquer un déficit cognitif.
La première étape du traitement du dysfonctionnement cognitif doit consister à évaluer et à gérer toute cause potentiellement réversible . Ceux-ci incluent, sans s’y limiter, les effets secondaires des médicaments, les troubles du sommeil, les troubles psychiatriques et les troubles métaboliques ou nutritionnels. Une fois les causes réversibles traitées, d’autres options de traitement peuvent être envisagées.
> Domaine psychologique
Plusieurs centres post-USI proposent des groupes de soutien par les pairs via des plateformes virtuelles ou en personne, ce qui peut présenter de nombreux avantages pour les patients. Il est également important que les cliniciens conseillent les patients sur la trajectoire de rétablissement attendue, en normalisant leur expérience et en validant leurs progrès.
- Les patients présentant des déficits psychiatriques persistants peuvent bénéficier d’une orientation vers un professionnel de la santé mentale pour un traitement approprié.
- Les patients souffrant de dépression peuvent être traités avec un antidépresseur ou une psychothérapie seule, ou en association, ce qui peut être plus efficace.
> Domaine physique
Les méthodes d’évaluation de la faiblesse acquise en USI (ICU-AW) ne sont pas largement acceptées. Les outils couramment utilisés comprennent les tests musculaires manuels, la dynamométrie manuelle, le quintuple test assis-debout et l’échelle d’équilibre de Berg. Le test de marche de 6 minutes est recommandé par la Society of Critical Care Medicine comme mesure de la fonction pulmonaire et physique. La spirométrie au chevet du patient ou des tests complets de la fonction pulmonaire peuvent également être utiles, en particulier pour les survivants du SDRA.
Étant donné que divers types de déficiences physiques peuvent survenir après une maladie grave, d’autres problèmes courants doivent également être abordés, tels que les maladies chroniques nouvellement diagnostiquées, les problèmes de sommeil et les blessures et appareils acquis en soins intensifs.
| Directions futures |
Bien que la pandémie de COVID-19 ait attiré l’attention indispensable sur le PICS, l’accès aux soins post-USI reste très variable et le modèle idéal ainsi que la prestation optimale des soins post-USI sont inconnus. De plus, la base de données probantes sur les interventions visant à gérer les PICS, telles que la thérapie cognitive et les groupes de soutien post-USI, est limitée. Pour garantir que les besoins des patients atteints de PICS soient satisfaits, les efforts futurs devraient être orientés vers l’étude de l’impact des interventions existantes sur les résultats pour les patients, l’exploration de nouvelles interventions présentant des avantages potentiels et la détermination de la structure de prestation de soins la plus efficace. après les soins intensifs.
Comprendre le PICS représente également une opportunité d’améliorer les soins au sein des unités de soins intensifs, à la fois en temps réel et à l’avenir.
Pour les cliniciens , assister au processus de rétablissement d’un patient peut être éducatif et, à terme, améliorer la précision de la prévision des résultats en unité de soins intensifs et améliorer la prise de décision clinique.
Pour le personnel des soins intensifs des centres sans cliniques PICS dédiées, l’éducation et l’appréciation de l’impact des interventions en soins intensifs sur les résultats non liés à la mortalité ont le potentiel d’améliorer les soins en soins intensifs en augmentant la surveillance des facteurs de risque. risque modifiable de PICS, comme les pratiques de sédation et de mobilisation.
| Conclusions |
La survie en soins intensifs est souvent compliquée par les PICS, qui entraînent des déficiences physiques, cognitives et psychologiques, ainsi qu’une morbidité considérable. Son impact s’étend au-delà des patients individuels pour inclure les familles, les systèmes de santé et la société dans son ensemble. Les cliniques post-USI sont un outil important pour évaluer et gérer le PICS et peuvent également représenter un moyen d’améliorer les soins au sein de l’USI.
QUESTION CLINIQUE Une femme de 56 ans ayant des antécédents de diabète et d’obésité a été admise aux soins intensifs pour une pneumonie. Son hospitalisation a été compliquée par un SDRA, un choc, une insuffisance rénale aiguë et une bactériémie associée au cathéter central. Elle a eu besoin d’une ventilation mécanique pendant 7 jours, de vasopresseurs pendant 5 jours et d’un traitement de remplacement rénal continu pendant 4 jours. On a constaté qu’elle souffrait de délire et d’agitation sévères pendant qu’elle était intubée et qu’elle avait besoin d’une sédation profonde à plusieurs reprises. Elle a également démontré une faiblesse et des problèmes de mobilité et a été renvoyée dans un centre de réadaptation. Elle est actuellement en suivi post-USI 1 mois après sa sortie. Sa famille souffre de problèmes de mémoire. Elle obtient un score de 14/30 au Montreal Cognitive Assessment, ce qui correspond à un déficit cognitif modéré. Laquelle des conditions suivantes est la plus associée au développement de troubles cognitifs à long terme ? A : choc B : délire C : insuffisance rénale aiguë D : bactériémie correcte : B : délire Justification : Le délire (choix B) est indépendamment associé à une déficience cognitive à long terme, même après ajustement en fonction de l’âge, de l’éducation, de la sédation, de la gravité de la maladie et des fonctions cognitives préexistantes. De plus, une durée plus longue du délire est associée à une diminution de la cognition globale et de la fonction exécutive à 1 an chez les survivants d’une maladie grave. Des stratégies telles que l’adoption de l’ensemble ABCDEF, qui comprend une évaluation du délire, des tests quotidiens de réveil et de respiration spontanés, l’évitement d’une sédation inappropriée ou excessive, une mobilisation précoce et la présence de la famille, peuvent réduire l’incidence du délire et le risque de troubles cognitifs ultérieurs. déficience et doit être utilisé. comme mesure préventive contre le PICS, qui est observé chez jusqu’à 80 % des patients qui survivent aux soins intensifs. Bien que le choc (choix A) puisse également être un facteur de risque de déficience cognitive à long terme, il est moins fréquemment associé à cette complication que le délire. L’insuffisance rénale aiguë (choix C) et la bactériémie (choix D) ne sont pas connues pour être associées à un dysfonctionnement cognitif à long terme. |
