Punti salienti
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Gli inibitori della Janus chinasi (JAK) hanno inaugurato una nuova era nell’alopecia areata (AA). Storicamente, l’AA da moderata a grave era refrattaria al trattamento. Gli inibitori JAK hanno cambiato la situazione; Il trattamento dell’AA da moderata a grave è ora possibile.
L’alopecia areata (AA) è una malattia autoimmune che causa la caduta dei capelli. È la seconda forma più comune di alopecia, che di solito causa chiazze rotonde di alopecia e, meno comunemente, la completa perdita di tutti i peli del corpo. L’AA da moderata a grave è notoriamente refrattaria al trattamento.
Nel giugno 2014, abbiamo segnalato il primo paziente affetto da AA trattato con successo con l’inibitore della Janus chinasi (JAK) (JAKi) tofacitinib. Successivamente, studi clinici aperti, serie di casi e segnalazioni di tofacitinib e ruxolitinib hanno supportato l’uso di JAKi per l’AA. Sono seguiti studi clinici sponsorizzati dall’industria e, nel giugno 2022, è stata fatta la storia con la prima approvazione da parte della Food and Drug Administration di un trattamento per l’AA, baricitinib, seguito un anno dopo dal secondo, ritlecitinib.
Motivazione del trattamento JAKi dell’AA
L’attivazione immunitaria e l’attacco al follicolo pilifero nell’AA coinvolgono le citochine interferone gamma e interleuchina-15. La segnalazione da parte dell’interferone gamma e dell’interleuchina-15 richiede le proteine JAK; Pertanto, i JAK modulano l’attività di importanti fattori AA, portando alla rigenerazione dei capelli.
JAK orale è per AA
Esistono numerose pubblicazioni sull’uso off-label dei JAK per l’AA, generalmente di tofacitinib e, in misura molto minore, di ruxolitinib, perché questi sono stati approvati nel 2011-2012, diversi anni prima degli altri JAK. Poiché nessuno di questi farmaci è stato studiato in ampi studi randomizzati e controllati, mancano dati sulla loro efficacia complessiva nell’AA.
Ad oggi, sono stati pubblicati e/o presentati i risultati di studi randomizzati controllati di fase 3 su 3 JAK orali: baricitinib, ritlecitinib e deuruxolitinib (CTP-543). I criteri di arruolamento e le caratteristiche dei pazienti in questi studi sono stati simili. I pazienti presentano una perdita di capelli sul cuoio capelluto ≥50%, con una perdita media di capelli sul cuoio capelluto compresa tra l’80% e il 90%; circa la metà dei pazienti presenta una perdita quasi totale o completa dei capelli del cuoio capelluto (cioè alopecia totalis e alopecia universale), e tra il 60% e il 70% dei pazienti presenta un coinvolgimento delle sopracciglia e il 60% e il 70% dei pazienti presenta un coinvolgimento delle ciglia. Lo studio su ritlecitinib è stato condotto su pazienti di età pari o superiore a 12 anni, mentre gli studi su baricitinib e deuruxolitinib sono stati condotti solo sugli adulti.
Baricitinib
In 2 studi su baricitinib, il 39% e il 23% dei pazienti trattati rispettivamente con baricitinib 4 mg e 2 mg al giorno, hanno ottenuto una perdita di capelli sul cuoio capelluto ≤20% in 36 settimane di trattamento, e la maggior parte di questi pazienti ha ottenuto una perdita di capelli sul cuoio capelluto ≤10% . Circa un terzo dei pazienti con grave perdita di ciglia ha raggiunto sopracciglia normali o quasi normali e, analogamente, un terzo dei pazienti con grave perdita di ciglia ha raggiunto ciglia normali o quasi normali durante il periodo di 36 settimane. Nel corso di ulteriori 16 settimane di trattamento (52 settimane in totale), la percentuale di pazienti che hanno ottenuto una perdita di capelli del cuoio capelluto ≤20% ha continuato ad aumentare.
Baricitinib è stato il primo farmaco approvato per il trattamento degli adulti affetti da AA grave.
Ritlecitinib
In uno studio con ritlecitinib, il 23% dei pazienti trattati con 50 mg al giorno di ritlecitinib ha ottenuto una perdita di capelli sul cuoio capelluto ≤20% in 24 settimane di trattamento e la maggior parte di questi pazienti ha ottenuto una perdita di capelli sul cuoio capelluto ≤10%. Proporzioni simili di pazienti con qualsiasi coinvolgimento delle sopracciglia o delle ciglia hanno raggiunto rispettivamente sopracciglia e ciglia normali o quasi normali nel periodo di 24 settimane. Nel corso di ulteriori 24 settimane di trattamento (48 settimane in totale), la percentuale di pazienti che hanno ottenuto una perdita di capelli del cuoio capelluto ≤20% è aumentata al 40%.
Ritlecitinib è approvato per il trattamento di pazienti di età pari o superiore a 12 anni con eventi avversi gravi.
Deuruxolitinib
In uno studio su deuruxolitinib, dal 30% al 42% dei pazienti trattati con 2 dosi di deuruxolitinib ha ottenuto una perdita di capelli del cuoio capelluto ≤20% nell’arco di 24 settimane di trattamento, la maggior parte dei quali ha ottenuto una perdita di capelli ≤10%. capelli del cuoio capelluto.
I JAK topici sono inefficaci per l’AA da moderata a grave
Sebbene esistano segnalazioni di casi di JAKi topico per l’AA, il JAKi topico non ha dimostrato efficacia negli studi clinici sull’AA con ruxolitinib crema all’1,5%, delgocitinib unguento o tofacitinib unguento al 2%.
JAK è la sicurezza in AA
I JAK hanno un avviso in scatola per neoplasie, infezioni, mortalità, eventi cardiovascolari avversi maggiori e trombosi. L’avvertimento nasce da uno studio sulla sicurezza a lungo termine di tofacitinib nell’artrite reumatoide che è stato arricchito in pazienti con un rischio basale più elevato di questi eventi avversi. Almeno nel caso di baricitinib, per il quale esistono dati nell’artrite reumatoide, nella dermatite atopica e nell’AA, il profilo di sicurezza nell’AA (e nella dermatite atopica) è favorevole e migliore rispetto all’artrite reumatoide, supportando l’idea che il rischio è diverso in diverse popolazioni di pazienti.
In definitiva, il profilo di sicurezza dei diversi JAK nell’AA sarà valutato in studi clinici e possibilmente in registri che seguano i pazienti a lungo termine. Necessariamente, nel decidere se il trattamento con JAKi è adatto a qualsiasi paziente, dovranno essere presi in considerazione possibili fattori di rischio come fumo, obesità, ipertensione, ecc.
Quando considerare il trattamento JAKi AA e ottimizzarne l’efficacia
Gli studi clinici di JAKis hanno coinvolto pazienti adolescenti e adulti con una perdita di capelli dal 50% al 100% del cuoio capelluto, il cui episodio attuale di grave perdita di capelli è compreso tra 6 mesi e 7-10 anni. Certamente, nella pratica clinica, il trattamento può essere preso in considerazione anche quando vi è una perdita di capelli del cuoio capelluto meno grave, ad esempio quando vi è un notevole coinvolgimento delle sopracciglia /ciglia , una malattia refrattaria al trattamento, un impatto psicosociale significativo e/o un test di trazione dei capelli positivo diffuso. o quando l’attuale episodio di grave perdita di capelli dura più di 10 anni.
Le analisi degli studi clinici hanno rivelato 2 caratteristiche del paziente/malattia che incidono sull’efficacia, a volte in modo drammatico.
- Il primo è la durata dell’attuale episodio di malattia grave, ovvero la quantità di tempo in cui un paziente ha avuto una grave perdita di capelli dal cuoio capelluto. Il trattamento nei primi 3-4 anni di grave perdita di capelli del cuoio capelluto migliora notevolmente l’efficacia.
- La seconda caratteristica è la presenza di capelli sul cuoio capelluto, cioè l’efficacia è molto più elevata per i pazienti che hanno alcuni capelli sul cuoio capelluto al momento dell’inizio del trattamento rispetto a quelli con perdita di capelli quasi completa o completa.
Potrebbe essere possibile migliorare le risposte al trattamento JAKi con la terapia di combinazione. Sulla base dei dati precedenti che dimostrano che il minoxidil orale 5 mg due volte al giorno è talvolta efficace come monoterapia per l’AA, ci sono dati limitati che dimostrano che JAKis in combinazione con minoxidil orale da 2,5 a 5 mg una o due volte al giorno aumenta le risposte al trattamento.15
Riepilogo
I JAK hanno cambiato per sempre l’AA, fornendo i primi due farmaci approvati, baricitinib e ritlecitinib, per l’AA grave, non solo con altri JAK ma, si spera, con altri trattamenti con nuovi meccanismi d’azione da seguire. Questi progressi annunciano un futuro luminoso per i pazienti.
Commenti
Un nuovo tipo di farmaci, gli inibitori JAK, possono trattare efficacemente l’alopecia areata da moderata a grave, una condizione di perdita di capelli che storicamente è stata difficile da trattare. Uno studio sulla sua efficacia, condotto dal dottor Brett King e dalla dottoressa Brittany Craiglow dell’Università di Yale, è stato pubblicato in un supplemento al Journal of the American Academy of Dermatology .
"Poiché l’alopecia areata è una condizione infiammatoria, un inibitore JAK ridurrà essenzialmente l’infiammazione che alimenta la malattia e ripristinerà l’equilibrio del sistema immunitario", ha affermato la dermatologa Dr. Sandra Johnson. È professore associato presso l’Università dell’Arkansas per le scienze mediche a Little Rock e non è stata coinvolta nello studio.
"Lo sviluppo degli inibitori JAK ci ha fornito un altro trattamento per migliorare la vita dei pazienti affetti da alopecia areata", ha affermato Johnson in un comunicato stampa dell’American Academy of Dermatology.
La condizione è più comune nei bambini , ma può verificarsi a qualsiasi età. Implica la perdita improvvisa dei capelli con zone colpite che si espandono. In alcuni casi, si diffonde a tutta la testa o al corpo.
È anche più comune in coloro che hanno un parente stretto affetto dalla malattia e nelle persone che sono state trattate per cancro con un farmaco chiamato nivolumab (Opdivo). Anche condizioni mediche come l’asma, il raffreddore da fieno, l’eczema, le malattie della tiroide, la vitiligine e la sindrome di Down aumentano il rischio di alopecia areata.
Il nuovo studio attribuisce agli inibitori JAK il merito di aver inaugurato una nuova era , rendendo possibile il trattamento dell’alopecia areata da moderata a grave. Gli autori hanno notato che due farmaci, baricitinib e ritlecitinib , sono approvati e un terzo, deuruxolitinib , è in fase di approvazione. Sono in corso anche studi clinici.
La diagnosi dell’alopecia areata prevede l’esame della zona interessata dalla caduta dei capelli e delle unghie della persona. Potrebbero essere necessari esami del sangue per escludere altre malattie causate dal sistema immunitario.
Oltre agli inibitori JAK, l’immunoterapia da contatto può essere utilizzata per modificare il sistema immunitario di una persona in modo che smetta di attaccare i follicoli piliferi. Altre opzioni di trattamento includono il farmaco antireumatico metotrexato e i corticosteroidi antinfiammatori.
"Ora disponiamo di più opzioni terapeutiche che mai per i pazienti affetti da alopecia areata, e stiamo fornendo risultati per le persone per le quali i trattamenti precedenti erano inefficaci", ha affermato Johnson. "È importante sapere che nessun trattamento funziona per tutti. Il tuo dermatologo certificato può consigliarti le opzioni di trattamento che funzionano meglio per te."
