Descrizione
Questa revisione di esperti riassume gli approcci alla gestione del dolore nei disturbi dell’interazione intestino-cervello. Si concentra specificamente sugli approcci al dolore che persistono se le terapie di prima linea mirate ad affrontare le cause viscerali del dolore non hanno successo. Vengono discussi i ruoli della relazione terapeutica paziente-operatore, delle terapie farmacologiche e non farmacologiche e dell’evitamento degli oppioidi.
Metodi
Questa non era una revisione sistematica formale, ma piuttosto si basava su una revisione della letteratura per fornire raccomandazioni sulle migliori pratiche. Non è stata effettuata alcuna valutazione formale della qualità delle prove o della forza della raccomandazione.
Abbreviazioni utilizzate in questo documento:
5-HT (5-idrossitriptamina), CAPS (sindrome del dolore addominale mediato centralmente), DGBI (disturbi dell’interazione intestino-cervello), FD (dispepsia funzionale), IBS (sindrome dell’intestino irritabile), PPI (inibitore della pompa protonica), RCT (studio randomizzato e controllato), SNRI (inibitore della ricaptazione della serotonina-norepinefrina), SSRI (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina), TCA (antidepressivo triciclico)
I disturbi dell’interazione intestino-cervello (DGBI), tra cui la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), la dispepsia funzionale (FD) e la sindrome del dolore addominale mediato centralmente (CAPS), sono presenti in oltre il 40% della popolazione mondiale.
La maggior parte dei pazienti affetti da DGBI vengono inizialmente trattati con terapie mirate agli stimoli viscerali, come il cibo e i movimenti intestinali. Ad esempio, i pazienti con DGBI esofageo o gastroduodenale, come bruciore di stomaco funzionale o FD, sono spesso trattati con inibitori della pompa protonica (PPI), che possono essere efficaci.
Trattamenti dietetici di prima linea, antidiarroici e lassativi sono frequentemente utilizzati nell’IBS, ma hanno prove limitate di efficacia per il dolore addominale.
Sfortunatamente, un sottogruppo di pazienti affetti da DGBI continua a provare dolore, il che ha un impatto negativo sulla qualità della vita correlata alla salute e porta all’utilizzo dell’assistenza sanitaria.
La gestione dei pazienti con dolore che non rispondono alle terapie di prima linea mirate agli stimoli viscerali è complessa e influenzata da una varietà di fattori cognitivi, affettivi e comportamentali, tra cui l’apprendimento e le aspettative sul dolore e altri modificatori psicosociali come la sovrapposizione di disturbi dell’umore e d’ansia.
Una gestione efficace del dolore richiede l’instaurazione di un rapporto di collaborazione tra paziente e operatore sanitario e l’evitare farmaci con potenziale uso improprio, come gli oppioidi (Figura 1).
Le opzioni di gestione includono terapie farmacologiche e non farmacologiche. Questo aggiornamento della pratica clinica si concentra sulla gestione dei pazienti affetti da DGBI il cui dolore non è migliorato con terapie dirette agli stimoli viscerali. Questa revisione non esamina l’uso di terapie complementari o alternative come la marijuana e non si applica al trattamento delle sindromi dolorose della parete pelvica o addominale.
Suggerimento per la migliore pratica 1
Una gestione efficace del dolore persistente nei disturbi dell’interazione intestino-cervello richiede una relazione collaborativa, empatica e culturalmente sensibile tra paziente e fornitore. Lo sviluppo di una relazione collaborativa ed empatica tra il paziente e l’operatore sanitario è necessario per affrontare la gestione del dolore persistente nel DGBI.
I pazienti potrebbero aver consultato più fornitori senza chiari benefici o miglioramenti e potrebbero essere insoddisfatti della loro assistenza sanitaria. Un approccio sensibile e non giudicante al paziente integrerà l’assistenza medica con le informazioni psicosociali per ottenere i risultati desiderati. A causa delle differenze culturali nella comprensione e nell’interpretazione del dolore, nonché nelle strategie di gestione preferite, è anche necessario avvicinarsi al dolore in modo culturalmente sensibile affinché possa essere efficacemente segnalato dai pazienti e dal trattamento.
Inizialmente, l’anamnesi dovrebbe essere ottenuta attraverso un colloquio non diretto con domande aperte. Le domande chiuse possono essere utilizzate in seguito per chiarire. Inoltre, affrontare esplicitamente l’impatto dei sintomi sulla qualità della vita e sul funzionamento quotidiano dei pazienti, attraverso l’uso di domande a risposta aperta, aiuta a stabilire un rapporto e consente all’operatore di indirizzare interventi più specifici per migliorare la funzione. Gli esempi includono : "in che modo i tuoi sintomi interferiscono con la tua capacità di fare ciò che desideri nella vita quotidiana?" oppure "In che modo questi sintomi influenzano maggiormente la tua vita?" Queste domande possono anche aiutare gli operatori a identificare i pazienti che potrebbero trarre maggiori benefici dagli interventi di salute comportamentale.
Chiedere informazioni sull’ansia specifica per i sintomi può anche aiutare gli operatori di gastroenterologia a comprendere e affrontare le preoccupazioni dei pazienti. Ad esempio, comprendere che i sintomi non indicano necessariamente la presenza di un cancro non diagnosticato, o che indicano la necessità di un intervento chirurgico, può alleviare un’ansia significativa e consentire un trattamento mirato a migliorare la qualità della vita. Gli operatori di gastroenterologia devono dimostrare la volontà di affrontare gli aspetti medici e psicosociali della malattia del paziente. Molti pazienti sono sollevati nel sapere che una diagnosi di IBS o FD non riduce l’aspettativa di vita.
Gli operatori possono comprendere il punto di vista del paziente sui suoi sintomi ponendo domande come: "cosa pensi che stia causando i tuoi sintomi", "perché vieni a trovarmi adesso" e "che cosa ti preoccupa di più dei tuoi sintomi" ?” "Il paziente e l’operatore dovrebbero raggiungere una serie di aspettative e obiettivi condivisi riguardo al sollievo e alla gestione del dolore e continuare a rivederli e modificarli secondo necessità man mano che la relazione terapeutica si sviluppa. In generale, comprendere l’esperienza del paziente con il proprio dolore e il suo impatto sul tuo funzionamento consente agli operatori di sviluppare piani di assistenza per affrontare più direttamente i problemi e migliorare la qualità della vita.
Suggerimento per la migliore pratica 2
Gli operatori sanitari devono padroneggiare un linguaggio amichevole sulla patogenesi del dolore, sfruttando i progressi delle neuroscienze e delle scienze comportamentali. Gli operatori devono anche comprendere i contesti psicologici in cui il dolore si perpetua.
È fondamentale che i pazienti sentano quanto segue dal loro fornitore di gastroenterologia:
- Il dolore cronico causato dal DGBI è reale.
- Il dolore viene percepito da segnali sensoriali che vengono elaborati e modulati nel cervello.
- I fattori periferici possono causare un aumento del dolore.
- Il dolore è modificabile.
A differenza del dolore acuto, che può essere visto come informativo o allarmante (p. es., un’appendice perforata), il dolore gastrointestinale cronico è perpetuato da una complessa interazione di impulsi nervosi, che possono non essere correlati (p. es., CAPS) o essere sproporzionati rispetto alle effettive informazioni sensoriali ( ad esempio, pienezza postprandiale).
Questi impulsi, originati dal sistema nervoso enterico o dai visceri digestivi, attivano un’ampia gamma di reti cerebrali percettive e comportamentali che amplificano l’esperienza dolorosa. Al di là della componente sensoriale-discriminativa del dolore (localizzazione, intensità), i processi cerebrali di ordine superiore possono essere cognitivo-valutativi (basati su precedenti esperienze/aspettative) e affettivo-motivazionali (dispiacere/paura/desiderio di agire).
Possiamo dire ai pazienti che questi input sensoriali possono derivare da una maggiore attenzione a sensazioni addominali innocue (o normali) mentre il cervello continua a cercare potenziali minacce dall’intestino, sulla base di precedenti esperienze con infezioni, lesioni o infiammazioni (ad es. -infezione IBS o FD) e invece di spegnersi (down-regolare) e confidare nella propria sicurezza, il cervello attiva erroneamente processi di ordine superiore (e inutili). Questo quadro, tratto dal modello di evitamento della paura del dolore, aiuta gli operatori a spiegare perché alcune persone hanno più dolore di altre, nonostante una diagnosi simile, e instilla la speranza che un cambiamento nell’approccio al dolore possa migliorare la funzione.
Anche il contesto in cui i pazienti sperimentano il dolore è importante. È utile spiegare che i fattori che danno origine ai problemi (ad esempio, infezioni, interventi chirurgici, eventi di vita stressanti) non sono sempre gli stessi che perpetuano il problema. L’inflessibilità psicologica , o l’eccessiva concentrazione su una causa o soluzione, è comune nelle sindromi dolorose croniche e interferisce con l’accettazione del dolore e la risposta al trattamento.
Anche la sollecitazione del dolore da parte dei membri del sistema di supporto del paziente (chiedendo regolarmente informazioni sul dolore) o la presenza di comorbilità psicologiche come depressione, ansia, stress post-traumatico o somatizzazione interferiscono con l’elaborazione del dolore.
Le persone con dolore cronico tendono anche a mostrare comportamenti di ipervigilanza del dolore , come controllare il dolore dopo aver mangiato o avere un movimento intestinale. Possono evitare attività che sono importanti per loro per paura di sviluppare sintomi, aumentando l’impatto del dolore cronico sulle funzioni quotidiane.
Infine, la catastrofizzazione del dolore , il processo di sovrastima della gravità del dolore insieme a sentimenti di impotenza, è associato ad un maggiore utilizzo dell’assistenza sanitaria e all’abuso di oppioidi. Gli operatori dovrebbero evitare di impegnarsi in un dolore catastrofico evitando di dire che il paziente “non dovrebbe soffrire così tanto” o continuando a ordinare test per trovare la “causa” del dolore.
Suggerimento per la migliore pratica 3
Gli oppioidi non dovrebbero essere prescritti per il dolore gastrointestinale cronico dovuto a un disturbo dell’interazione intestino-cervello. Se i pazienti vengono indirizzati agli oppioidi, questi farmaci dovrebbero essere prescritti in modo responsabile, attraverso una collaborazione multidisciplinare, fino a quando non possono essere interrotti.
L’uso di farmaci oppioidi per il trattamento del dolore non oncologico è sotto attento esame a causa dei rischi di disturbi da uso di oppioidi e di decessi correlati all’overdose. Agli operatori di gastroenterologia viene spesso chiesto di visitare pazienti che sono stati trattati con oppioidi a lungo termine per sintomi gastrointestinali associati. Nei pazienti con patologie gastrointestinali croniche, incluso il DGBI, l’uso di farmaci oppioidi non è raro, ma è inefficace e potenzialmente dannoso.
I pazienti con malattia infiammatoria intestinale sovrapposta e DGBI hanno maggiori probabilità di utilizzare oppioidi rispetto a quelli senza DGBI, così come i pazienti con DGBI rispetto a quelli con diagnosi strutturali.
I pazienti che utilizzano oppioidi a lungo termine sono a rischio di sviluppare la sindrome dell’intestino narcotico, che spesso non viene riconosciuta e si verifica in circa il 6% di questa popolazione. La sindrome dell’intestino narcotico è caratterizzata da aumenti paradossi cronici o ricorrenti del dolore addominale, nonostante dosi continue o crescenti di oppioidi. È associato a un significativo deterioramento della qualità della vita. Tuttavia, la sindrome dell’intestino narcotico può essere difficile da diagnosticare perché i suoi sintomi si sovrappongono a quelli dell’IBS e delle CAPS. Infatti, può coesistere e complicare la gestione dei pazienti con DGBI doloroso.
Per una diagnosi di sindrome dell’intestino narcotico è necessario un alto indice di sospetto perché il trattamento continuato con oppioidi può portare a un peggioramento clinico e a ripetute valutazioni mediche. L’utilizzo di tecniche per sviluppare una relazione aperta e collaborativa tra paziente e operatore sanitario e un linguaggio amichevole per spiegare la patogenesi della NBS può aiutare il paziente ad accettare questo disturbo e a collaborare nella sua gestione.
È anche importante riconoscere che il tramadolo è considerato un oppioide e può causare dipendenza e altri eventi avversi associati agli oppioidi. Il trattamento primario è la sospensione degli oppioidi, se possibile, ma sono necessari approcci comportamentali e psichiatrici per la gestione a lungo termine e la riduzione delle ricadute.
I pazienti che hanno già ricevuto farmaci oppioidi possono essere indirizzati a un gastroenterologo. In questa situazione, i fornitori devono prescrivere oppioidi in modo responsabile in un contesto multidisciplinare, monitorando l’efficacia, gli effetti collaterali e il potenziale di abuso fino a quando non potranno essere implementate altre forme di gestione del dolore.
La guida dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie alla prescrizione di oppioidi per il dolore cronico è una risorsa utile a questo proposito.
Suggerimenti per le migliori pratiche 4
Le terapie non farmacologiche dovrebbero essere considerate di routine come parte della gestione completa del dolore e, idealmente, dovrebbero essere affrontate fin dall’inizio della cura.
Le psicoterapie intestino-cervello sono interventi brevi e basati sull’evidenza che sono stati adattati per affrontare la fisiopatologia unica associata alla disregolazione intestino-cervello. Le psicoterapie intestino-cervello possono essere altamente personalizzate, in base alle esigenze, ai sintomi e al contesto del singolo paziente, e possono quindi essere utilizzate in tutto lo spettro delle forme dolorose del DGBI, tra cui IBS, FD e CAPS. È importante che il medico gastroenterologico includa fin dall’inizio della cura il ruolo delle psicoterapie intestino-cervello nel trattamento del dolore gastrointestinale cronico.
Sebbene molti pazienti non necessitino di questo livello di cura, è più probabile che i pazienti adottino queste raccomandazioni quando non ritengono che si tratti di uno sforzo disperato, dopo che tutti gli altri interventi hanno fallito, o come una " punizione" per non aver migliorato con trattamenti. trattamenti tradizionali. Inoltre, queste terapie sono generalmente ben tollerate con effetti collaterali minimi. Esistono alcune classi di psicoterapia intestino-cervello che hanno dimostrato di migliorare specificamente i sintomi dolorosi ed è utile per il professionista della gastroenterologia acquisire familiarità con il focus, la struttura e gli obiettivi di ciascun intervento per aumentarne l’uso clinico.
È anche importante che il fornitore di gastroenterologia identifichi alcuni fornitori di salute mentale nella propria comunità con cui collaborare se tali servizi non sono già integrati.
La terapia cognitivo comportamentale è una psicoterapia breve (da 4 a 12 sessioni) dell’intestino-cervello che si concentra sulla riparazione dei deficit di abilità come il dolore catastrofico, l’ipervigilanza del dolore e l’ansia viscerale attraverso tecniche come la ristrutturazione cognitiva, l’esposizione, l’allenamento al rilassamento e il problema flessibile. . risolvere.
Esistono oltre 30 studi randomizzati e controllati (RCT) a sostegno dell’uso della terapia cognitivo comportamentale per l’IBS in molteplici forme di somministrazione (autosomministrata, basata sul web, di gruppo o individuale).
L’ipnoterapia diretta all’intestino è un’altra psicoterapia intestino-cervello ben collaudata che si concentra sulla consapevolezza somatica e sulla sottoregolazione delle sensazioni del dolore attraverso immagini guidate e suggestioni post-ipnotiche. Può anche essere erogato in gruppi o online e da professionisti non mentali. Esistono prove da revisioni sistematiche e meta-analisi per il sollievo del dolore nell’IBS e prove da studi randomizzati in CAPS e FD.
La riduzione dello stress basata sulla consapevolezza si è dimostrata efficace anche nella sindrome dell’intestino irritabile e nelle sindromi dolorose muscoloscheletriche. Nell’IBS, è stato dimostrato che la consapevolezza migliora sintomi specifici come stitichezza, diarrea, gonfiore e ansia gastrointestinale specifica, specialmente nelle donne. Inoltre, può ridurre l’ipersensibilità viscerale, migliorare la valutazione cognitiva dei sintomi e migliorare la qualità della vita. Questo approccio può essere applicato anche da professionisti della salute non mentale.
La terapia di accettazione e impegno è un approccio promettente al dolore gastrointestinale cronico che combina strategie di accettazione e consapevolezza con tecniche di cambiamento comportamentale per ridurre la sofferenza. Si ritiene che funzioni migliorando la flessibilità psicologica attraverso l’uso di metafore, paradossi ed esercizi esperienziali progettati per aiutare il paziente a costruire una vita significativa nonostante il dolore cronico. Nella letteratura sul dolore più in generale, la terapia dell’accettazione e dell’impegno è una terapia altamente efficace.
Ancora una volta, è importante che il professionista della gastroenterologia acquisisca familiarità con le psicoterapie intestino-cervello disponibili, ma rinvia le decisioni sulla scelta del trattamento al fornitore di salute mentale.
Suggerimenti per le migliori pratiche 6
Gli operatori sanitari dovrebbero acquisire familiarità con alcuni neuromodulatori efficaci , conoscere il dosaggio, gli effetti collaterali e gli obiettivi di ciascuno ed essere in grado di spiegare al paziente perché questi farmaci vengono utilizzati per il trattamento del dolore persistente. Il sistema nervoso enterico condivide il suo sviluppo embriologico con il cervello e il midollo spinale e, quindi, con i suoi neurotrasmettitori e recettori. Questo asse intestino-cervello , con i suoi neurotrasmettitori noradrenalina, serotoninergici e dopaminergici, è importante per la funzione motoria intestinale e la sensazione viscerale. Pertanto, i farmaci che agiscono su queste vie hanno effetti anche sui sintomi gastrointestinali.
Gli antidepressivi a basso dosaggio, ora chiamati neuromodulatori intestino-cervello, sono utilizzati nel DGBI doloroso perché hanno proprietà di modificazione del dolore oltre ai loro noti effetti sull’umore. Tali farmaci includono gli antidepressivi triciclici (TCA), gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) e altri, come la mirtazapina.
Di questi, gli SSRI, che agiscono esclusivamente sui recettori 5-HT, hanno il minor effetto analgesico e la linea guida AGA del 2014 ha suggerito di non usarli per i pazienti con IBS, mentre la linea guida dell’American College of Gastroenterology del 2021 non ha fornito una solida raccomandazione per il trattamento . Al contrario, farmaci come TCA, SNRI e mirtazapina, che hanno effetti sulla norepinefrina, hanno effetti maggiori sul dolore. Questi farmaci dovrebbero essere iniziati a una dose bassa e titolati in base alla risposta ai sintomi e alla tollerabilità, e i pazienti dovrebbero essere consapevoli dei potenziali effetti collaterali.
Come discusso in precedenza, i farmaci oppioidi dovrebbero essere evitati in caso di DGBI doloroso, ma il naltrexone a basso dosaggio può avere effetti analgesici senza effetti collaterali gastrointestinali. L’efficacia dei TCA e degli SSRI è stata studiata in diversi DGBI dolorosi tra cui bruciore di stomaco funzionale, FD e IBS. Uno studio con imipramina nel bruciore di stomaco funzionale non ha mostrato alcun beneficio dal trattamento attivo, mentre un RCT con citalopram ha mostrato superiorità rispetto al placebo per l’esofago ipersensibile. Sono disponibili più dati per TCA e SSRI sia in FD che in IBS.
Gli SNRI sono stati meno studiati, sebbene sia stato effettuato uno studio con la venlafaxina nella FD che non ha mostrato alcun beneficio. L’evidenza nell’IBS è limitata a serie di casi di pazienti che assumono duloxetina. È interessante notare che esistono prove di alta qualità che la duloxetina è efficace in altri disturbi del dolore cronico, come la fibromialgia e la lombalgia.
La mirtazapina è stata utilizzata in un piccolo studio sulla FD, ma sembrava avere effetti maggiori sulla sazietà precoce rispetto al dolore epigastrico. Un recente studio su pazienti affetti da IBS con diarrea ha mostrato miglioramenti significativi nel dolore addominale con la mirtazapina. Uno studio in aperto sul naltrexone a basso dosaggio nell’IBS ha mostrato un miglioramento significativo nei giorni senza dolore.
Conclusioni La gestione del dolore persistente nel DBGI è impegnativa e complessa. I pazienti tipicamente presentano comorbilità psichiatriche coesistenti e una gamma limitata di capacità di coping. Questo aggiornamento della pratica clinica presenta raccomandazioni sulle migliori pratiche per assistere nella gestione di questi pazienti attraverso una migliore comunicazione paziente-operatore e una varietà di approcci farmacologici e non farmacologici. Lo sviluppo di una relazione collaborativa ed empatica tra paziente e operatore sanitario può migliorare l’ansia, lo stato funzionale e la qualità della vita del paziente, aiutando i pazienti a comprendere la patogenesi della loro condizione e consentendo l’introduzione di terapie farmacologiche e non farmacologiche appropriate. Evitare i farmaci oppioidi è fondamentale per prevenire lo sviluppo di disturbi da uso di oppioidi e della sindrome dell’intestino narcotico. Nei pazienti che non rispondono alle misure qui descritte, può essere necessario il coinvolgimento di uno specialista nella gestione del dolore. Nel complesso, la gestione dei pazienti con DGBI con dolore persistente richiede un approccio su più fronti per ottimizzare i risultati dei pazienti. |
