Description
Cette revue d’experts résume les approches de gestion de la douleur dans les troubles de l’interaction intestin-cerveau. Il se concentre spécifiquement sur les approches de la douleur qui persistent si les thérapies de première intention visant à traiter les causes viscérales de la douleur échouent. Les rôles de la relation thérapeutique patient-prestataire, des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques et de l’évitement des opioïdes sont discutés.
Méthodes
Il ne s’agissait pas d’une revue systématique formelle, mais plutôt d’une revue de la littérature pour fournir des énoncés de recommandations en matière de meilleures pratiques. Aucune évaluation formelle de la qualité des preuves ou de la force de la recommandation n’a été effectuée.
Abréviations utilisées dans ce document :
5-HT (5-hydroxytryptamine), CAPS (syndrome de douleur abdominale à médiation centrale), DGBI (troubles de l’interaction intestin-cerveau), FD (dyspepsie fonctionnelle), IBS (syndrome du côlon irritable), PPI (inhibiteur de la pompe à protons), RCT (essai contrôlé randomisé), SNRI (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), ISRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine), TCA (antidépresseur tricyclique)
Les troubles de l’interaction intestin-cerveau (DGBI), notamment le syndrome du côlon irritable (SCI), la dyspepsie fonctionnelle (FD) et le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale (CAPS), sont présents dans plus de 40 % de la population mondiale.
La plupart des patients atteints de DGBI sont initialement traités avec des thérapies ciblant les stimuli viscéraux, tels que la nourriture et les selles. Par exemple, les patients atteints d’une DGBI œsophagienne ou gastroduodénale, comme des brûlures d’estomac fonctionnelles ou FD, sont souvent traités avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), qui peuvent être efficaces.
Les traitements diététiques de première intention, les antidiarrhéiques et les laxatifs sont fréquemment utilisés dans le SCI, mais ont des preuves limitées de leur efficacité pour les douleurs abdominales.
Malheureusement, un sous-ensemble de patients atteints de DGBI continuent de ressentir de la douleur, ce qui a un impact négatif sur la qualité de vie liée à la santé et conduit à un recours aux soins de santé.
La prise en charge des patients souffrant de douleur ne répondant pas aux thérapies de première intention ciblant les stimuli viscéraux est complexe et influencée par divers facteurs cognitifs, affectifs et comportementaux, notamment l’apprentissage et les attentes concernant la douleur, ainsi que d’autres modificateurs psychosociaux tels que le chevauchement des troubles de l’humeur et de l’anxiété.
Une gestion efficace de la douleur nécessite d’établir une relation de collaboration entre le patient et le prestataire et d’éviter les médicaments susceptibles d’être utilisés à mauvais escient, tels que les opioïdes (Figure 1).
Les options de prise en charge comprennent des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques. Cette mise à jour des pratiques cliniques se concentre sur la prise en charge des patients atteints de DGBI dont la douleur ne s’est pas améliorée grâce aux thérapies dirigées vers des stimuli viscéraux. Cette revue ne porte pas sur l’utilisation de thérapies complémentaires ou alternatives telles que la marijuana et ne s’applique pas au traitement des syndromes douloureux pelviens ou de la paroi abdominale.
Conseil de bonne pratique 1
La prise en charge efficace de la douleur persistante dans les troubles de l’interaction intestin-cerveau nécessite une relation collaborative, empathique et culturellement sensible entre le patient et le prestataire. Le développement d’une relation de collaboration et d’empathie entre le patient et le prestataire de soins de santé est nécessaire pour aborder la prise en charge de la douleur persistante dans les DGBI.
Les patients peuvent avoir consulté plusieurs prestataires sans bénéfice ni amélioration évidents et peuvent être insatisfaits de leurs soins de santé. Une approche sensible et sans jugement du patient intégrera les soins médicaux aux informations psychosociales pour obtenir les résultats souhaités. En raison des différences culturelles dans la compréhension et l’interprétation de la douleur, ainsi que des stratégies de gestion privilégiées, il est également nécessaire d’aborder la douleur d’une manière culturellement sensible pour qu’elle soit efficacement signalée par les patients et par le traitement.
Dans un premier temps, les antécédents médicaux doivent être obtenus au moyen d’un entretien non dirigé avec des questions ouvertes. Les questions fermées peuvent être utilisées plus tard pour clarifier. De plus, aborder explicitement l’impact des symptômes sur la qualité de vie et le fonctionnement quotidien liés à la santé des patients, grâce à l’utilisation de questions ouvertes, aide à établir un rapport et permet au prestataire de cibler des interventions plus spécifiques pour améliorer la fonction. Exemples : « Comment vos symptômes interfèrent-ils avec votre capacité à faire ce que vous voulez dans votre vie quotidienne ? » ou "Comment ces symptômes affectent-ils le plus votre vie?" Ces questions peuvent également aider les prestataires à identifier les patients qui pourraient bénéficier le plus des interventions de santé comportementale.
Poser des questions sur l’anxiété spécifique aux symptômes peut également aider les prestataires de gastro-entérologie à comprendre et à répondre aux préoccupations des patients. Par exemple, comprendre que les symptômes n’indiquent pas nécessairement la présence d’un cancer non diagnostiqué ou qu’une intervention chirurgicale est nécessaire peut atténuer une anxiété importante et permettre un traitement visant à améliorer la qualité de vie. Les prestataires de gastroentérologie doivent démontrer leur volonté d’aborder les aspects médicaux et psychosociaux de la maladie du patient. De nombreux patients sont soulagés de savoir qu’un diagnostic de SCI ou de FD ne réduit pas l’espérance de vie.
Les prestataires peuvent comprendre le point de vue du patient sur ses symptômes en posant des questions telles que : « à votre avis, qu’est-ce qui cause vos symptômes », « pourquoi venez-vous me voir maintenant » et « qu’est-ce qui vous préoccupe le plus avec vos symptômes ? ?" "Le patient et le prestataire doivent parvenir à un ensemble d’attentes et d’objectifs communs concernant le soulagement et la gestion de la douleur et continuer à les revoir et à les modifier si nécessaire à mesure que la relation thérapeutique se développe. En général, comprenez l’expérience du patient avec votre douleur et son impact. sur votre fonctionnement permet aux prestataires d’élaborer des plans de soins pour répondre plus directement aux préoccupations et améliorer la qualité de vie.
Conseil de bonne pratique 2
Les prestataires de soins de santé doivent maîtriser un langage convivial sur la pathogenèse de la douleur, en tirant parti des progrès des neurosciences et des sciences du comportement. Les prestataires doivent également comprendre les contextes psychologiques dans lesquels la douleur se perpétue.
Il est essentiel que les patients entendent ce qui suit de la part de leur prestataire de gastro-entérologie :
- La douleur chronique causée par la DGBI est réelle.
- La douleur est perçue à partir de signaux sensoriels traités et modulés dans le cerveau.
- Des facteurs périphériques peuvent provoquer une augmentation de la douleur.
- La douleur est modifiable.
Contrairement à la douleur aiguë, qui peut être considérée comme informative ou alarmante (par exemple, un appendice perforé), la douleur gastro-intestinale chronique se perpétue par une interaction complexe d’influx nerveux, qui peut être sans rapport (par exemple, CAPS) ou être disproportionnée par rapport aux informations sensorielles réelles ( par exemple, plénitude postprandiale).
Ces impulsions, provenant du système nerveux entérique ou des viscères digestifs, activent un large éventail de réseaux cérébraux perceptuels et comportementaux qui amplifient l’expérience douloureuse. Au-delà de la composante sensorielle-discriminante de la douleur (localisation, intensité), les processus cérébraux d’ordre supérieur peuvent être cognitifs-évaluatifs (basés sur des expériences/attentes antérieures) et affectifs-motivationnels (déplaisir/peur/désir d’agir).
Nous pouvons dire aux patients que ces entrées sensorielles peuvent résulter d’une attention accrue portée à des sensations abdominales inoffensives (ou normales) alors que le cerveau continue de rechercher des menaces potentielles provenant de l’intestin, sur la base d’expériences antérieures en matière d’infections, de blessures ou d’inflammation (par exemple, après -infection IBS ou FD) et au lieu de s’arrêter (réguler à la baisse) et de faire confiance à sa propre sécurité, le cerveau active par erreur des processus d’ordre supérieur (et inutiles). Ce cadre, tiré du modèle de peur et d’évitement de la douleur, aide les prestataires à expliquer pourquoi certaines personnes ressentent plus de douleur que d’autres, malgré un diagnostic similaire, et laisse espérer qu’un changement dans l’approche de la douleur pourrait améliorer la fonction.
Le contexte dans lequel les patients ressentent la douleur est également important. Il est utile d’expliquer que les facteurs qui déclenchent les problèmes (par exemple, une infection, une intervention chirurgicale, un événement stressant de la vie) ne sont pas toujours les mêmes que ceux qui perpétuent le problème. La rigidité psychologique , ou la concentration excessive sur une cause ou une solution, est courante dans les syndromes de douleur chronique et interfère avec l’acceptation de la douleur et la réponse au traitement.
La sollicitation de la douleur par les membres du système de soutien du patient (posant régulièrement des questions sur la douleur) ou la présence de comorbidités psychologiques telles que la dépression, l’anxiété, le stress post-traumatique ou la somatisation interfèrent également avec le traitement de la douleur.
Les personnes souffrant de douleur chronique ont également tendance à adopter des comportements d’hypervigilance en matière de douleur , comme vérifier la douleur après avoir mangé ou être allée à la selle. Ils peuvent éviter les activités qui sont importantes pour eux par crainte de développer des symptômes, augmentant ainsi l’impact de la douleur chronique sur leurs fonctions quotidiennes.
Enfin, la catastrophisation de la douleur , le processus de surestimation de la gravité de la douleur ainsi que le sentiment d’impuissance, est associée à une utilisation accrue des soins de santé et à un abus d’opioïdes. Les prestataires doivent éviter de catastrophiser la douleur en évitant de dire que le patient « ne devrait pas souffrir autant » ou en continuant à prescrire des tests pour trouver la « cause » de la douleur.
Conseil de bonne pratique 3
Les opioïdes ne doivent pas être prescrits pour les douleurs gastro-intestinales chroniques dues à un trouble de l’interaction intestin-cerveau. Si les patients sont orientés vers des opioïdes, ces médicaments doivent être prescrits de manière responsable, dans le cadre d’une collaboration multidisciplinaire, jusqu’à ce qu’ils puissent être interrompus.
L’utilisation de médicaments opioïdes pour le traitement de la douleur non cancéreuse fait l’objet d’une surveillance étroite en raison des risques de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes et de décès liés à une surdose. Les prestataires de gastroentérologie sont fréquemment invités à voir des patients qui ont été traités avec des opioïdes à long terme pour des symptômes gastro-intestinaux associés. Chez les patients souffrant de maladies gastro-intestinales chroniques, notamment la DGBI, l’utilisation de médicaments opioïdes n’est pas rare, mais elle est inefficace et potentiellement nocive.
Les patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin et d’une DGBI se chevauchent sont plus susceptibles d’utiliser des opioïdes que ceux sans DGBI, tout comme les patients atteints de DGBI par rapport à ceux ayant un diagnostic structurel.
Les patients utilisant des opioïdes à long terme courent le risque de développer un syndrome narcotique de l’intestin, qui est souvent méconnu et survient chez environ 6 % de cette population. Le syndrome narcotique de l’intestin se caractérise par une augmentation paradoxale chronique ou récurrente des douleurs abdominales, malgré des doses continues ou croissantes d’opioïdes. Elle est associée à une détérioration significative de la qualité de vie. Cependant, le syndrome narcotique de l’intestin peut être difficile à diagnostiquer car ses symptômes se chevauchent avec ceux du SCI et du CAPS. En fait, cela peut coexister et compliquer la prise en charge des patients atteints d’IBG douloureuse.
Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour un diagnostic de syndrome narcotique de l’intestin, car la poursuite du traitement par opioïdes peut entraîner une aggravation clinique et des évaluations médicales répétées. Utiliser des techniques pour développer une relation ouverte et collaborative entre le patient et le prestataire et un langage convivial pour expliquer la pathogenèse du NBS peut aider le patient à accepter ce trouble et à collaborer dans sa prise en charge.
Il est également important de reconnaître que le tramadol est considéré comme un opioïde et qu’il peut entraîner une dépendance et d’autres effets indésirables associés aux opioïdes. Le traitement principal est l’arrêt des opioïdes, si possible, mais des approches comportementales et psychiatriques sont nécessaires pour une prise en charge à long terme et une réduction des rechutes.
Les patients ayant déjà reçu des médicaments opioïdes peuvent être orientés vers un gastro-entérologue. Dans cette situation, les prestataires doivent prescrire des opioïdes de manière responsable dans un cadre multidisciplinaire, en surveillant l’efficacité, les effets secondaires et les risques d’abus jusqu’à ce que d’autres formes de gestion de la douleur puissent être mises en œuvre.
Le guide des Centers for Disease Control and Prevention sur la prescription d’opioïdes pour la douleur chronique est une ressource utile à cet égard.
Conseils de bonnes pratiques 4
Les thérapies non pharmacologiques doivent être systématiquement envisagées dans le cadre d’une prise en charge globale de la douleur et, idéalement, devraient être abordées dès le début des soins.
Les psychothérapies intestinales et cérébrales sont des interventions brèves et fondées sur des preuves qui ont été adaptées pour répondre à la physiopathologie unique associée à la dérégulation intestinale et cérébrale. Les psychothérapies intestinales et cérébrales peuvent être hautement personnalisées, basées sur les besoins, les symptômes et le contexte d’un patient individuel, et peuvent donc être utilisées dans tout le spectre des DGBI douloureux, y compris le SCI, le FD et le CAPS. Il est important que le prestataire de gastro-entérologie inclue dès le début des soins le rôle des psychothérapies intestinales-cerveau dans le traitement des douleurs gastro-intestinales chroniques.
Même si de nombreux patients n’auront pas besoin de ce niveau de soins, ils sont plus susceptibles d’adopter ces recommandations lorsqu’ils ne considèrent pas qu’il s’agit d’un effort de dernier recours, après l’échec de toutes les autres interventions, ou d’une « punition » pour ne pas s’être amélioré. traitements. traitements traditionnels. De plus, ces thérapies sont généralement bien tolérées et entraînent des effets secondaires minimes. Il a été démontré que certaines classes de psychothérapie intestinale-cerveau améliorent spécifiquement les symptômes douloureux, et il est utile pour le prestataire de gastro-entérologie de se familiariser avec l’orientation, la structure et les objectifs de chaque intervention afin d’augmenter son utilisation clinique.
Il est également important que le prestataire de gastroentérologie identifie certains prestataires de santé mentale dans sa communauté avec lesquels il peut collaborer si ces services ne sont pas déjà intégrés.
La thérapie cognitivo-comportementale est une psychothérapie intestinale-cerveau brève (4 à 12 séances) qui se concentre sur la correction des déficits de compétences tels que la catastrophisation de la douleur, l’hypervigilance de la douleur et l’anxiété viscérale grâce à des techniques telles que le recadrage cognitif, l’exposition, l’entraînement à la relaxation et le problème flexible. . résoudre.
Il existe plus de 30 essais contrôlés randomisés (ECR) soutenant l’utilisation de la thérapie cognitivo-comportementale pour le SCI sous plusieurs formes de prestation (auto-administrée, sur le Web, en groupe ou individuelle).
L’hypnothérapie dirigée par l’intestin est une autre psychothérapie intestinale-cerveau bien testée qui se concentre sur la conscience somatique et la régulation négative des sensations de douleur grâce à des images guidées et des suggestions post-hypnotiques. Il peut également être dispensé en groupe ou en ligne, et par des professionnels de la santé non mentale. Il existe des preuves issues de revues systématiques et de méta-analyses sur le soulagement de la douleur dans le SCI et des preuves issues d’ECR sur les CAPS et FD.
La réduction du stress basée sur la pleine conscience s’est également révélée efficace dans le syndrome du côlon irritable et les syndromes de douleurs musculo-squelettiques. Dans le cas du SCI, il a été démontré que la pleine conscience améliore des symptômes spécifiques tels que la constipation, la diarrhée, les ballonnements et l’anxiété gastro-intestinale spécifique, en particulier chez les femmes. De plus, il peut réduire l’hypersensibilité viscérale, améliorer l’évaluation cognitive des symptômes et améliorer la qualité de vie. Cette approche peut également être appliquée par des non-professionnels de la santé mentale.
La thérapie d’acceptation et d’engagement est une approche prometteuse de la douleur gastro-intestinale chronique qui combine des stratégies d’acceptation et de pleine conscience avec des techniques de changement de comportement pour réduire la souffrance. On pense qu’il agit en améliorant la flexibilité psychologique grâce à l’utilisation de métaphores, de paradoxes et d’exercices expérientiels conçus pour aider le patient à construire une vie pleine de sens malgré la douleur chronique. Dans la littérature sur la douleur de manière plus générale, la thérapie d’acceptation et d’engagement est une thérapie très efficace.
Encore une fois, il est important que le prestataire de gastroentérologie se familiarise avec les psychothérapies intestinales et cérébrales disponibles, mais qu’il confie les décisions concernant le choix du traitement au prestataire de santé mentale.
Conseils de bonnes pratiques 6
Les prestataires de soins de santé doivent se familiariser avec certains neuromodulateurs efficaces , connaître la posologie, les effets secondaires et les objectifs de chacun, et être en mesure d’expliquer au patient pourquoi ces médicaments sont utilisés pour traiter la douleur persistante. Le système nerveux entérique partage son développement embryonnaire avec le cerveau et la moelle épinière et donc avec ses neurotransmetteurs et récepteurs. Cet axe intestin-cerveau , avec ses neurotransmetteurs noradrénaline, sérotoninergique et dopaminergique, est important pour la fonction motrice intestinale et la sensation viscérale. Par conséquent, les médicaments qui agissent sur ces voies ont également des effets sur les symptômes gastro-intestinaux.
Les antidépresseurs à faible dose, désormais appelés neuromodulateurs intestinaux et cérébraux, sont utilisés dans les IDG douloureuses car ils ont des propriétés modificatrices de la douleur en plus de leurs effets connus sur l’humeur. Ces médicaments comprennent les antidépresseurs tricycliques (ATC), les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) et d’autres, tels que la mirtazapine.
Parmi ceux-ci, les ISRS, qui agissent uniquement sur les récepteurs 5-HT, ont le moins d’effet analgésique, et les lignes directrices de l’AGA de 2014 suggèrent de ne pas les utiliser pour les patients atteints du SCI, tandis que les lignes directrices de 2021 de l’American College of Gastroenterology ne font pas de recommandation solide pour le traitement. . En revanche, les médicaments tels que les ATC, les IRSN et la mirtazapine, qui ont des effets sur la noradrénaline, ont des effets plus importants sur la douleur. Ces médicaments doivent être démarrés à faible dose et titrés en fonction de la réponse aux symptômes et de la tolérance, et les patients doivent être conscients des effets secondaires potentiels.
Comme indiqué ci-dessus, les médicaments opioïdes doivent être évités en cas d’IDG douloureuse, mais la naltrexone à faible dose peut avoir des effets analgésiques sans effets secondaires gastro-intestinaux. L’efficacité des ATC et des ISRS a été étudiée dans plusieurs DGBI douloureux, notamment les brûlures d’estomac fonctionnelles, la FD et le SCI. Un essai sur l’imipramine dans le traitement des brûlures d’estomac fonctionnelles n’a montré aucun bénéfice du traitement actif, tandis qu’un ECR sur le citalopram a montré une supériorité sur le placebo dans le traitement de l’œsophage hypersensible. Il existe plus de données sur le TCA et les ISRS dans FD et IBS.
Les IRSN ont été moins étudiés, bien qu’un essai sur la venlafaxine dans la FD n’ait montré aucun bénéfice. Les données probantes sur le SII se limitent à des séries de cas de patients prenant de la duloxétine. Il est intéressant de noter qu’il existe des preuves de grande qualité démontrant que la duloxétine est efficace dans d’autres troubles douloureux chroniques, tels que la fibromyalgie et les lombalgies.
La mirtazapine a été utilisée dans un petit essai sur la FD, mais semble avoir des effets plus importants sur la satiété précoce que sur les douleurs épigastriques. Un essai récent mené auprès de patients atteints du syndrome de l’intestin irritable et souffrant de diarrhée a montré des améliorations significatives des douleurs abdominales avec la mirtazapine. Un essai ouvert sur la naltrexone à faible dose dans le traitement du SCI a montré une amélioration significative des jours sans douleur.
Conclusions La prise en charge de la douleur persistante dans le DBGI est difficile et complexe. Les patients présentent généralement des comorbidités psychiatriques coexistantes et un éventail limité de capacités d’adaptation. Cette mise à jour des pratiques cliniques présente des recommandations sur les meilleures pratiques pour aider à la prise en charge de ces patients grâce à une meilleure communication patient-prestataire et à une variété d’approches pharmacologiques et non pharmacologiques. Développer une relation de collaboration et d’empathie entre le patient et le prestataire peut améliorer l’anxiété, l’état fonctionnel et la qualité de vie du patient, tout en aidant les patients à comprendre la pathogenèse de leur maladie et en permettant l’introduction de thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques appropriées. Il est essentiel d’éviter les médicaments opioïdes pour prévenir le développement de troubles liés à l’usage d’opioïdes et du syndrome intestinal narcotique. Chez les patients qui ne répondent pas aux mesures décrites ici, l’intervention d’un spécialiste de la gestion de la douleur peut être nécessaire. Dans l’ensemble, la prise en charge des patients DGBI souffrant de douleur persistante nécessite une approche à plusieurs volets pour optimiser les résultats pour les patients. |
