Sessioni scientifiche dell’American Heart Association 2023, ultimo riassunto scientifico su LBS.05
Punti salienti della ricerca:
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Riepilogo
Sfondo
La fibrillazione atriale subclinica è di breve durata ed è asintomatica e di solito può essere rilevata solo mediante monitoraggio continuo a lungo termine con pacemaker o defibrillatori. La fibrillazione atriale subclinica è associata ad un aumento del rischio di ictus di un fattore 2,5; tuttavia, il beneficio del trattamento anticoagulante orale è incerto.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio con pazienti con fibrillazione atriale subclinica della durata da 6 minuti a 24 ore.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale in doppio cieco, double dummy, a ricevere apixaban alla dose di 5 mg due volte al giorno (2,5 mg due volte al giorno quando indicato) o aspirina alla dose di 81 mg al giorno. Il farmaco di prova veniva interrotto e veniva iniziata la terapia anticoagulante se si sviluppava fibrillazione atriale subclinica di durata superiore a 24 ore o fibrillazione atriale clinica.
L’esito primario di efficacia, ictus o embolia sistemica, è stato valutato nella popolazione intenzionale (tutti i pazienti che erano stati randomizzati); L’outcome primario di sicurezza, il sanguinamento maggiore, è stato valutato nella popolazione in trattamento (tutti i pazienti che erano stati sottoposti a randomizzazione e avevano ricevuto almeno una dose del farmaco sperimentale assegnato, con follow-up censurato 5 giorni dopo l’interruzione permanente). dei farmaci in sperimentazione per qualsiasi motivo).
Risultati
Sono stati inclusi 4.012 pazienti con un’età media (± DS) di 76,8 ± 7,6 anni e un punteggio medio CHA 2 DS 2 -VASc di 3,9 ± 1,1 (i punteggi variano tra 0 e 9 e i punteggi più alti indicano un rischio più elevato di ictus); Il 36,1% dei pazienti erano donne.
Dopo un follow-up medio di 3,5 ± 1,8 anni, ictus o embolia sistemica si sono verificati in 55 pazienti nel gruppo apixaban (0,78% per paziente-anno) e in 86 pazienti nel gruppo aspirina (1,24% per paziente-anno) (rapporto di rischio, 0,63; intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,45 a 0,88; P = 0,007).
Nella popolazione in trattamento, il tasso di sanguinamento maggiore è stato dell’1,71% per paziente-anno nel gruppo apixaban e dello 0,94% per paziente-anno nel gruppo aspirina (rapporto di rischio: 1,80; IC al 95%, da 1,26 a 2,57; P = 0,001). .
Emorragia fatale si è verificata in 5 pazienti nel gruppo apixaban e in 8 pazienti nel gruppo aspirina.
Conclusioni Tra i pazienti con fibrillazione atriale subclinica, apixaban ha comportato un minor rischio di ictus o embolia sistemica rispetto all’aspirina, ma un aumento del rischio di sanguinamento maggiore. |
(Finanziato dal Canadian Institutes of Health Research e altri; numero ARTESIA ClinicalTrials.gov, NCT01938248. si apre in una nuova scheda.)
Commenti
Secondo un rapporto innovativo, il farmaco per fluidificare il sangue apixaban ha ridotto il tasso di ictus e coaguli di sangue tra gli adulti con dispositivi cardiaci impiantati che hanno sperimentato brevi episodi di ritmo cardiaco asintomatico e irregolare rispetto agli adulti che hanno assunto l’aspirina. scienza presentata oggi alle sessioni scientifiche 2023 dell’American Heart Association. L’incontro, che si terrà dall’11 al 13 novembre a Filadelfia, rappresenta un importante scambio globale degli ultimi progressi scientifici, della ricerca e degli aggiornamenti della pratica clinica basati sull’evidenza nella scienza cardiovascolare. Il manoscritto completo è stato pubblicato contemporaneamente anche oggi sul New England Journal of Medicine.
Il farmaco è stato associato a sanguinamento significativo; Tuttavia, ciò non ha messo in pericolo la sua vita.
La fibrillazione atriale (AFib) è un battito cardiaco irregolare che può causare coaguli di sangue, ictus, insufficienza cardiaca o altre complicazioni cardiache. Può verificarsi senza sintomi o essere così breve da essere difficile da rilevare. La fibrillazione atriale subclinica è una fibrillazione atriale breve e asintomatica rilevata da pacemaker, defibrillatori impiantabili e cardiofrequenzimetri che registrano continuamente la frequenza cardiaca di una persona e rilevano questi brevi episodi di battito cardiaco irregolare.
Precedenti ricerche hanno indicato che il trattamento con farmaci anticoagulanti orali (noti anche come fluidificanti del sangue) può prevenire fino a due terzi degli ictus nelle persone con diagnosi di fibrillazione atriale. Tuttavia, i farmaci che fluidificano il sangue, incluso apixaban, causano un aumento del rischio di sanguinamenti gravi, incluso sangue nelle feci o nelle urine, e/o sanguinamenti correlati a traumi.
"Abbiamo osservato in ricerche precedenti che l’entità del rischio di ictus associato alla fibrillazione atriale subclinica, asintomatica e di breve durata era inferiore a quella osservata nelle persone con fibrillazione atriale sintomatica di lunga durata", ha affermato l’autore dello studio Jeff Healey. , MD, direttore della SM della divisione di cardiologia e professore di medicina alla McMaster University di Hamilton, Ontario, Canada. "Quindi questa è una diversa considerazione del rapporto rischio-beneficio quando si prescrivono anticoagulanti."
Questo studio clinico di fase 4, denominato “Apixaban for Reduction of Thromboembolism in Patients with Device-Detected Subclinical Atrial Fibrillation (ARTESIA)”, ha esaminato le considerazioni sul rapporto rischio-beneficio del trattamento della fibrillazione atriale asintomatica. I ricercatori hanno arruolato più di 4.000 adulti provenienti da 16 paesi del Nord America e dell’Europa a cui era stato impiantato un pacemaker, un defibrillatore o un monitor cardiaco che rilevava la fibrillazione atriale asintomatica.
La metà dei partecipanti è stata assegnata in modo casuale a ricevere un anticoagulante (il trattamento standard per i pazienti con fattori di rischio di ictus che presentano fibrillazione atriale clinica); in particolare, 5 mg di apixaban due volte al giorno o 2,5 mg due volte al giorno in pazienti che soddisfano criteri prestabiliti per la riduzione della dose, come ad esempio avere più di 80 anni o pesare meno di 132 libbre). L’altra metà dei partecipanti ha ricevuto 81 mg di aspirina al giorno. Né i partecipanti né i ricercatori sapevano quali farmaci stavano assumendo. I ricercatori hanno monitorato i partecipanti allo studio per una media di 3,5 anni per individuare ictus, coaguli di sangue e/o emorragie gravi.
Dall’indagine è emerso:
Le persone nel gruppo di trattamento con apixaban hanno avuto una riduzione complessiva del 37% nell’incidenza di ictus o coaguli di sangue, determinata principalmente da una riduzione del 51% degli ictus fatali o invalidanti.
Tra i pazienti che assumevano attivamente il farmaco in studio, il rischio di sanguinamento maggiore era del 74% più elevato nel gruppo apixaban rispetto al gruppo aspirina (1,69% all’anno contro 0,96% all’anno).
Nominalmente, un minor numero di sanguinamenti maggiori nel gruppo apixaban si è presentato con sintomi neurologici o pressione arteriosa criticamente bassa (18,5% contro 26%) o è stato fatale alla presentazione (1,1% contro 4%). Meno del 10% dei sanguinamenti ha richiesto un intervento salvavita come un intervento chirurgico (9,8% nel gruppo apixaban e 8% nel gruppo aspirina).
Non sono state riscontrate differenze nei sanguinamenti più gravi tra i partecipanti trattati con aspirina e quelli trattati con apixaban, come sanguinamenti fatali, sanguinamenti che hanno richiesto un intervento chirurgico o sanguinamenti che hanno richiesto una trasfusione di sangue.
In questo studio, secondo Healey, il tasso di sanguinamenti maggiori è stato dell’1,69% all’anno nel gruppo apixaban, un valore simile o inferiore a quanto previsto sulla base di precedenti studi importanti su questi farmaci per il trattamento della fibrosi cistica.
“Attualmente non esistono linee guida coerenti su come trattare la fibrillazione atriale subclinica nelle persone con dispositivi cardiaci impiantati. "Penso che i risultati di ARTESIA siano abbastanza forti da cambiare il modo in cui pratichiamo e portare a cambiamenti nelle linee guida di gestione, quindi raccomandiamo che molte di queste persone che soffrono di fibrillazione atriale subclinica ricevano un anticoagulante", ha detto Healy. "I risultati dello studio aiuteranno anche a rispondere alle domande attuali sul potenziale valore dello screening di popolazione per la fibrillazione atriale".
Studi futuri condotti da questi ricercatori e da altri approfondiranno la personalizzazione della terapia determinando se esistono sottogruppi di persone che presentano un rischio più elevato o più basso di ictus, coaguli di sangue e/o sanguinamento.
In particolare, questo studio non ha affrontato direttamente la questione se milioni di persone dotate di tecnologie di consumo, inclusi orologi intelligenti, anelli intelligenti e smartphone in grado di rilevare brevi episodi di fibrillazione atriale, debbano essere trattati con un anticoagulante. medicinale.
I limiti dello studio includono il fatto che sono state arruolate nello studio solo persone con dispositivi cardiaci impiantati e che l’approccio alla terapia con aspirina è leggermente cambiato nel corso degli anni dello studio. L’aspirina era una terapia raccomandata per la prevenzione dell’ictus nelle persone con fibrillazione atriale, in particolare quelle a basso rischio, ha spiegato Healy. Dopo la progettazione dello studio ARTESIA, questa raccomandazione è caduta in disuso. Inoltre, negli ultimi 10 anni, si è verificato un forte calo nell’uso combinato di aspirina in aggiunta agli anticoagulanti orali, poiché altri studi non hanno mostrato alcun beneficio incrementale dell’aspirina ma un raddoppio del tasso di sanguinamenti maggiori.
Dettagli dello studio:
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