Questa serie affronterà i disturbi dolorosi più comuni del piede e della caviglia. Il neuroma di Morton, la fascite plantare e la tendinopatia di Achille sono tra le condizioni dolorose più comuni del piede e della caviglia. La revisione riassume le prove attuali sull’epidemiologia, fisiopatologia, diagnosi e trattamenti non chirurgici di queste condizioni.
1. Neuroma di Morton
Il neuroma di Morton , che consiste in ispessimento neuronale interdigitale e fibrosi, è caratterizzato da dolore urente alla pianta del piede e intorpidimento o dolore urente che può irradiarsi alle dita colpite (comunemente il terzo e il quarto dito). Il trattamento non chirurgico di prima linea consiste nella riduzione delle attività che causano dolore, nell’utilizzo di tutori e nell’iniezione interdigitale di corticosteroidi; tuttavia, circa il 30% dei pazienti potrebbe non rispondere al trattamento conservativo.
Scatola Domande e risposte per medici sulle patologie comuni del piede e della caviglia I pazienti con sospetto neuroma di Morton dovrebbero essere sottoposti a studi di imaging? La diagnosi del neuroma di Morton si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. I pazienti spesso riferiscono dolore quando camminano, dolore con scarpe strette, miglioramento del dolore con il riposo e dolore quando si allungano le dita dei piedi. All’esame clinico, il medico può provocare dolore alla palpazione dello spazio web interessato e segni di Mulder e Tinel positivi. L’imaging, comprese radiografie, risonanza magnetica ed ultrasuoni, viene utilizzato principalmente per escludere altre patologie. I pazienti con neuroma di Morton dovrebbero ricevere iniezioni di corticosteroidi? Le iniezioni di corticosteroidi rappresentano un’opzione per il trattamento non chirurgico del neuroma di Morton, sebbene possano fornire solo un sollievo dal dolore a breve termine. Le complicazioni sono rare; Circa il 30% dei pazienti può infine essere sottoposto a un intervento chirurgico dopo l’iniezione. Non è stata dimostrata alcuna differenza di efficacia tra le iniezioni ecoguidate e quelle non ecoguidate. |
Neuroma di Morton
Definizione e fisiopatologia
Il neuroma di Morton, noto anche come neuroma interdigitale , colpisce più comunemente il terzo nervo digitale del piede, causando spesso dolore neuropatico nelle dita colpite (Figura 1 A).
Istologicamente, i neuromi di Morton non sono né noduli né tumori , ma sono caratterizzati da fibrosi epineurale e perineurale e ridotta mielinizzazione e ingrossamento dei nervi rispetto ai controlli autoptici. Non è stata dimostrata una chiara eziologia.
Epidemiologia
L’incidenza del neuroma di Morton è sconosciuta, ma è la seconda neuropatia compressiva più comune (la sindrome del tunnel carpale è la neuropatia compressiva più comune). I pazienti di solito si presentano tra i 45 e i 54 anni. Tra i pazienti sottoposti ad escissione chirurgica, il rapporto femmine-maschi era maggiore di 4:1. Il terzo nervo interdigitale è interessato fino all’87% dei casi, seguito dal secondo nervo nel resto dei casi. Il neuroma di Morton si manifesta bilateralmente nel 21% dei pazienti.
Presentazione clinica e diagnosi
Il neuroma di Morton può essere diagnosticato sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. I pazienti spesso presentano dolore bruciante tra le teste metatarsali sulla parte plantare del piede. Il dolore può irradiarsi alle due dita adiacenti e i pazienti possono riferire intorpidimento o “sensazioni elettriche” alle dita.
Indossare scarpe strette o tacchi alti può esacerbare i sintomi. Tra i pazienti sottoposti ad escissione per neuroma di Morton, il 91% riferisce un’esacerbazione con la deambulazione, l’86% riferisce un peggioramento del dolore con scarpe strette, l’81% riferisce un sollievo dal dolore con il riposo e il 79% riferisce dolore con l’allungamento delle dita dei piedi.
L’esame obiettivo di solito mostra dolore durante la compressione dello spazio interessato (test di compressione del dito indice), segno di Mulder e segno di Tinel (Figura 1 B). Tra i pazienti sottoposti a procedure chirurgiche per neuroma di Morton diagnosticato clinicamente, il 97,5% (IC 95%, 95%-100%) ha dimostrato istologicamente il neuroma di Morton.
La diagnosi di solito può essere fatta sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo. L’imaging radiografico del piede in piedi può essere eseguito per valutare altre condizioni, come la frattura da stress o la necrosi avascolare della testa metatarsale.
L’ecografia deve essere utilizzata per identificare una massa ipoecogena nelle teste metatarsali o la risonanza magnetica (MRI) può essere eseguita quando la sola diagnosi clinica non è conclusiva. Una revisione sistematica non ha rilevato differenze significative tra ecografia (sensibilità 91% [IC 95%, 83%-96%] e specificità 85% [IC 95%, 41%-100%]) rispetto alla risonanza magnetica (sensibilità 90% [IC 95%] , 82%-96%] e specificità del 100% [IC 95%, 73%-100%]) per diagnosticare il neuroma di Morton.
Trattamento
I trattamenti conservativi iniziali per il neuroma di Morton prevedono l’evitare attività faticose e la modifica delle scarpe per ridurre la pressione. Scarpe con punta larga e maggiore ammortizzazione possono alleviare i sintomi e possono essere aggiunti plantari prefabbricati con cuscinetti per metatarsi o neuromi. Le scarpe col tacco dovrebbero essere evitate. Le ortesi del piede personalizzate possono alleviare il dolore in alcuni pazienti affetti da neuroma di Morton.
In uno studio randomizzato in doppio cieco, 72 partecipanti sono stati assegnati a ricevere solette su misura (con supporto dell’arco longitudinale e supporto appena dietro le teste metatarsali) o solette piatte non personalizzate, e poi sono stati rivalutati per il dolore durante la deambulazione (basato su una scala analogica visiva) per un dolore compreso tra 0 [nessun dolore] e 10 [dolore insopportabile]). Dopo 24 mesi, quelli assegnati a ricevere solette personalizzate hanno sperimentato un maggiore sollievo dal dolore rispetto al basale, sebbene entrambi i gruppi siano migliorati (il punteggio del dolore è diminuito da 5,8 a 2,7 per solette personalizzate e da 6,1 a 4,7 per modelli non personalizzati; P = 0,048).
L’iniezione di corticosteroidi può fornire una riduzione del dolore a breve termine (da 1 settimana a 3 mesi) nel neuroma di Morton. Il beneficio dei corticosteroidi è stato quantificato in uno studio randomizzato in cieco su 131 pazienti confrontando una singola iniezione di metilprednisolone miscelato con anestetico locale rispetto al solo anestetico locale. Il gruppo trattato con steroidi ha dimostrato un miglioramento migliore nella valutazione globale del paziente della scala della salute del piede a 3 mesi (VAS che va da 0 [peggiore salute del piede immaginabile] a 100 [migliore salute del piede immaginabile]; differenza media, 14,1 punti [95% CI , 5,5 -22,8]; p = 0,002).
In una revisione sistematica di 469 pazienti sottoposti a iniezione di corticosteroidi ecoguidata, 140 (29,85%) sono stati infine sottoposti a trattamento chirurgico, solitamente a causa di un forte dolore che limitava la deambulazione. 10 Se il dolore è grave o non si attenua dopo 6 settimane di trattamento conservativo, è giustificato il rinvio a un chirurgo specialista. Il trattamento chirurgico di solito comporta la rimozione del nervo interdigitale comune (neurectomia), con una riduzione del dolore superiore al 95% (misurata dal punteggio VAS).
Complicazioni del trattamento
Gli effetti avversi associati alle iniezioni di corticosteroidi per il neuroma di Morton comprendono sbiancamento della pelle (3,4%) e atrofia cutanea (5,88%). Le complicanze chirurgiche della neurectomia comprendono la formazione di neuroma all’estremità del nervo tagliato (3% -8%), che può causare dolore persistente alla pianta dell’avampiede.
