Cette série abordera les troubles douloureux du pied et de la cheville les plus courants. Le névrome de Morton, la fasciite plantaire et la tendinopathie d’Achille font partie des affections douloureuses les plus courantes du pied et de la cheville. La revue résume les preuves actuelles sur l’épidémiologie, la physiopathologie, le diagnostic et les traitements non chirurgicaux de ces affections.
1. Névrome de Morton
Le névrome de Morton , qui consiste en un épaississement neuronal interdigital et une fibrose, se caractérise par une douleur brûlante dans la plante du pied et un engourdissement ou une douleur brûlante qui peut irradier vers les orteils affectés (généralement les troisième et quatrième orteils). Le traitement non chirurgical de première intention consiste à réduire les activités provoquant des douleurs, à utiliser un appareil orthodontique et à injecter des corticostéroïdes entre les doigts ; cependant, environ 30 % des patients peuvent ne pas répondre au traitement conservateur.
Boîte Questions et réponses pour les médecins sur les affections courantes du pied et de la cheville Les patients chez lesquels on soupçonne un névrome de Morton devraient-ils subir des examens d’imagerie ? Le diagnostic du névrome de Morton repose principalement sur l’anamnèse et l’examen physique. Les patients signalent souvent des douleurs lors de la marche, des douleurs avec des chaussures serrées, une amélioration de la douleur au repos et des douleurs lors de l’étirement des orteils. A l’examen clinique, le médecin peut provoquer des douleurs avec palpation de l’espace web concerné et signes positifs de Mulder et Tinel. L’imagerie, notamment radiographique, IRM et échographique, est principalement utilisée pour exclure d’autres pathologies. Les patients atteints du névrome de Morton devraient-ils recevoir des injections de corticostéroïdes ? Les injections de corticostéroïdes sont une option pour le traitement non chirurgical du névrome de Morton, même si elles ne peuvent apporter qu’un soulagement de la douleur à court terme. Les complications sont rares ; Environ 30 % des patients peuvent éventuellement subir une intervention chirurgicale après l’injection. Aucune différence d’efficacité n’a été démontrée entre les injections échoguidées et non échoguidées. |
Névrome de Morton
Définition et physiopathologie
Le névrome de Morton, également connu sous le nom de névrome interdigital , affecte le plus souvent le troisième nerf digital du pied, provoquant souvent des douleurs neuropathiques au niveau des orteils affectés (Figure 1 A).
Histologiquement, les névromes de Morton ne sont ni des nodules ni des tumeurs , mais sont caractérisés par une fibrose épineurale et périneurale, une diminution de la myélinisation et une hypertrophie des nerfs par rapport aux contrôles d’autopsie. Une étiologie claire n’a pas été démontrée.
Épidémiologie
L’incidence du névrome de Morton est inconnue, mais il s’agit de la deuxième neuropathie compressive la plus courante (le syndrome du canal carpien est la neuropathie compressive la plus courante). Les patients se présentent généralement entre 45 et 54 ans. Parmi les patients subissant une excision chirurgicale, le ratio femmes/hommes était supérieur à 4:1. Le troisième nerf interdigital est touché dans 87 % des cas, suivi du deuxième nerf dans le reste des cas. Le névrome de Morton survient bilatéralement chez 21 % des patients.
Présentation clinique et diagnostic
Le névrome de Morton peut être diagnostiqué sur la base des antécédents médicaux et d’un examen physique. Les patients présentent souvent une douleur brûlante entre les têtes métatarsiennes sur la face plantaire du pied. La douleur peut irradier vers les deux doigts adjacents et les patients peuvent signaler un engourdissement ou des « sensations électriques » dans les doigts.
Le port de chaussures serrées ou de talons hauts peut exacerber les symptômes. Parmi les patients subissant une excision pour un névrome de Morton, 91 % signalent une exacerbation lors de la marche, 86 % signalent une aggravation de la douleur avec des chaussures serrées, 81 % signalent une douleur soulagée par le repos et 79 % signalent une douleur en étirant les orteils.
L’examen physique montre généralement une douleur lors de la compression de l’espace affecté (test de compression de l’index), un signe de Mulder et un signe de Tinel (Figure 1 B). Parmi les patients subissant des interventions chirurgicales pour un névrome de Morton cliniquement diagnostiqué, 97,5 % (IC à 95 %, 95 % - 100 %) présentent un névrome de Morton cliniquement prouvé.
Le diagnostic peut généralement être posé sur la base des antécédents et de l’examen physique. Une imagerie radiographique du pied debout peut être réalisée pour évaluer d’autres conditions, telles qu’une fracture de stress ou une nécrose avasculaire de la tête métatarsienne.
L’échographie doit être utilisée pour identifier une masse hypoéchogène dans les têtes métatarsiennes ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être réalisée lorsque le diagnostic clinique seul n’est pas concluant. Une revue systématique n’a trouvé aucune différence significative entre l’échographie (sensibilité 91 % [IC à 95 %, 83 % - 96 %] et spécificité 85 % [IC à 95 %, 41 % - 100 %]) et l’IRM (sensibilité à 90 % [IC à 95 % , 82 %-96 %] et spécificité de 100 % [IC à 95 %, 73 %-100 %]) pour diagnostiquer le névrome de Morton.
Traitement
Les premiers traitements conservateurs du névrome de Morton consistent à éviter les activités intenses et à modifier les chaussures pour réduire la pression. Des chaussures avec un bout large et plus de rembourrage peuvent soulager les symptômes, et des orthèses préfabriquées avec coussinets peuvent être ajoutées pour les métatarsiens ou les névromes. Les chaussures à talons hauts doivent être évitées. Des orthèses plantaires personnalisées peuvent soulager la douleur chez certains patients atteints du névrome de Morton.
Dans un essai randomisé en double aveugle, 72 participants ont été assignés à recevoir des semelles intérieures sur mesure (avec soutien de la voûte plantaire longitudinale et soutien juste derrière les têtes métatarsiennes) ou des semelles intérieures plates non personnalisées, puis ont été réévalués pour la douleur lors de la marche (basée sur sur une échelle visuelle analogique) pour une douleur allant de 0 [pas de douleur] à 10 [douleur insupportable]). Après 24 mois, ceux qui ont reçu des semelles personnalisées ont ressenti un plus grand soulagement de la douleur par rapport au départ, bien que les deux groupes se soient améliorés (le score de douleur a diminué de 5,8 à 2,7 pour les semelles personnalisées et de 6,1 à 4,7 pour les modèles non personnalisés ; P = 0,048).
L’injection de corticostéroïdes peut permettre une réduction de la douleur à court terme (1 semaine à 3 mois) dans le névrome de Morton. Le bénéfice des corticostéroïdes a été quantifié dans un essai randomisé en aveugle portant sur 131 patients comparant une injection unique de méthylprednisolone mélangée à un anesthésique local à un anesthésique local seul. Le groupe stéroïdes a démontré une meilleure amélioration de l’évaluation globale du patient sur l’échelle de santé du pied à 3 mois (EVA allant de 0 [pire santé du pied imaginable] à 100 [meilleure santé du pied imaginable] ; différence moyenne, 14,1 points [IC à 95 % , 5,5 -22,8] ;
Dans une revue systématique de 469 patients ayant subi une injection de corticostéroïdes échoguidée, 140 (29,85 %) ont finalement subi un traitement chirurgical, généralement en raison de douleurs intenses limitant la marche. 10 Si la douleur est intense ou ne disparaît pas après 6 semaines de traitement conservateur, une référence à un chirurgien spécialisé est justifiée. Le traitement chirurgical consiste généralement à retirer le nerf interdigital commun (neurectomie), avec une réduction de la douleur de plus de 95 % (mesurée par le score EVA).
Complications du traitement
Les effets indésirables associés aux injections de corticostéroïdes pour le névrome de Morton comprennent le blanchiment de la peau (3,4 %) et l’atrophie cutanée (5,88 %). Les complications chirurgicales de la neurectomie comprennent la formation de névromes à l’extrémité du nerf coupé (3 à 8 %), ce qui peut provoquer une douleur persistante dans la plante de l’avant-pied.
