Einführung
Diese Serie befasst sich mit den häufigsten schmerzhaften Fuß- und Knöchelerkrankungen. Morton-Neurom, Plantarfasziitis und Achillessehnenentzündung gehören zu den häufigsten schmerzhaften Erkrankungen des Fußes und Sprunggelenks. Die Übersicht fasst aktuelle Erkenntnisse zur Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnose und nicht-chirurgischen Behandlung dieser Erkrankungen zusammen.
1. Morton-Neurom
Das Morton-Neurom , das aus einer interdigitalen neuronalen Verdickung und Fibrose besteht, ist durch brennende Schmerzen in der Fußsohle und Taubheitsgefühl oder brennende Schmerzen gekennzeichnet, die auf die betroffenen Zehen (üblicherweise die dritte und vierte Zehe) ausstrahlen können. Die nichtchirurgische Erstbehandlung besteht aus der Reduzierung schmerzverursachender Aktivitäten, der Stützung und der interdigitalen Injektion von Kortikosteroiden; Allerdings sprechen etwa 30 % der Patienten möglicherweise nicht auf eine konservative Behandlung an.
Kasten Fragen und Antworten für Ärzte zu häufigen Fuß- und Sprunggelenkerkrankungen Sollten sich Patienten mit Verdacht auf Morton-Neurom einer bildgebenden Untersuchung unterziehen? Die Diagnose eines Morton-Neuroms basiert hauptsächlich auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Patienten berichten häufig über Schmerzen beim Gehen, Schmerzen bei engem Schuhwerk, Schmerzbesserung im Ruhezustand und Schmerzen beim Strecken der Zehen. Bei der klinischen Untersuchung kann der Arzt durch Abtasten des betroffenen Geweberaums und positive Mulder- und Tinel-Zeichen Schmerzen hervorrufen. Bildgebende Verfahren, einschließlich Röntgen, MRT und Ultraschall, werden in erster Linie verwendet, um andere Pathologien auszuschließen. Sollten Patienten mit Morton-Neurom Kortikosteroid-Injektionen erhalten? Kortikosteroid-Injektionen sind eine Option für die nicht-chirurgische Behandlung des Morton-Neuroms, obwohl sie möglicherweise nur eine kurzfristige Schmerzlinderung bewirken. Komplikationen sind selten; Ungefähr 30 % der Patienten müssen sich nach der Injektion letztendlich einer Operation unterziehen. Es wurde kein Unterschied in der Wirksamkeit zwischen ultraschallgesteuerten und nicht ultraschallgesteuerten Injektionen nachgewiesen. |
Morton-Neurom
Definition und Pathophysiologie
Das Morton-Neurom, auch Interdigitalneurom genannt , betrifft am häufigsten den dritten Fingernerv des Fußes und verursacht häufig neuropathische Schmerzen in den betroffenen Zehen (Abbildung 1 A).
Histologisch handelt es sich bei Morton-Neuromen weder um Knötchen noch um Tumore , sie zeichnen sich jedoch im Vergleich zu Autopsiekontrollen durch epineurale und perineurale Fibrose sowie eine verminderte Myelinisierung und Vergrößerung der Nerven aus. Eine eindeutige Ätiologie konnte nicht nachgewiesen werden.
Epidemiologie
Die Häufigkeit des Morton-Neuroms ist unbekannt, es handelt sich jedoch um die zweithäufigste kompressive Neuropathie (das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste kompressive Neuropathie). Die Patienten sind in der Regel zwischen 45 und 54 Jahre alt. Bei den Patienten, die sich einer chirurgischen Entfernung unterzogen, betrug das Verhältnis von Frauen zu Männern mehr als 4:1. In bis zu 87 % der Fälle ist der dritte Interdigitalnerv betroffen, in den übrigen Fällen folgt der zweite Nerv. Das Morton-Neurom tritt bei 21 % der Patienten beidseitig auf.
Klinische Präsentation und Diagnose
Die Diagnose eines Morton-Neuroms kann anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt werden. Patienten leiden häufig unter brennenden Schmerzen zwischen den Mittelfußköpfchen auf der Plantarseite des Fußes. Der Schmerz kann auf die beiden benachbarten Finger ausstrahlen und die Patienten können über Taubheitsgefühle oder „elektrische Empfindungen“ in den Fingern berichten.
Das Tragen enger Schuhe oder hoher Absätze kann die Symptome verschlimmern. Unter den Patienten, die sich wegen eines Morton-Neuroms einer Exzision unterziehen, berichten 91 % von einer Verschlimmerung beim Gehen, 86 % von einer Verschlechterung der Schmerzen bei engen Schuhen, 81 % von einer Schmerzlinderung im Ruhezustand und 79 % von Schmerzen beim Strecken der Zehen.
Die körperliche Untersuchung zeigt normalerweise Schmerzen beim Komprimieren des betroffenen Raums (Zeigefinger-Kompressionstest), Mulder-Zeichen und Tinel-Zeichen (Abbildung 1 B). Von den Patienten, die sich chirurgischen Eingriffen wegen eines klinisch diagnostizierten Morton-Neuroms unterziehen, wurde bei 97,5 % (95 %-KI, 95 %–100 %) ein Morton-Neurom histologisch nachgewiesen.
Die Diagnose kann in der Regel anhand der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gestellt werden. Eine Röntgenaufnahme des Standfußes kann durchgeführt werden, um andere Erkrankungen zu beurteilen, wie zum Beispiel eine Ermüdungsfraktur oder eine avaskuläre Nekrose des Mittelfußköpfchens.
Um eine echoarme Masse in den Mittelfußköpfchen zu identifizieren, sollte Ultraschall verwendet werden. Alternativ kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden, wenn die klinische Diagnose allein nicht eindeutig ist. Eine systematische Überprüfung ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Ultraschall (Sensitivität 91 % [95 %-KI, 83 %–96 %] und Spezifität 85 % [95 %-KI, 41 %–100 %]) und MRT (90 %-Sensitivität [95 %-KI). , 82 %–96 %] und 100 % Spezifität [95 % KI, 73 %–100 %]) zur Diagnose eines Morton-Neuroms.
Behandlung
Zu den ersten konservativen Behandlungen des Morton-Neuroms gehört die Vermeidung anstrengender Aktivitäten und die Umstellung der Schuhe, um den Druck zu reduzieren. Schuhe mit einer breiten Zehenpartie und mehr Polsterung können die Symptome lindern, und bei Mittelfußknochen oder Neuromen können vorgefertigte Orthesen mit Polstern hinzugefügt werden. Schuhe mit hohen Absätzen sollten vermieden werden. Maßgeschneiderte Fußorthesen können bei einigen Patienten mit Morton-Neurom die Schmerzen lindern.
In einer randomisierten Doppelblindstudie erhielten 72 Teilnehmer maßgeschneiderte Einlagen (mit Unterstützung des Längsgewölbes und Unterstützung direkt hinter den Mittelfußköpfchen) oder nicht maßgeschneiderte flache Einlagen und wurden dann erneut auf Schmerzen beim Gehen untersucht (basierend auf …). (auf einer visuellen Analogskala) für Schmerzen im Bereich von 0 [kein Schmerz] bis 10 [unerträglicher Schmerz]). Nach 24 Monaten verspürten diejenigen, denen maßgeschneiderte Einlagen zugewiesen wurden, eine stärkere Schmerzlinderung gegenüber dem Ausgangswert, obwohl sich beide Gruppen verbesserten (der Schmerzwert sank von 5,8 auf 2,7 für maßgeschneiderte Einlagen und von 6,1 auf 4,7 für nicht personalisierte Vorlagen; P = 0,048).
Die Injektion von Kortikosteroiden kann bei Morton-Neuromen zu einer kurzfristigen (1 Woche bis 3 Monate) Schmerzlinderung führen. Der Nutzen von Kortikosteroiden wurde in einer verblindeten, randomisierten Studie mit 131 Patienten quantifiziert, in der eine einzelne Injektion von Methylprednisolon gemischt mit einem Lokalanästhetikum mit einem Lokalanästhetikum allein verglichen wurde. Die Steroidgruppe zeigte nach 3 Monaten eine bessere Verbesserung in der globalen Beurteilung der Fußgesundheitsskala durch den Patienten (VAS im Bereich von 0 [schlechteste vorstellbare Fußgesundheit] bis 100 [beste vorstellbare Fußgesundheit]; mittlere Differenz 14,1 Punkte [95 %-KI). , 5,5 -22,8]; p = 0,002).
In einer systematischen Überprüfung von 469 Patienten, die sich einer ultraschallgesteuerten Kortikosteroidinjektion unterzogen hatten, unterzogen sich 140 (29,85 %) letztendlich einer chirurgischen Behandlung, meist aufgrund starker Schmerzen, die das Gehen einschränkten. 10 Wenn die Schmerzen stark sind oder nach 6 Wochen konservativer Behandlung nicht nachlassen, ist die Überweisung an einen Fachchirurgen gerechtfertigt. Die chirurgische Behandlung umfasst in der Regel die Entfernung des Nervus interdigitalis communis (Neurektomie) mit einer Schmerzreduktion von mehr als 95 % (gemessen anhand des VAS-Scores).
Komplikationen der Behandlung
Zu den Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Kortikosteroid-Injektionen bei Morton-Neuromen zählen Hautaufhellung (3,4 %) und Hautatrophie (5,88 %). Zu den chirurgischen Komplikationen einer Neurektomie gehört die Bildung eines Neuroms am Ende des durchtrennten Nervs (3–8 %), was zu anhaltenden Schmerzen in der Vorfußsohle führen kann.
