1. INTRODUZIONE
Tuttavia, è stato suggerito che l’incidenza dell’onicomicosi nei bambini potrebbe essere aumentata negli ultimi tre decenni.2–4 Tuttavia, la maggior parte degli studi sono retrospettivi e basati su informazioni provenienti da cartelle cliniche o dati di laboratorio.2–4
L’onicomicosi in pediatria è importante da diagnosticare e trattare per diversi motivi. La diagnosi precoce e il trattamento dell’onicomicosi sono fondamentali per prevenire la progressione della malattia.1 Inoltre, il trattamento precoce dell’onicomicosi può comportare tassi di guarigione più elevati. L’onicomicosi lieve può essere trattata localmente con buoni risultati nei bambini.
Poche terapie antifungine sono autorizzate per il trattamento dell’onicomicosi nei bambini. La terapia topica è utilizzata come monoterapia per i casi più lievi ed è approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per età ≥ 12 anni (ciclopirox) e ≥ 6 anni (efinaconazolo, tavaborolo). È stato riportato che il trattamento con terapia topica è più efficace nei bambini che negli adulti,5 con un basso rischio di effetti collaterali e una bassa esposizione sistemica. Il trattamento sistemico viene aggiunto quando la malattia è più grave ma presenta un rischio maggiore di interazioni farmacologiche ed eventi avversi. Nessuna terapia antifungina sistemica è approvata per il trattamento dell’onicomicosi nei bambini.5
Lo scopo di questa revisione sistematica è esplorare la prevalenza globale dell’onicomicosi nei bambini.
2. MATERIALI E METODI
Questa revisione sistematica si concentra sulla prevalenza dell’onicomicosi nei bambini (0-18 anni) ed è riportata secondo le linee guida PRISMA.6 È stata registrata presso PROSPERO l’11 aprile 2021 con il numero CRD42021241810. I dettagli del protocollo sono reperibili sul sito www. crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42021241810.
Gli articoli sono stati cercati nei database PubMed, Embase e Cochrane Library l’11 marzo 2021. Due autori hanno condotto la ricerca in modo indipendente utilizzando lo strumento di ricerca bibliografica Rayyan.7 In caso di disaccordo, è stato consultato l’autore principale. .
2.1 Criteri di inclusione
Studi che riportano la prevalenza dell’onicomicosi nei bambini pubblicati in una rivista peer-reviewed in inglese o danese. Sono stati inclusi solo studi con 100 o più bambini (>18 anni).
2.2 Criteri di esclusione
Abbiamo escluso studi con gruppi di pazienti speciali (ad esempio, diabete e immunodeficienza) e studi in cui l’intera popolazione in studio aveva o era sospettata di avere onicomicosi o micosi superficiale prima di entrare nello studio. Sono stati esclusi anche gli studi incentrati su un agente eziologico specifico o studi di laboratorio su campioni prelevati da pazienti con sospetta onicomicosi.
2.3 Raccolta dati e statistiche
Sono stati raccolti dati sulla prevalenza dell’onicomicosi, anno di pubblicazione, paese, tipo e dimensione della popolazione in studio, metodo di diagnosi, prevalenza dell’onicomicosi nelle unghie rispetto alle unghie. piedi, fattori di rischio, agenti eziologici, micosi concomitanti o malattie della pelle sono stati estratti da un ricercatore in un foglio Excel pre-progettato. I dati sono stati riportati come sintesi narrativa. Non è stato possibile eseguire la meta-analisi a causa dell’eterogeneità dei disegni degli studi. È stata adattata una regressione lineare ai dati sulla prevalenza dell’onicomicosi nei bambini in percentuale (%) in funzione del tempo, utilizzando il programma RStudio Versione 1.2.1335 (RStudio ©, Boston) per determinare se la variabile tempo potesse spiegare il cambiamento in prevalenza.
3. RISULTATI
3.1 Ricerca bibliografica
Sono stati identificati un totale di 1.042 articoli effettuando una ricerca su Embase, PubMed e Cochrane Library, di cui 237 articoli erano duplicati e 805 sono stati sottoposti a screening. Di questi, 680 erano fuori campo e 125 articoli sono stati letti. In totale sono stati inclusi nella revisione 23 articoli.
I 23 articoli con 24 studi sono stati condotti in un periodo di 44 anni. Un totale di 17 studi hanno esplorato la prevalenza dell’onicomicosi nella popolazione generale, mentre sette studi hanno indagato la prevalenza dell’onicomicosi tra i bambini che frequentavano una clinica o un dipartimento pediatrico o dermatologico. Negli studi sulla popolazione, la prevalenza dell’onicomicosi nei bambini variava dallo 0% al 3,37% e negli studi condotti in cliniche o dipartimenti pediatrici o dermatologici la prevalenza variava dallo 0% allo 0,53%.
Il numero di bambini inclusi negli studi variava da 100 a 32.235 e la maggior parte dei bambini inclusi aveva un’età compresa tra 5 e 16 anni negli studi basati sulla popolazione e tra 0 e 18 anni nelle cliniche o nei reparti dermatologici, rispettivamente. .
3.2 Dati demografici
Due studi hanno mostrato un’associazione tra un aumento della prevalenza dell’onicomicosi e l’aumento dell’età nei bambini.8,9 Sfortunatamente, non erano disponibili dettagli separati sull’età e sull’onicomicosi per consentire ulteriori analisi.
Per gli studi che fornivano dati sul sesso, la frequenza dei maschi variava dal 44,7% al 100% e la prevalenza media dei maschi negli studi inclusi era del 51,9% (28.507 bambini maschi/65.189 bambini maschi). Non è stato possibile estrarre l’esatta frequenza maschile di onicomicosi, ma uno studio ha rilevato che i ragazzi avevano maggiori probabilità di avere onicomicosi rispetto alle ragazze (p = 0,001, frequenza maschile: 54,5%).10
3.3 Valutazione diagnostica
Tutti gli studi hanno riportato la diagnosi clinica (alterazioni dell’unghia) e la maggior parte degli studi ha confermato la diagnosi clinica di onicomicosi con microscopia in combinazione con coltura (17/24).8-23 La prevalenza di onicomicosi negli studi che utilizzano una combinazione di microscopia e coltura variava da Da 0 a 3,37%.8–23
Tre studi erano basati solo sulla diagnosi clinica e sulla microscopia con tassi di prevalenza compresi tra 0 e 0,25%.24-26
Tre studi si basavano esclusivamente sulla diagnosi clinica.27-29 Uno studio ha riportato che solo la metà dei casi aveva una conferma micologica di onicomicosi, pertanto tutti i casi sono stati segnalati come diagnosticati clinicamente.30
I tassi di prevalenza negli studi basati principalmente sulla diagnosi clinica variavano dallo 0,03% al 7,66%27-30 e di questi, tre hanno riportato i tassi di prevalenza più elevati nell’attuale revisione (7,66% Isole Salomone 1985,28 7,59% Etiopia 2010 e 5,01 % 2013 Brasile30 rispettivamente)
3.4 Distribuzione nel tempo
Gli studi sono stati pubblicati negli anni 1972-2016 e la prevalenza è aumentata dallo 0,22% nel 197217 a tra lo 0,29% e lo 0,88% nel 2014-16.15,16
Concentrandosi sulla prevalenza dell’onicomicosi infantile solo in Turchia, questa revisione ha identificato sei studi pubblicati negli anni 2002-2013.8-11,24,26 La prevalenza dell’onicomicosi tra i bambini turchi variava dallo 0% allo 0,33% e ha mostrato un piccolo aumento della prevalenza tra il 2004 e il 2013.8,11
3.5 Distribuzione geografica
Gli studi inclusi provenienti da cliniche, dipartimenti e ospedali di dermatologia provengono dal Sud America (Brasile), Nord America (Canada e USA), Europa (Regno Unito e uno studio cooperativo [il progetto Achilles] condotto in Belgio, Repubblica Ceca, Germania, Gran Bretagna, Grecia, Ungheria e Lussemburgo). Studi sulla popolazione sono stati condotti in Asia occidentale (Turchia, Egitto, Israele), Oceania (Isole Salomone), Africa orientale (Etiopia), Sud America (Perù), Europa (Spagna, Regno Unito, Finlandia), Africa occidentale (Nigeria), Asia meridionale (India) e Nord America (Messico).
La prevalenza più alta di onicomicosi nei bambini con diagnosi micologica è stata del 3,37% in uno studio condotto in Perù nel 2009.14 Questa prevalenza era molto più alta di quella riportata in studi simili che utilizzavano gli stessi metodi diagnostici in altri paesi (0% – 0,88 %).8– 13,15 –21,23 Oltre alla prevalenza in Perù, le prevalenze più elevate, diagnosticate clinicamente e con microscopia e coltura, sono state in Messico 0,75%,23 Israele 0,87%13 e Nigeria 0,88%. .15 Negli studi con sola diagnosi clinica (senza conferma micologica) la prevalenza è generalmente più elevata e fino al 7,59% in Etiopia27 e al 7,66% dal 1985 nelle Isole Salomone.28
La prevalenza dell’onicomicosi confermata micologicamente in Europa variava tra lo 0% e lo 0,20%,12,18,19,31 in Nord America tra lo 0% e lo 0,75%,16,20,21,23. 25 e nell’Asia occidentale dallo 0% allo 0,87%.8–11,13,24,26
3.6 Onicomicosi con concomitanti infezioni cutanee
Un totale di sette studi hanno riportato co-infezione in altre parti del corpo (tinea pedis [6/105]8,9,12,14,20,23 o tinea capitis [1/105]). In due studi non è stata riscontrata alcuna micosi concomitante,18,24 e in uno studio non è stata riscontrata tinea pedis concomitante.10
3.7 Agenti patogeni fungini
I dermatofiti (55/95) erano più comuni dei lieviti (40/95) e le specie dermatofitiche più diffuse erano T. rubrum (39/55), T. mentagrophytes (4/55), inclusa una co-infezione con T. tonsurans ed E. floccosum (3/55). I lieviti più comuni isolati sono stati C. albicans (11/40) e C. glabrata (11/40). L’unico studio che specificava gli isolati delle unghie riportava C. albicans (1/4), C. glabrata (2/4) e C. tropicalis (1/4) in quattro pazienti.9 Trichosporon spp. (n = 13/40) sono stati isolati in due studi dalla Turchia.8,10
3.8 Prevalenza di onicomicosi delle unghie delle mani rispetto a quelle dei piedi
La distribuzione delle onicomicosi che infettano le unghie delle mani rispetto a quelle dei piedi è stata esaminata in sei studi.8–10,14,15,20 Da 0% a 0,75%. In cinque studi,8–10,14,20 l’onicomicosi era più diffusa nelle unghie dei piedi che in quelle delle mani, e in uno studio era più diffusa nelle unghie delle mani.15 Solo in sei studi hanno esaminato le unghie dei piedi.12,13,16,22– 24
4. DISCUSSIONE
Questa revisione sistematica supporta l’ipotesi di una prevalenza generalmente crescente di onicomicosi nei bambini, soprattutto durante gli anni 2000-2015.
I tassi di prevalenza stimati si basano sulla diagnosi di onicomicosi in un dato campione. L’accuratezza diagnostica nella popolazione pediatrica è della massima importanza poiché solo circa il 15,5% delle distrofie ungueali nei bambini sono causate da onicomicosi.32 La maggior parte degli studi8-26 (83% [20/24]) hanno confermato l’onicomicosi mediante esame micologico.
I dati vengono visualizzati indipendentemente dal metodo di campionamento, nonostante la grande variazione nel numero o nel sesso dei partecipanti, le differenze culturali come il tipo di calzature, le attività sportive, ecc. che possono influenzare la prevalenza.
Gli autori si aspettavano di trovare un tasso di prevalenza di onicomicosi più elevato nei centri e nelle cliniche dermatologiche rispetto alla popolazione generale,33 rappresentato da studi condotti nelle scuole e nella popolazione generale, ma questa ipotesi rimane non supportata. Questa mancanza di differenza nei tassi di prevalenza potrebbe essere influenzata dalla differenza nei gruppi di età esaminati, dove la maggior parte degli studi ospedalieri e clinici includevano bambini più piccoli di età compresa tra 0 e 4 anni (6/7), 16,20 –22, 25,30 mentre la maggior parte gli studi sulla popolazione di base (14/17) includevano bambini in età scolare più grandi. 8–10,13–15,17–19, 23, 24, 26, 27,29
Inoltre, la geografia può svolgere un ruolo poiché la prevalenza più elevata si verifica nei paesi più caldi. Tuttavia, l’analisi non consente di aggiustare i dati per potenziali fattori confondenti come calzature, accesso alle cure mediche e fattori simili che potrebbero influenzare l’esito.
Topograficamente, l’onicomicosi è generalmente più diffusa nelle unghie dei piedi che in quelle delle mani sia nei bambini che negli adulti.1 Il trasferimento apparentemente si verifica quando la tinea pedis si diffonde alle unghie dei piedi, cosa che è stata descritta anche in studi sugli adulti.34 Ciò potrebbe essere correlato ai sei studi in cui tinea pedis e onicomicosi erano concomitanti.8,9,12,14,20,23
Il dermatofito T. rubrum è stato il patogeno più diffuso identificato (39/153), il 36% dei casi totali confermati con la coltura, il che è in buon accordo con studi precedenti sugli adulti.1,33 I lieviti rappresentavano il 26% (40/153) delle infezioni, rappresentate da Trichosporon spp. (13/40), C. albicans (11/40), C. glabrata (11/40), Rhodotorula spp. (3/40), C. parapsilosis (1/40), C. tropicalis (1/40) isolati principalmente in studi turchi.8–10
L’onicomicosi causata da lieviti è più comune nelle unghie delle mani che in quelle dei piedi ed è anche più comune nei pazienti immunodepressi e nei neonati.1,35 Pertanto, è interessante che la maggior parte dei casi di onicomicosi causati da lieviti siano stati riscontrati sulle unghie dei piedi ( 35/39) di scolari presumibilmente sani negli studi turchi.8–10 Sarebbe interessante un’esplorazione di fattori associati come, ad esempio, l’ambiente umido delle calzature, la predisposizione genetica, il diabete.
Nel 38% dei casi nei bambini la specie del fungo non è stata determinata. Ulteriori limitazioni di questi risultati sono il limite della dimensione della popolazione di un minimo di 100 bambini, una differenza nelle fasce di età tra i bambini visti nei centri e nelle cliniche dermatologiche (più giovani) rispetto ai bambini delle popolazioni più anziane. riferimento (soprattutto bambini in età scolare) e la mancanza di test per lieviti e muffe non dermatofitiche, ma anche la prevalenza di malattie familiari come indicatore sia di una maggiore esposizione che di predisposizione genetica.
Tutti gli studi con una prevalenza dello 0% (5/5) avevano popolazioni di studio comprese tra 100 e 200 bambini.11,18,19,25,26 Ciò indica che il limite di almeno 100 bambini nella popolazione di studio avrebbe dovuto essere superiore 200 invece. Solo tre studi hanno esaminato bambini nella fascia di età compresa tra 0 e 18 anni20-22, mentre gli altri studi avevano una fascia di età più ristretta. Negli studi ospedalieri e clinici, la maggior parte (6/7) dei bambini comprendeva bambini di età compresa tra 0–4 e 18 anni.16,20–22,25,30 Tuttavia, la maggior parte degli studi sulla popolazione di riferimento (14/17) includevano solo scolari.8– 10,13–15,17–19,23,24,26,27,29
Nove studi hanno esaminato solo i dermatofiti (e C. albicans),12,13,15,17–21 e non hanno incluso la prevalenza di onicomicosi dovuta ad altri agenti patogeni, come lieviti non albicans e muffe non dermatofite.
5. CONCLUSIONE In conclusione, la revisione sistematica suggerisce una tendenza all’aumento della prevalenza dell’onicomicosi nei bambini; tuttavia, questa tendenza non è statisticamente significativa sulla base dei dati disponibili. L’onicomicosi infantile ha molte somiglianze con l’onicomicosi dell’adulto; Dovrebbe essere preso in considerazione quando il bambino presenta tinea pedis. L’agente patogeno più comune è T. rubrum e l’infezione delle unghie dei piedi è più comune rispetto a quella delle unghie. |
Commento: l’onicomicosi è abbastanza comune negli adulti ma è descritta come rara nei bambini. Tuttavia, i dati non sono conclusivi. Gli studi suggeriscono che la prevalenza dell’onicomicosi è in aumento nei bambini e lo scopo di questa revisione era di esaminare questo aspetto.
Due autori hanno ricercato individualmente l’epidemiologia e la prevalenza dell’onicomicosi nei bambini. In totale sono stati identificati 1.042 articoli, di cui 23 idonei all’inclusione. La presente revisione supporta una tendenza verso una maggiore prevalenza di onicomicosi nei bambini, sebbene venga evidenziata una scarsità di studi. I dati suggeriscono una crescente prevalenza di onicomicosi con l’età e una co-infezione da tinea pedis. L’agente patogeno più comunemente segnalato era Trichophyton rubrum e l’onicomicosi era più comune nelle unghie dei piedi che in quelle delle mani. Le caratteristiche generali dell’onicomicosi nei bambini sono simili a quelle descritte negli adulti.
