Aggiornamento mirato dell’American Heart Association (AHA) del 2023 sul supporto vitale cardiovascolare avanzato per gli adulti: un aggiornamento delle linee guida dell’American Heart Association per la rianimazione cardiopolmonare e l’assistenza cardiovascolare di emergenza Riepilogo L’arresto cardiaco è comune e fatale e colpisce ogni anno fino a 700.000 persone negli Stati Uniti. Le misure avanzate di supporto vitale cardiaco sono comunemente utilizzate per migliorare i risultati. Questo “ Aggiornamento 2023 sul supporto vitale cardiovascolare avanzato per adulti dell’American Heart Association ” riassume le prove e le raccomandazioni pubblicate più recentemente sull’uso dei farmaci, sulla gestione della temperatura, sull’angiografia coronarica percutanea, sulla rianimazione cardiopolmonare extracorporea e sul trattamento delle convulsioni in questa popolazione. Discutiamo della mancanza di dati nella recente letteratura sull’arresto cardiaco che limita la nostra capacità di valutare la diversità, l’equità e l’inclusione in questa popolazione. Infine, consideriamo come la popolazione in arresto cardiaco possa costituire un importante gruppo di donatori di organi per coloro che attendono un trapianto di organi. |
Questa pubblicazione si concentrerà esclusivamente sulle parti chiave delle linee guida che riguardano la valutazione e la gestione dei pazienti nel pronto soccorso.
| Aggiornamenti importanti |
• Evitare l’uso routinario del calcio nei pazienti con arresto cardiaco. Il calcio è associato a danni, ma è comunque necessario in determinate situazioni (iperkaliemia, sovradosaggio di bloccanti dei canali del calcio) (raccomandazione di livello 3: nessun beneficio). • Il magnesio non migliora il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), la sopravvivenza o gli esiti neurologici, indipendentemente dal tasso di presentazione (Livello 3: nessun beneficio). • La rianimazione cardiopolmonare extracorporea (ECPR) è ragionevole per pazienti selezionati con arresto cardiaco refrattario se eseguita da personale adeguatamente formato su sistemi attrezzati (Livello 2a: moderato). • L’angiografia coronarica d’urgenza invece di una strategia ritardata o selettiva non è raccomandata nei pazienti con ripristino della circolazione spontanea (ROSC) dopo arresto cardiaco in assenza di sopraslivellamento del tratto ST, shock, instabilità elettrica, segni di danno miocardico significativo e ischemia continua (Livello 3: nessun beneficio). • Tutti gli adulti che non rispondono dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) dovrebbero adottare una strategia deliberata per la gestione della temperatura con un obiettivo di temperatura continua raccomandato di 32-37,5 o C (Livello 1: forte). • Evitare la profilassi di routine delle convulsioni negli adulti sopravvissuti ad arresto cardiaco (Livello 3: nessun beneficio), ma trattare le convulsioni se si verificano (Livello 1: grave). |
| Le raccomandazioni |
Tutte le raccomandazioni sono designate con una classe di raccomandazione (COR) e un livello di evidenza (LOE). La classe di raccomandazione (COR) è la forza della raccomandazione, mentre il livello di evidenza (LOE) è la qualità dell’evidenza scientifica.
| Farmaci vasopressori durante l’arresto cardiaco |
• Raccomandiamo la somministrazione di adrenalina ai pazienti in arresto cardiaco. COR 1, LOE BR. • È ragionevole somministrare 1 mg di adrenalina ogni 3-5 minuti in caso di arresto cardiaco. COR 2a, LOE BR. • Per quanto riguarda la tempistica, in caso di arresto cardiaco con ritmo non defibrillabile, è ragionevole somministrare epinefrina il prima possibile. COR 2a, LOE C-LD. • La vasopressina da sola o la vasopressina + metilprednisolone in combinazione con epinefrina possono essere prese in considerazione nell’arresto cardiaco, ma non offre alcun vantaggio come sostituto dell’epinefrina. COR 2b, LOE BR. • Per quanto riguarda la tempistica, in caso di arresto cardiaco con ritmo defibrillabile, può essere ragionevole somministrare epinefrina dopo che i tentativi iniziali di defibrillazione sono falliti. COR 2b, LOE C-LD. • L’uso routinario di epinefrina ad alte dosi nell’arresto cardiaco non è raccomandato. COR 3, Senza beneficio, LOE BR. |
| Commento editoriale : l’adrenalina è ancora raccomandata, ma non usare dosi elevate di adrenalina. Considerare la somministrazione di adrenalina dopo la defibrillazione in persone con ritmi defibrillabili. |
| Farmaci non vasopressori durante l’arresto cardiaco |
• L’amiodarone o la lidocaina possono essere presi in considerazione per la fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso che non risponde alla defibrillazione. COR 2b, LOE BR. • Per i pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) refrattario, il beneficio dell’uso di steroidi durante la RCP è incerto. COR 2b, LOE C-LD. • La somministrazione di routine di calcio non è raccomandata per il trattamento dell’arresto cardiaco. COR 3, Senza beneficio, LOE BR. • L’uso routinario del bicarbonato di sodio non è raccomandato nei pazienti con arresto cardiaco. COR 3, Senza beneficio, LOE BR. • L’uso routinario del magnesio per l’arresto cardiaco non è raccomandato. COR 3, Senza beneficio, LOE BR. |
| Commento editoriale : Il calcio, il bicarbonato di sodio o il magnesio non vengono utilizzati di routine. L’amiodarone o la lidocaina possono essere presi in considerazione per la Vfib/Vtach senza polso che non risponde alla defibrillazione. |
| RCP extracorporea |
| L’uso della RCP extracorporea (ECPR) per i pazienti con arresto cardiaco refrattari all’ACLS standard è ragionevole in pazienti selezionati se fornita all’interno di un sistema di cura adeguatamente addestrato e attrezzato. COR 2a, LOE BR. |
| Commento editoriale : la RCP extracorporea (ECPR) può essere presa in considerazione nei pazienti refrattari alla SCA standard nella situazione appropriata. È essenziale disporre di personale adeguatamente formato e di un sistema di assistenza attrezzato. |
| Intervento coronarico percutaneo dopo arresto cardiaco |
• L’angiografia coronarica deve essere eseguita urgentemente in tutti i pazienti con arresto cardiaco con sospetta causa cardiaca dell’arresto e sopraslivellamento del segmento ST sull’elettrocardiogramma. COR 1, LOE B-NR. • L’angiografia coronarica d’urgenza è ragionevole per pazienti adulti selezionati senza sopraslivellamento del tratto ST all’elettrocardiogramma ma ad alto rischio di malattia coronarica significativa per cui la rivascolarizzazione può fornire beneficio, come quelli con shock, instabilità elettrica, segni di danno miocardico significativo in corso o in corso ischemia. COR 2a, LOE B-NR. • Indipendentemente dallo stato neurologico del paziente, l’angiografia coronarica è ragionevole in tutti i pazienti post-arresto cardiaco in cui è indicata l’angiografia coronarica. COR 2a, LOE C-LD. • L’angiografia coronarica d’urgenza invece di una strategia ritardata o selettiva non è raccomandata nei pazienti con ripristino della circolazione spontanea (ROSC) dopo arresto cardiaco in assenza di sopraslivellamento del tratto ST, shock, instabilità elettrica, segni di danno miocardico significativo e ischemia continua. COR 3, Senza beneficio, LOE BR. |
| Commento editoriale : Sì al PCI dopo un arresto con STEMI all’ECG. L’angiografia coronarica d’urgenza non è raccomandata al posto di una strategia ritardata o selettiva se non sono presenti STEMI, shock, instabilità elettrica, evidenza di danno miocardico significativo e ischemia in corso. |
| Controllo della temperatura |
| Raccomandiamo che tutti gli adulti che non seguono i comandi dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), indipendentemente dal sito di arresto o dalla frequenza di presentazione, ricevano un trattamento che includa una strategia deliberata per il controllo della temperatura. COR 1, LOE BR. |
| Commento editoriale : se il paziente non è in grado di eseguire gli ordini dopo aver ottenuto il ROSC, monitorare la temperatura. |
| Prestazioni di controllo della temperatura. |
• Si consiglia di selezionare e mantenere una temperatura costante compresa tra 32° C e 37,5° C durante il controllo della temperatura post-spegnimento. COR 1, LOE B-NR. • Raccomandiamo agli ospedali di sviluppare protocolli per lo screening della temperatura post-arresto. COR 1, LOE B-NR. • È ragionevole mantenere il controllo della temperatura per almeno 24 ore dopo il raggiungimento della temperatura target. COR 2a, LOE B-NR. • Non vi sono prove sufficienti per raccomandare una temperatura terapeutica specifica per diversi sottogruppi di pazienti con arresto cardiaco. COR 2b, LOE B-NR. • Potrebbe essere ragionevole prevenire attivamente la febbre nei pazienti che non rispondono ai comandi verbali dopo il monitoraggio iniziale della temperatura. COR 2b, LOE C-LD. • I pazienti con ipotermia spontanea dopo il ripristino della circolazione spontanea (ROSC) che non rispondono ai comandi verbali non devono essere riscaldati attivamente o passivamente a più di 0,5°C all’ora. COR 2b, Direttore Generale della LOE. • Il beneficio di strategie diverse dall’infusione rapida di liquidi endovenosi freddi per il raffreddamento preospedaliero non è chiaro. COR 2b, LOE BR. • Non raccomandiamo l’uso routinario dell’infusione rapida di liquidi endovenosi freddi per il raffreddamento preospedaliero dei pazienti dopo il ROSC. COR 3, Senza beneficio, LOE BR. |
| Commento editoriale : Obiettivo da 32° C a 37,5° C per i sopravvissuti che non rispondono. |
| Convulsioni e altre attività epilettiformi. |
• Raccomandiamo il trattamento delle convulsioni clinicamente evidenti negli adulti sopravvissuti ad arresto cardiaco. COR 1, LOE C-LD. • Raccomandiamo di eseguire e interpretare rapidamente l’elettroencefalografia (EEG) per la diagnosi di convulsioni nei pazienti che non seguono i comandi dopo il ROSC. COR 1, LOE C-LD. • Il monitoraggio EEG ripetuto o continuo è ragionevole per i pazienti che non seguono gli ordini dopo il ROSC. COR 2a, LOE C-LD. • Il trattamento delle crisi epilettiche non convulsive (diagnosticate esclusivamente mediante EEG) è ragionevole negli adulti sopravvissuti ad arresto cardiaco. COR 2a, LOE BR. • Potrebbe essere ragionevole eseguire una sperimentazione terapeutica con un farmaco anticonvulsivante non sedativo nei sopravvissuti adulti ad arresto cardiaco con pattern EEG sul continuum ictale-interictale. COR 2b, Direttore Generale della LOE. • Gli stessi farmaci anticonvulsivanti utilizzati per trattare le crisi epilettiche causate da altre eziologie possono essere presi in considerazione per le crisi convulsive rilevate dopo un arresto cardiaco. COR 2b, LOE C-LD. • La profilassi delle convulsioni non è raccomandata negli adulti sopravvissuti ad arresto cardiaco. COR 3, senza beneficio, LOE BR. |
| Commento editoriale : evitare la profilassi delle convulsioni, ma trattare le convulsioni clinicamente evidenti nei sopravvissuti ad arresto cardiaco. Considerare il monitoraggio EEG per i pazienti che rimangono in coma dopo il ROSC. |
