La lesione alla testa è stata storicamente dominio del chirurgo. Tuttavia, la popolazione sta invecchiando rapidamente e si prevede che il numero di persone con più di 85 anni raddoppierà nei prossimi decenni. Attualmente, in Inghilterra, la maggior parte dei traumi cranici avviene a causa delle cadute dall’alto di una persona, generalmente una persona anziana.
Tra il 2009 e il 2015, il tasso di pazienti che hanno iniziato il trattamento con anticoagulanti orali è aumentato del 58%, con più di 500/100.000 persone.
Quando il trauma cranico è dovuto a cadute in un paziente in terapia anticoagulante o in terapia con antiaggreganti piastrinici, le complicanze possono raggiungere il 15,9%.
Sebbene le équipe neurochirurgiche siano altamente qualificate per il trattamento delle complicanze emorragiche, l’età è associata all’accumulo di morbilità multiple.
I pazienti con multimorbilità mettono alla prova i servizi chirurgici tradizionali perché l’aumento della superspecializzazione ha attenuato le competenze generaliste. Gli esiti avversi nei pazienti chirurgici anziani sono ben noti. Questi di solito si verificano principalmente come conseguenza di complicanze chirurgiche.
Nell’era moderna, è necessario riconoscere che i servizi chirurgici tradizionali non possono offrire un’assistenza medica di alta qualità a pazienti complessi, senza il supporto delle équipe mediche. I moderni modelli di cura collaborativa del trauma si sono evoluti in ortopedia; ma non sono ancora onnipresenti.
I medici in Inghilterra sono spesso inadeguatamente attrezzati per gestire situazioni spesso complicate, in parte attribuite alla mancanza di sostegno da parte delle autorità competenti. Pertanto, molte complicazioni emorragiche del trauma cranico permangono durante i ricoveri medici complessi a causa delle 250.000 cadute ospedaliere che si verificano ogni anno nel Regno Unito.
I servizi traumatologici non hanno la capacità di prendersi cura di tutti i pazienti ricoverati in ospedale con complicazioni da trauma cranico e in genere accettano solo candidati per la neurochirurgia.
Pertanto, i medici hanno spesso la responsabilità clinica della cura dei pazienti con complicanze da trauma cranico, ma non hanno la conoscenza e l’esperienza per gestire in modo ottimale questa coorte. Quindi è necessario che i medici che prestano supporto per le lesioni traumatiche alla testa ne sappiano di più.
| Effetti dell’invecchiamento sul cervello |
Durante l’invecchiamento si verificano una serie di cambiamenti fisiologici che predispongono i pazienti anziani alle complicanze emorragiche del trauma cranico.
| Indicazioni per le immagini del cranio |
L’evidenza indica che il 30% delle lesioni intracraniche non presenta segni clinici affidabili.
L’atrofia cerebrale dovuta all’invecchiamento fa sì che i pazienti più anziani tollerino notevoli emorragie intracraniche meglio dei pazienti più giovani con una lesione equivalente. Ciò può portare a sottostimare la gravità della lesione e a ritardare la presentazione.
Pertanto, la TC della testa senza mezzo di contrasto può essere appropriata per tutti i pazienti anziani con trauma cranico, soprattutto se il risultato dell’imaging influenzerà il processo decisionale medico.
Uno studio condotto nel Regno Unito ha dimostrato che le persone anziane aspettano più a lungo per l’imaging rispetto ai pazienti più giovani, nonostante abbiano un rischio maggiore di sanguinamento e/o di esiti avversi.
La maggior parte delle comuni conseguenze emorragiche del trauma cranico possono essere adeguatamente visualizzate dalla TC, sebbene la RM possa avere una maggiore sensibilità nella valutazione del danno parenchimale diffuso, soprattutto quando la lesione è di piccolo volume e non rilevata dalla TC semplice. .
Nei pazienti anticoagulati con una TC iniziale normale, c’è poco rischio che le scansioni successive mostrino un’emorragia. Pertanto, i pazienti anticoagulati possono trarre beneficio da un periodo di osservazione e ripetere la TC prima della dimissione.
| Indicazioni alla neurochirurgia |
Il ruolo della neurochirurgia è quello di alleviare l’ipertensione intracranica, migliorare la pressione di perfusione cerebrale e correggere le fratture depresse del cranio. La guida del NICE stabilisce che la presenza dei seguenti segni richiede un consulto neurochirurgico:
• Confusione inspiegabile di >4 ore
• Punteggio persistente del coma di Glasgow (PCG) <8
• Deterioramento del PCG dopo il ricovero
• Segni neurologici focali
• Convulsioni senza recupero completo
• Trauma cranico penetrante
• Perdita di liquido cerebrospinale.
Le linee guida di consenso nordamericane indicano che nei pazienti con potenziale beneficio, l’evacuazione chirurgica dovrebbe considerare la presenza di emorragia (indipendentemente dal PCG) quando i parametri radiologici mostrano:
• Ematoma subdurale con spessore del coagulo >10 mm o spostamento della linea mediana >5 mm
• Ematoma epidurale con volume >30 cm.
La chirurgia può anche essere indicata quando questi criteri non sono soddisfatti e permangono segni clinici di ernia cerebrale o ipertensione intracranica (p. es., anisocoria), soprattutto in un contesto di deterioramento clinico. I risultati chirurgici possono dipendere dal tempo che intercorre tra la comparsa dei segni neurologici e la decompressione chirurgica. L’indicazione all’intervento chirurgico deve essere effettuata entro 4 ore.
Nei pazienti che non soddisfano i criteri chirurgici ma hanno un PCG <9, si raccomanda il monitoraggio della pressione intracranica in un’unità di terapia intensiva. L’intervento chirurgico è indicato se la pressione intracranica rimane superiore a 20 mmHg.
Vi è un notevole dibattito e controversia riguardo all’indicazione e all’esito della neurochirurgia decompressiva nei pazienti che non soddisfano i criteri di ematoma sopra menzionati. Diversi studi suggeriscono che questi pazienti tendono ad avere una sopravvivenza più lunga ma esiti neurologici potenzialmente peggiori, quindi la craniectomia decompressiva nei pazienti con fragilità avanzata è generalmente meno accettata.
| Gestione non chirurgica |
Il trattamento non chirurgico è appropriato per piccoli ematomi o quando la pressione intracranica è <20 mmHg. Gli interventi non chirurgici comprendono: elevazione della testa, sedazione, analgesia, iperventilazione meccanica per mantenere la pCO2 normale, eutermia, antiepilettici, mannitolo (o ipertonici, soluzione salina) e monitoraggio della pressione intracranica.
Nei pazienti potenzialmente candidati all’intervento chirurgico, il rischio di espansione dell’ematoma indica una TC seriale, 8-12 ore dopo la lesione. I cateteri ventricolari, considerati il gold standard negli Stati Uniti, vengono utilizzati per monitorare la pressione intracranica. Questi dispositivi consentono, se necessario, il drenaggio terapeutico del liquido cerebrospinale, sebbene comportino un rischio maggiore di infezione. Nel Regno Unito, il monitoraggio viene eseguito più comunemente con dispositivi intraparenchimali.
Risultati migliori dell’emorragia intracranica sono stati dimostrati nei pazienti trasferiti in un servizio di neurologia o neurochirurgia, anche se non è richiesto un intervento chirurgico immediato. Nei pazienti sintomatici che possono essere buoni candidati all’intervento chirurgico se sviluppano un peggioramento, il trasferimento in un centro neurochirurgico può essere appropriato per il follow-up medico e il trattamento (p. es., per l’ipertensione grave).
| Neurochirurgia nel paziente anziano |
Nonostante la disponibilità di linee guida di consenso, i pazienti più anziani hanno meno probabilità di sottoporsi ad intervento neurochirurgico rispetto ai pazienti più giovani con lesioni equivalenti. Ciò può essere dovuto al fatto che i pazienti più anziani trattati chirurgicamente hanno risultati inferiori.
In uno studio, la sopravvivenza dopo l’intervento chirurgico per lesione cerebrale traumatica è stata del 59,3% per i pazienti di età compresa tra 65 e 74 anni e solo del 32,4% per quelli di età superiore a 75 anni. Tuttavia, rispetto ai coetanei della stessa età trattati in modo conservativo, gli anziani sottoposti a intervento chirurgico dopo un trauma cranico avevano significativamente ridotto la mortalità, con risultati funzionali migliori.
Il dibattito persiste ancora sui benefici e sul ruolo della neurochirurgia decompressiva nel paziente anziano con complicanze emorragiche da trauma cranico. Ciò è complicato dalle difficoltà nell’interpretare la letteratura quando è noto che i pazienti anziani tendono a tollerare la lesione intracranica prima di riflettere la gravità della lesione attraverso il PCG. Pertanto, nei pazienti più anziani con PCG simile a quello dei pazienti più giovani, gli esiti avversi possono rappresentare un danno più grave.
L’equilibrio tra rischio e beneficio nei pazienti anziani con complicanze da trauma cranico è quindi complesso. È necessaria un’attenta considerazione dei risultati postoperatori su base individuale. Età e fragilità non sono sinonimi. Nelle persone anziane può esserci un’ampia eterogeneità funzionale.
Prove emergenti indicano che la valutazione della fragilità fornisce una previsione più accurata del rischio chirurgico rispetto all’età, mentre la fragilità sembra influenzare intuitivamente la decisione di operare su pazienti sottoposti a neurochirurgia oncologica. Esistono prove che la fragilità è associata a scarsi esiti derivanti da traumi geriatrici, ma sono disponibili pochi dati specifici pubblicati per gli anziani con lesioni cerebrali traumatiche.
La sarcopenia definita dai criteri CT sta emergendo come un potenziale surrogato della valutazione della fragilità, che potrebbe essere utile per prevedere gli esiti futuri.
| Ruolo del medico |
È importante sottolineare che il modello del centro traumatologico e del raggio del Regno Unito significa che molte decisioni se operare o meno vengono attualmente prese senza la valutazione diretta di un neurochirurgo esperto. Pertanto, la decisione di offrire o meno un intervento chirurgico dipende dalla raccolta di informazioni e dalla comunicazione tra medici e chirurghi, sulla base della valutazione di base.
Combinato con la gravità della lesione, ciò determina il potenziale di recupero e consente la prognosi neurochirurgica. Tuttavia, la successiva comunicazione con il paziente e la famiglia è spesso responsabilità dell’équipe medica inviante, soprattutto quando l’intervento chirurgico non è indicato. Ciò sottolinea la necessità che i medici comprendano le basi e le motivazioni alla base del processo decisionale. Oltre a rivedere il meccanismo della lesione e a ottimizzare la comorbidità, la responsabilità dei medici è anche quella di trattare le complicanze e promuovere la riabilitazione.
| Le chiavi della gestione |
> Gestione dell’anticoagulazione
Molti anziani assumono regolarmente farmaci anticoagulanti e antipiastrinici, che contribuiscono a complicanze emorragiche dovute a traumi alla testa. Spesso sono necessarie decisioni impegnative relative all’inversione dell’effetto anticoagulante e antipiastrinico. Complessa è anche la reintroduzione programmata di questi farmaci dopo un’emorragia conseguente a un trauma cranico. In questi casi è necessario un criterio di valutazione del rischio.
In ciascun individuo, il rischio di trombosi deve essere valutato rispetto al rischio di emorragia intracranica ricorrente. Questi rischi sono spesso difficili da stimare per i medici di medicina generale senza esperienza nella gestione dei traumi cranici. Ciò può portare a un processo decisionale inadeguato, pertanto si consiglia la consulenza di uno specialista. La mortalità dovuta a complicanze emorragiche di trauma cranico in presenza di terapia anticoagulante continua è sorprendentemente elevata e può raggiungere l’80,6%.
I rischi associati alla sospensione degli anticoagulanti sono generalmente estrapolati dai rischi annualizzati della popolazione e pertanto possono essere più elevati nei casi acuti. Nonostante questa osservazione, i rischi di trombosi sono generalmente sostanzialmente inferiori a quelli di sanguinamento acuto, anche per i pazienti considerati ad alto rischio di trombosi. Pertanto è quasi sempre necessaria la sospensione degli anticoagulanti; questo dovrebbe essere discusso con un ematologo esperto in coagulazione.
Un piano di gestione e un’analisi rischi-benefici devono essere chiaramente documentati e riesaminati periodicamente. Nel Regno Unito, si raccomanda di interrompere la terapia con warfariina nei pazienti con sanguinamento intracranico sospetto o confermato e di iniziare immediatamente il trattamento con concentrato del complesso protrombinico.
È probabile che i pazienti ricoverati con anticoagulanti necessitino di una TAC, della determinazione dell’INR (International Normalized Ratio) e, se vi è un forte sospetto di trauma cranico, della determinazione dell’INR e della concentrazione del complesso protrombinico. L’uso del fattore VIIa ricombinante o del plasma fresco congelato non sono trattamenti accettabili.
Altre misure dovrebbero includere 5-10 mg di vitamina K per via endovenosa, l’interruzione immediata di tutta la terapia anticoagulante e la misurazione seriale dell’INR a 30 minuti, a 4-6 ore e a 24 ore, se vengono somministrate nuove dosi di concentrato. del complesso protrombinico.
L’inversione degli anticoagulanti orali diretti (DOA) è più complessa. L’inibitore del fattore II, dabigatran, può essere efficacemente invertito con idarucizumab. Andexenant, un agente antagonizzante specifico per gli inibitori del fattore X, è in fase di sviluppo.
Nel frattempo, il consenso attualmente consiglia che la sospetta emorragia intracranica nei pazienti che assumono un fattore di acido tranexamico può essere utilizzato come terapia aggiuntiva e per limitare il rischio di trombosi.
| Inversione dell’effetto antipiastrinico |
Esistono alcune evidenze che indicano che clopidogrel può predisporre all’emorragia intracranica traumatica, in misura maggiore rispetto al warfarin. Esistono poche prove per determinare i rischi dei moderni potenti agenti antipiastrinici.
Le strategie per invertire l’effetto antipiastrinico comprendono l’acido tranexamico regolare, l’infusione di piastrine (tipicamente 2 pool) e, in casi estremi, il fattore VIIa attivato ricombinante.
Da notare che, sebbene ci si aspetterebbe che 2 pool di piastrine invertano ampiamente l’effetto dell’aspirina, la farmacodinamica prolungata del clopidogrel (periodo di washout: da 5 a 7 giorni) limita l’efficacia delle trasfusioni di piastrine e spesso richiede diversi pool. Tuttavia, nessuno di questi interventi migliora l’esito dopo l’emorragia intracerebrale.
> Ripresa degli anticoagulanti e degli antiaggreganti piastrinici
Sebbene l’espansione dell’ematoma e il risanguinamento siano rischi importanti dopo un’emorragia intracerebrale, esiste anche un aumento del rischio di tromboembolia, accelerata dall’immobilità, dalla risposta infiammatoria al trauma e dagli effetti procoagulanti degli agenti antagonizzanti.
Dovrebbe essere eseguita una profilassi non farmacologica del tromboembolismo venoso e comprendere l’evoluzione di questo profilo di rischio consente di ripristinare tempestivamente la terapia anticoagulante quando il rischio di trombosi è considerato elevato. Le evidenze attuali relative ai pazienti ad alto rischio di trombosi indicano che la terapia anticoagulante può essere ripristinata dopo 10 giorni, con un modesto rischio di risanguinamento. Tuttavia, i rischi legati al ripristino dell’anticoagulazione varieranno a seconda dell’entità e della sede dell’emorragia intracranica.
Attualmente non esiste consenso su quale sia l’intervallo ideale e quali studi prospettici dovrebbero essere condotti per rispondere a questa domanda. Molti chirurghi preferiscono ritardare la ripresa della terapia anticoagulante finché la TC cerebrale non indica la completa risoluzione dell’emorragia. Inevitabilmente, ciò richiede una valutazione molto attenta dei rischi derivanti dalla continuazione della sospensione della terapia anticoagulante.
Va però anche sottolineato che i rischi legati alla sospensione della terapia anticoagulante sono modesti, anche in presenza di moderne valvole cardiache metalliche. In questi casi, il tasso di trombosi valvolare è del 4% all’anno nei pazienti che non assumono anticoagulanti. Nei pazienti con valvole cardiache metalliche, nei quali gli anticoagulanti erano stati sospesi, è stato riscontrato un tasso di trombosi del 4% e un rischio variabile di trombosi (0-4%, a 30 giorni).
Le linee guida raccomandano di interrompere la terapia anticoagulante 7-10 giorni dopo le complicanze emorragiche dovute a un trauma cranico.
L’evidenza riguardante la reintroduzione degli ODA dopo un’emorragia successiva a un trauma cranico è limitata, ma il risanguinamento dopo un’emorragia intracerebrale è più raro con gli ODA rispetto al warfarin ed è probabilmente più sicuro. Pertanto, quando il rischio di trombosi è elevato, il consenso degli esperti raccomanda anche di riprendere l’ODA dopo 7-10 giorni dalla sospensione.
Le prove riguardanti il ripristino degli agenti antipiastrinici sono limitate. Tuttavia, dopo l’emorragia intracerebrale, questi agenti sono più sicuri degli anticoagulanti. Il consenso degli esperti indica che un periodo di cessazione compreso tra 7 e 10 giorni potrebbe essere appropriato.
Per i pazienti a rischio estremamente elevato di trombosi in cui è stata presa in considerazione la ripresa della terapia anticoagulante precoce prima di 7 giorni, o quando il rischio di sanguinamento è più elevato, la pratica standard è la reintroduzione graduale, con dosi crescenti, due volte al giorno, di eparina a basso peso molecolare (LMWH). Questo è generalmente considerato più sicuro ed efficace dell’eparina non frazionata. Si noti che in caso di nuova emorragia, fino al 60% dell’effetto delle LMWH può essere antagonizzato dalla protamina. L’embolizzazione della trombosi venosa recente degli arti inferiori può essere mitigata inserendo un filtro nella vena cava inferiore.
> Gestione della trombocitopenia
La trombocitopenia comporta un rischio 12 volte maggiore di espansione dell’ematoma. I pazienti che si presentano con una conta piastrinica <135 x 109/L hanno una probabilità 31,5 volte maggiore di richiedere un intervento neurochirurgico. I pazienti trombocitopenici con emorragia intracranica devono ricevere una trasfusione di piastrine per mantenere le piastrine >100 x 109/L.
| Convulsioni |
> Profilassi
e aumento della pressione Le convulsioni precoci si verificano nel 30% dei pazienti dopo una lesione cerebrale traumatica. La maggior parte delle crisi si verificano entro le prime 24 ore dopo l’infortunio. Si ritiene che le convulsioni aumentino i rischi di malattie cerebrali secondarie attraverso l’ipossia intracranica funzionale.
È stato dimostrato che la profilassi anticonvulsivante riduce la frequenza delle crisi epilettiche precoci, sebbene questi agenti non abbiano alcun effetto sullo sviluppo a lungo termine dell’epilessia dopo una lesione cerebrale. Le evidenze attuali indicano che il levetiracetam ha un profilo di sicurezza migliore e un’efficacia uguale rispetto alla fenitoina. È stato anche associato a migliori risultati funzionali. Pertanto, si raccomanda la profilassi con 500-1.000 mg, 2 volte/die, per 7 giorni.
Nei pazienti che non hanno avuto crisi epilettiche durante questo periodo, non è stato osservato alcun vantaggio della terapia anticonvulsivante a lungo termine. Nei pazienti anziani devono essere prese in considerazione dosi più basse ed è importante che la durata della terapia venga confermata prima della dimissione.
| Trattamento |
Nei pazienti che soffrono di convulsioni dopo una lesione cerebrale traumatica, il rischio di convulsioni a lungo termine dipende dalla gravità della lesione. Circa l’8%-16% soffrirà di epilessia post-traumatica entro i 2 anni di età.
D’altra parte, i pazienti con una persistente riduzione della coscienza, considerata sproporzionata rispetto alla lesione neurologica, nel 15-20% mostreranno segni di crisi non convulsive all’elettroencefalogramma. In generale, la terapia anticonvulsivante viene continuata durante tutto il ricovero dei pazienti che hanno subito una crisi epilettica e viene gradualmente svezzata dopo la dimissione, sotto controllo neurologico.
> Iponatremia
L’iponatriemia è una complicanza comune delle lesioni intracraniche. È necessaria un’attenta valutazione clinica per distinguere tra sindromi da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, perdita di sali cerebrali e altre cause come iposurrenalismo o effetti farmacologici. La secrezione inappropriata dell’ormone antidiuretico è il disturbo elettrolitico più comune dopo un trauma cranico, ma può essere confuso con la perdita di sali cerebrali, la cui fisiopatologia è poco conosciuta, sebbene sia noto che produce un’eccessiva escrezione renale di sodio e successiva disidratazione.
La valutazione dell’iponatriemia è complicata dal fatto che entrambi i disturbi elettrolitici si manifestano solitamente con parametri di laboratorio simili. Tuttavia, il trattamento è diametralmente opposto e un trattamento errato rischia di peggiorare l’iponatriemia. Pertanto, la differenziazione richiede un’attenta valutazione dello stato dei liquidi.
I pazienti affetti da deperimento cerebrale di sali presentano deplezione intravascolare e necessitano di sostituzione del volume per via endovenosa. I pazienti con inadeguata secrezione dell’ormone antidiuretico sono euvolemici e richiedono una restrizione dei liquidi. Generalmente, la risoluzione della perdita di sale nel cervello avviene entro 2-4 settimane dal trauma cranico.
| Previsione |
Dopo un infortunio, i pazienti anziani presentano un’elevata mortalità e una maggiore riduzione funzionale rispetto ai pazienti più giovani.
Tra i pazienti ospedalizzati nel Regno Unito la mortalità è stata del 22,9%; Il 10,8% soffriva di disabilità moderata a lungo termine e il 5,3% soffriva di disabilità grave che richiedeva aiuto permanente nelle attività della vita quotidiana.
I risultati sono considerevolmente peggiori per le lesioni cerebrali traumatiche gravi, con una mortalità intraospedaliera del 70-80%.
Conclusioni
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