Il ruolo del chirurgo vascolare come consulente, fornendo assistenza intraoperatoria sia in circostanze elettive che di emergenza, è ben definito. Studi precedenti hanno caratterizzato la natura di queste consultazioni, evidenziando l’importante ruolo che il chirurgo vascolare svolge nell’assistere nell’esposizione, nella ricostruzione e nel controllo dell’emorragia, in una varietà di interventi chirurgici, in particolare procedure oncologiche, spinali e ortopediche [1 -9].
Sebbene le consultazioni pianificate avvengano spesso nel contesto preoperatorio, le consultazioni di emergenza sono comuni e spesso richiedono un intervento vascolare immediato [2].
Sebbene questi studi abbiano complessivamente dimostrato un’ampia varietà di indicazioni, tempi e specialità che richiedono tali consultazioni, pochi studi hanno valutato il ruolo del chirurgo vascolare nella gestione del paziente traumatizzato e nessuno ha esaminato esclusivamente le consultazioni vascolari intraoperatorie in ambito chirurgico. collocamento. popolazione traumatizzata.
Inoltre, nessuno studio ha tentato di caratterizzare i cambiamenti delle tendenze nella consultazione vascolare intraoperatoria nel tempo. Non è chiaro quale ruolo svolgano i chirurghi vascolari nella gestione intraoperatoria delle emergenze vascolari in caso di trauma.
Gli obiettivi primari di questo studio includevano la determinazione dell’incidenza della consultazione di chirurgia vascolare intraoperatoria nel trauma, la caratterizzazione di come queste consultazioni sono cambiate nel tempo e la definizione dei loro risultati.
È stato ipotizzato che i chirurghi vascolari siano stati sempre più coinvolti nella gestione dei pazienti traumatizzati negli ultimi due decenni, in parte a causa dell’aumento delle capacità endovascolari.
| Metodi |
È stata condotta una revisione retrospettiva di tutte le consultazioni vascolari intraoperatorie emergenti presso un centro traumatologico di I livello dal 2002 al 2017. I casi sono stati identificati utilizzando Horizon Surgical Manager , un sistema di documentazione utilizzato in sala operatoria, per eseguire un monitoraggio del personale presente, del tipo di intervento chirurgico eseguito e utilizzato.
Sono stati inclusi tutti i casi chirurgici in cui è stato coinvolto un chirurgo vascolare, mentre sono stati esclusi tutti i casi che includevano la chirurgia vascolare come servizio primario, i casi elettivi e le consultazioni ottenute prima dell’intervento.
Per ciascun caso sono stati registrati, utilizzando una revisione diretta, le specialità che hanno richiesto la consultazione, i motivi della consultazione, gli interventi eseguiti e i risultati ottenuti, compreso il tempo operatorio medio per la chirurgia vascolare, il tasso di rivascolarizzazione riuscita, il tasso di controllo dell’emorragia, il tasso di amputazione e la mortalità. della cartella clinica.
L’estrazione dei dati è stata eseguita da quattro revisori indipendenti e confrontata per verificarne la coerenza. Le variabili continue sono state espresse come mediane e intervalli interquartili, mentre le variabili categoriali sono state espresse come percentuali. Questo studio è stato condotto con l’approvazione del Comitato di revisione istituzionale dell’Università di Washington e senza il consenso del paziente.
| Risultati |
Tra il 2002 e il 2017 sono stati identificati 256 casi di chirurgia vascolare come servizio consultivo. Di questi, 22 casi sono stati esclusi a causa della natura elettiva o congiunta della procedura, per un totale di 234 casi che soddisfacevano i criteri di inclusione.
Durante il periodo di studio di 15 anni, è stato osservato un aumento del 529% nel numero di consultazioni all’anno, di cui il 65% (n = 152) ha richiesto una risposta intraoperatoria immediata. I dati di base mostrano una predominanza maschile del 73%, un’età media di 38 anni e bassi tassi di ipertensione (39%), diabete (29%) e malattia arteriosa periferica (26%).
La maggior parte delle visite riguardava traumi (n = 189 [81%]), con il 14% (n = 32) derivante da lesioni iatrogene e il 5% (n = 13) correlato a patologia o anatomia difficile del paziente.
Le specialità che più frequentemente hanno richiesto consultazioni sono state chirurgia generale/traumatologica (44%), chirurgia ortopedica (40%), chirurgia spinale (6%) e neurochirurgia (2%), con altre specialità che richiedono consulenza, inclusa la chirurgia della mano (2% ), otorinolaringoiatria (2%), urologia (1%), ginecologia (1%), chirurgia maxillo-facciale (1%) e chirurgia plastica (1%).
Le indicazioni comuni per la consultazione includevano: scarsa perfusione degli arti (37%), sanguinamento incontrollabile (26%), danno arterioso (20%) e assistenza con l’esposizione (6%), con indicazioni più rare come il posizionamento di un filtro nella vena inferiore cava (5%) e ischemia viscerale (3%), tra gli altri. Le estremità inferiori erano la regione più comunemente coinvolta (45%), seguite dalle estremità superiori (17%), testa e collo (15%), vena cava inferiore e arterie iliache (14%) e aorta (9%).
Sebbene siano stati osservati aumenti nel numero di consultazioni ricevute ogni anno sia per chirurgia generale/traumatologia che per ortopedia, l’aumento del totale delle consultazioni ricevute sembra essere guidato maggiormente da un aumento del numero di consultazioni di chirurgia generale/traumatologia durante l’anno. periodo di studio.
Durante quel periodo di 15 anni, si è verificato un aumento superiore al 1.400% nel numero di visite ordinate per chirurgia generale/traumatizzazione, rispetto a circa il 220% nel numero di visite ortopediche. Nessun altro servizio ha dimostrato un trend chiaro nel numero di consultazioni richieste nel tempo.
Gli interventi eseguiti includevano riparazione primaria con o senza angioplastica con patch (34%), bypass (17%), angiografia diagnostica non interventistica (14%), legatura (8%), assistenza per l’esposizione (6%), fasciotomia (6%), posizionamento di stent o controllo dell’emorragia (5%), posizionamento del filtro nella vena cava inferiore (4%), trombectomia (2%) e amputazione (1%), tra gli altri (3%).
Durante il periodo di studio, la percentuale di visite trattate utilizzando tecniche endovascolari non è aumentata nel tempo. Dei pazienti che presentavano ischemia, il 94% è stato rivascolarizzato con successo e l’emorragia è stata controllata nel 99% dei casi. Il salvataggio degli arti è stato elevato, con un tasso di amputazione complessivo dell’1,7% e la mortalità intraospedaliera è stata bassa (7,3%). Il tempo operatorio medio per la parte vascolare dell’intervento è stato di 2,4 ore.
Tra le 103 visite di chirurgia generale ricevute durante il periodo di studio, sono stati eseguiti 110 interventi vascolari, che includevano riparazione primaria (n = 44 [40%]), legatura dei vasi (n = 14 [12,7%]), valutazione intraoperatoria con o senza diagnosi angiografia (n = 13 [11,8%]), bypass autologo (n = 11 [10,0%]), controllo dell’emorragia endovascolare (n = 6 [5,5%]), fasciotomia (n = 4 [3,6%]), posizionamento di stent ( n = 3 [2,7%]), bypass protesico (n = 2 [1,8%]) e trombectomia (n = 2 [1,8%]), tra gli altri (n = 11 [10,0%]).
I motivi della presentazione includevano scarsa perfusione degli arti (20%), lesioni arteriose (25%) ed emorragia (43%), con il 12% dovuto ad altre cause (incluso il posizionamento del filtro nella vena cava inferiore e ischemia viscerale). ).
| Discussione |
Sebbene studi precedenti abbiano valutato l’importante ruolo svolto dai chirurghi vascolari come consulenti intraoperatori in una varietà di specialità, questi studi spesso escludono le consultazioni intraoperatorie di emergenza e raramente esaminano il ruolo dei chirurghi vascolari nella gestione dei pazienti traumatizzati [1-9]. Allo stesso modo, il modo in cui quel ruolo è cambiato nel tempo, così come le ragioni di queste tendenze, non sono stati esplorati in precedenza.
Nella gestione del paziente traumatizzato, nel centro traumatologico di I livello in cui esercitano gli autori, i chirurghi vascolari sono sempre più chiamati a fornire assistenza per una varietà di problemi, tra cui ischemia, emorragia incontrollabile ed esposizioni difficili.
I chirurghi vascolari forniscono cure efficaci ed efficienti, con tempi operatori medi bassi e tassi elevati di rivascolarizzazione e controllo dell’emostasi. Nonostante questo ruolo crescente nel trauma, i chirurghi vascolari non sono inclusi nell’elenco delle specialità considerate essenziali in un centro traumatologico di I livello [10].
Sebbene numerosi studi abbiano dimostrato il ruolo crescente delle tecniche endovascolari nella gestione di vari processi patologici vascolari negli ultimi due decenni [11,12], le capacità endovascolari e il cambiamento del panorama da una pratica vascolare generale verso un approccio endovascolare intenso, non possono del tutto spiegare le tendenze osservate in questo studio, perché la percentuale di procedure eseguite utilizzando tecniche endovascolari è rimasta stabile durante il periodo di studio di 15 anni. È importante sottolineare che l’equilibrio tra approccio aperto ed endovascolare in questo studio può essere spiegato, in parte, da un’altra tendenza osservata presso l’istituto degli autori, in cui la chirurgia vascolare è sempre più il servizio primario nella gestione delle lesioni vascolari isolate. .
La metodologia attuale potrebbe non aver catturato quei casi, che potrebbero coinvolgere una percentuale maggiore di tecniche endovascolari che, se combinate con i casi inclusi nel presente studio, potrebbero portare a numeri endovascolari coerenti con le tendenze crescenti osservate a livello nazionale. Indipendentemente dal volume effettivo dei casi endovascolari, le ragioni alla base di questo spostamento verso un maggiore coinvolgimento vascolare nel trattamento di un paziente traumatizzato sono probabilmente multifattoriali e possono essere influenzate dalla ridotta familiarità del chirurgo traumatologo con la riparazione vascolare, come dimostrano numerosi studi che descrivono il declino dell’esperienza vascolare degli specializzandi in chirurgia generale nel tempo [13,14].
Drake et al. [13], ad esempio, hanno riscontrato una diminuzione del 50% nel numero medio di procedure vascolari eseguite dai primari di chirurgia generale tra il 1989 (59,2 procedure) e il 2007 (29,6 procedure). Inoltre, Krafcok et al. [14] hanno dimostrato diminuzioni significative nel numero di procedure di chirurgia vascolare multiple eseguite da specializzandi in chirurgia generale tra il 1999 e il 2013, con una diminuzione superiore al 50% nel numero di endoarterectomie, riparazioni di aneurisma aortico e bypass eseguiti. l’estremità inferiore.
Questa ipotesi è supportata dai risultati del presente studio, secondo cui l’aumento della tendenza delle consultazioni vascolari nell’istituto in cui lavorano è in gran parte guidato da un maggior numero di consultazioni di chirurgia generale, dato l’aumento osservato del 1400%.
Indipendentemente dalle ragioni dell’aumento del numero di consultazioni, è importante riconoscere il ruolo mutevole dei chirurghi vascolari nella gestione dei pazienti traumatizzati e le implicazioni finanziarie di tali tendenze.
Poiché i chirurghi vascolari diventano membri sempre più essenziali del team di un centro traumatologico di livello I, si può sostenere che la disponibilità interna 24 ore su 24 dei chirurghi vascolari presso tali centri dovrebbe essere obbligatoria, analogamente a quella di altre specialità richieste, come plastica, chirurgia orale e chirurgia maxillo-facciale [10].
Inoltre, il riconoscimento che i chirurghi vascolari svolgono un ruolo essenziale nella gestione dei pazienti traumatizzati può comportare il riconoscimento di risultati precedentemente non apprezzati che non possono essere adeguatamente catturati attraverso le tradizionali analisi delle unità di valore. relativo (UVR).
In questo studio, le consultazioni intraoperatorie urgenti che richiedevano una valutazione immediata prevedevano una riparazione primaria, con o senza angioplastica venosa, o un bypass in oltre il 50% dei casi.
Secondo il Center for Medicare and Medicaid Services 2020 Physician Fee Schedule , tali procedure pagano $ 872,29 o 15,30 manodopera UVR (UVRt) per la riparazione primaria, con o senza angioplastica con patch (codice CPT [ Terminologia procedurale attuale ] 35226), yu $ 1.469,93 o 26.75 UVRt per un bypass con innesto di vena (codice CPT 35556) [15].
Con una media di questi casi di 2,2 e 3,9 ore rispettivamente, i pagamenti ammontano a 396,50 dollari l’ora o 6,95 UVRt all’ora, per una riparazione primaria, e 376,91 dollari all’ora o 6,86 UVRt all’ora, per un bypass .
Sebbene queste stime non includano il tempo sostanziale richiesto per le cure postoperatorie e il follow-up del paziente, dimostrano la discrepanza tra la quantità di tempo e di energia necessari per tali casi e i bassi rimborsi ricevuti. Inoltre, tali stime non considerano le interruzioni del flusso di lavoro che si verificano quando queste query vengono ricevute durante il giorno o gli impatti sulla produttività derivanti dall’interruzione del sonno quando vengono ricevute durante la notte.
Se le tendenze attuali continuano, per cui i chirurghi vascolari sono sempre più chiamati a fornire assistenza intraoperatoria al paziente traumatizzato, gli ospedali dovranno affrontare i rimborsi relativamente bassi previsti per lavori dispendiosi in termini di tempo che richiedono che il chirurgo vascolare sia immediatamente disponibile in ogni momento.
Data la sua natura retrospettiva, questa analisi presenta diversi limiti. Oltre a quelli inerenti alle revisioni retrospettive, come la possibilità di perdita o inesattezza dei dati revisionati, altri includono l’incapacità di determinare i fattori individuali del chirurgo che guidano la consultazione vascolare, così come i fattori non medici (fattori medico-legali). e politica dei sistemi), che possono influenzare queste tendenze. Sulla base delle informazioni disponibili, anche se è possibile formulare delle ipotesi, non è chiaro il motivo per cui esistano le tendenze osservate.
Andando avanti, sarà importante quantificare le implicazioni finanziarie di queste tendenze in cambiamento, per dimostrare il valore che i chirurghi vascolari apportano a un centro traumatologico di livello I, al di fuori della pratica clinica standard. Comprendere questi contributi finanziari garantirà che i chirurghi vascolari e le divisioni di chirurgia vascolare siano adeguatamente compensati per questi servizi attualmente sottovalutati.
Inoltre, la comprensione dei fattori individuali del chirurgo che guidano la consulenza vascolare nel trauma può rivelare il motivo per cui esistono queste tendenze.
In definitiva, la comprensione di queste tendenze consentirà ai centri traumatologici di Livello I di prevedere le esigenze future e garantire la disponibilità di un’adeguata copertura vascolare. Infine, la determinazione dei fattori medico-legali e politici che influenzano queste tendenze consentirà ai chirurghi vascolari di influenzare questi modelli di pratica in evoluzione.
| Conclusioni |
I chirurghi vascolari sono membri essenziali del team in un centro traumatologico di livello I, con un coinvolgimento crescente nel trattamento del paziente traumatizzato nel tempo.
Queste tendenze non sono spiegate dalle capacità endovascolari ma possono essere spiegate dalla ridotta familiarità del chirurgo traumatologo con le riparazioni vascolari, sulla base dei cambiamenti nell’esperienza fornita da una specializzazione in chirurgia generale nel tempo. Nonostante queste tendenze, i chirurghi vascolari continuano a fornire cure tempestive ed efficaci.
