Anche se oggi quasi tutte le donne portano i propri figli in ospedale, molte di loro lo fanno con taglio cesareo e molte di queste non hanno alcuna indicazione medica. Nel 2008, il 29% delle nascite in Cina è avvenuto con taglio cesareo, raggiungendo il 35% nel 2014.
L’ uso eccessivo del taglio cesareo influisce negativamente sulla salute materna e neonatale. In Cina, i tagli cesarei sono stati associati all’obesità infantile e alla depressione postpartum, ma non ci sono prove di uno sviluppo psicologico negativo.
Uno studio condotto a Shanghai non ha riscontrato differenze nella frequenza di gravi complicazioni materne in coloro che hanno avuto un taglio cesareo elettivo rispetto a un parto vaginale.
Le ragioni che spiegano l’alto tasso di tagli cesarei in Cina sono complesse, le donne possono richiedere un taglio cesareo elettivo per paura di un parto vaginale o perché lo ritengono più sicuro, incentivi finanziari perversi incoraggiano l’esecuzione di procedure costose con implicazioni medico-legali, Total la spesa per i tagli cesarei è aumentata ed è diventata un’importante fonte di reddito per ospedali e amministratori sanitari.
Negli ultimi 10 anni, il governo cinese ha nutrito una crescente preoccupazione per l’aumento dei tassi di taglio cesareo e diversi programmi e politiche sono stati implementati a diversi livelli sanitari (statali, distrettuali, ospedali di diversi livelli di complessità).
Le preoccupazioni sui tassi di taglio cesareo sono aumentate nel 2010, quando un rapporto ha mostrato che la Cina aveva uno dei tassi di taglio cesareo più alti al mondo. Gli interventi includevano formazione pratica per medici e ostetriche, revisione delle linee guida per la gestione della distocia, educazione delle donne sui vantaggi del parto vaginale e sul rischio dei tagli cesarei, audit dei tagli cesarei senza indicazione medica, eliminazione degli incentivi finanziari, istituzione di un numero massimo di tagli cesarei e incentivi per gli stabilimenti di successo.
Sebbene il tasso totale di tagli cesarei abbia continuato ad aumentare, ma più lentamente, fino al 2014, i tassi hanno iniziato a diminuire nelle grandi aree urbane e nelle aree che avevano tassi molto elevati nel 2008. A Pechino il tasso di tagli cesarei è diminuito dal 60% nel 2009 a 43% nel 2014, analogamente a Shanghai con un calo rispettivamente dal 67 al 52%.
Dato che la Cina ha varato la politica del figlio unico nel 2013, e che oggi a molte coppie cinesi è consentito e incoraggiato ad avere un secondo figlio, l’attenzione nel monitorare i parti cesarei diventa più urgente, poiché le stesse situazioni si ripetono. tagli cesarei il rischio può aumentare.
Mancano ancora prove su come il cambiamento nella politica statale abbia influenzato la distribuzione del rischio ostetrico, ma se il rischio ostetrico cambia, cambia anche la necessità di tagli cesarei che potrebbero diventare meno sicuri e aumentare la mortalità materna e perinatale.
In questo lavoro, gli autori hanno esaminato come il cambiamento nella politica del numero di figli e le politiche per ridurre i tagli cesarei potrebbero aver influenzato le tendenze dei tassi di taglio cesareo e dei tassi di mortalità associata alla gravidanza e perinatale tra il 2012 e il 2016.
Metodo
Sono state utilizzate tre fonti di dati:
-Dati individuali raccolti dal China Maternal Surveillance System Survey (NMNMSS- National Maternal Near Miss Surveillance System).2012-2016
-Dati istituzionali raccolti da ciascun ospedale tramite NNMMSS nel 2015
-Sondaggio del 2016 che raccoglie informazioni sulle politiche che potrebbero aver influenzato il tasso di tagli cesarei negli ospedali modello.
Definizione di variabili
Sono state utilizzate definizioni comuni per età materna, stato civile e istruzione.
Le complicazioni materne sono state classificate in due categorie esclusive:
- Complicanze ostetriche : rottura uterina, placenta previa, distacco della placenta, emorragia aspecifica antepartum, preeclampsia, eclampsia, sindrome HELLP, presentazioni fetali distociche.
- Malattie : malattie cardiache, embolia, tromboflebite, malattie del fegato, anemia grave, malattie renali, malattie polmonari, HIV, disturbi del tessuto connettivo, diabete gestazionale, cancro.
Le donne sono state classificate in gruppi a rischio di taglio cesareo utilizzando la versione modificata della classificazione di Robson. Robson propone un sistema che classifica le donne in 10 gruppi in base alle loro caratteristiche ostetriche (parità, precedente taglio cesareo, età gestazionale, inizio del travaglio, tipo di presentazione, numero di feti).
Il monitoraggio dei tagli cesarei con i gruppi Robson consente la valutazione della pratica clinica, compreso se i tassi di taglio cesareo sono giustificati. La scala di Robson è stata adattata poiché le informazioni fornite da NMNMSS non differenziano se il travaglio fosse spontaneo o indotto.
Sono state create 8 categorie mutuamente esclusive:
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È stato raccolto il numero di morti perinatali, di morti legate alla gravidanza e di rotture uterine. I decessi correlati alla gravidanza sono stati definiti come decessi per qualsiasi causa in donne morte dopo 28 settimane di gestazione o con un feto che pesava almeno 1.000 grammi alla nascita (se nato o meno). La rottura uterina è stata definita come deiscenza uterina nelle ultime gravidanze o durante il parto, inclusa la rottura parziale o completa.
Analisi statistica
L’analisi è stata ristretta alle donne che avevano completato la 28a settimana di gestazione o con un peso del feto pari a 1000 grammi. o più, in linea con la definizione di periodo perinatale in Cina.
Risultati
La Cina è l’unico paese che è riuscito a invertire il crescente tasso di tagli cesarei
Cambiamenti nel tempo nella popolazione ostetrica a rischio, tra il 2012 e il 2016, secondo NMNMSS ci sono state 6.838.582 nascite di gravidanze di 28 settimane o più con peso alla nascita di 1000 grammi o più in 438 ospedali.
Nel corso del tempo si sono verificati cambiamenti sostanziali nell’età e nella parità delle donne, nella percentuale di donne con cicatrici uterine e nella percentuale di donne in ciascun gruppo sulla scala Robson modificata.
La percentuale di nascite tra donne di età superiore a 35 anni è aumentata dal 7,8% nel 2012 al 10,9% nel 2016, la percentuale di seconde nascite è aumentata dal 34,1% nel 2012 al 46,7% nel 2016 e la percentuale di donne con cicatrici uterine è raddoppiata dal dal 9,8 al 17,7%. Il grande cambiamento nei gruppi di Robson è stato nella percentuale di donne con una cicatrice uterina e un parto a termine (dall’8,6% al 15,6%).
Determinanti del taglio cesareo
3.000.000 di donne hanno avuto un taglio cesareo, portando il tasso di taglio cesareo al 43,5%, più alto nelle aree urbane rispetto a quelle rurali. Gli ospedali di assistenza terziaria hanno eseguito più tagli cesarei rispetto agli ospedali di minore complessità; ciò si spiega con le varianti sociodemografiche e le caratteristiche ostetriche delle donne trattate in quegli ospedali.
Gli ospedali con 6 o più ostetrici ogni 1.000 nascite avevano il tasso più alto di tagli cesarei e questa tendenza persisteva dopo aggiustamento per il livello di complessità ospedaliera e per le condizioni sociodemografiche e ostetriche.
I tassi di taglio cesareo più bassi riguardavano le donne con meno controlli precedenti (35,8%), le donne con un basso livello di istruzione (35,2) e le donne single (28,8%).
I tassi di parto cesareo aumentano notevolmente con l’età materna, il tasso nelle donne sotto i 20 anni è stato del 27,5% mentre nelle donne sopra i 40 anni il tasso è stato del 60,7%, queste differenze persistono anche dopo aggiustamenti per livello di complessità dell’ospedale e per sociodemografico e ostetrico condizioni.
Come previsto, i tassi di taglio cesareo erano più alti nelle donne con complicazioni ostetriche (83,1%) o malattie (51,2%), ma erano anche alti (40%) nelle donne in cui l’anamnesi non registrava complicazioni.
Il tasso di taglio cesareo era più basso tra le donne multipare senza cicatrice uterina con un feto singolo, cefalico a termine (19,5%) e più alto tra le donne con cicatrici uterine che avevano avuto un parto singolo a termine (91,2%).
Andamento del tasso di tagli cesarei nel tempo
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Andamento dell’evoluzione perinatale e materna nel tempo
La mortalità perinatale è diminuita sostanzialmente da 10,1 per 1.000 nati nel 2012 a 7,2 per 1.000 nel 2016. Questa tendenza è stata mantenuta dopo aggiustamento per fattori sociodemografici e ostetrici; è diminuito nella stessa proporzione nelle donne nullipare e multipare. Non ci sono stati cambiamenti nella mortalità correlata alla gravidanza nel tempo.
L’incidenza della rottura uterina è stata molto più elevata nelle donne con cicatrici uterine dove l’incidenza è aumentata da 28,4 per 10.000 nascite nel 2012 a 87,3 per 10.000 nascite nel 2016, tra le donne nullipare si è verificato un aumento dell’incidenza della rottura uterina tra il 2012 e il 2013 ma successivamente i tassi sono rimasti stabili.
Indagine sulle politiche di riduzione del tasso di cesarei
Il 90,9% degli ospedali ha completato l’indagine riguardante le politiche che potrebbero potenzialmente influenzare i tassi di taglio cesareo.
Il costo dei parti cesarei è il doppio del costo dei parti vaginali, circa il 92,7% degli ospedali ha riferito di avere politiche istituzionali per ridurre i tassi di cesarei, il 67,1% ha stabilito un tasso oggettivo di parti cesarei e quasi tutti hanno riferito di avere un elenco di indicazioni per i parti cesarei (93%), l’86,9% ha formato operatori sanitari e il 95% ha offerto educazione sanitaria alle donne.
Discussione
Utilizzando i dati di oltre 6 milioni di nascite in 438 ospedali in Cina, gli autori hanno scoperto che i tassi di taglio cesareo sono diminuiti costantemente tra il 2012 e il 2016, raggiungendo un tasso complessivo del 41% nel 2016.
La liberalizzazione della politica statale del figlio unico ha portato ad un aumento della percentuale di nascite multipare dal 34,1% nel 2012 al 46,7% nel 2016, e i parti vaginali in donne con cicatrici uterine sono raddoppiati, tutti questi cambiamenti amplificano la riduzione della l’incidenza dei cesarei nel tempo portando ad una diminuzione del 18% tra il 2012 e il 2016.
La riduzione dei tassi di taglio cesareo è stata più pronunciata negli ospedali con tassi più alti nel 2012, in coincidenza con la politica del governo cinese di concentrarsi su quegli ospedali. La mortalità perinatale è diminuita da 10,1 a 7,2 per 1.000 nascite nello stesso periodo e non vi è stato alcun cambiamento nel tempo nella mortalità correlata alla gravidanza.
Confronto con altri studi
La liberalizzazione della politica statale del figlio unico nel novembre 2013 e l’introduzione della politica dei due figli nell’ottobre 2015 hanno portato molte famiglie ad avere un secondo figlio, con una percentuale di seconde nascite in aumento rispetto a un terzo nel 2012. (34.1 %) a circa la metà delle nascite nel 2016.
Le donne multipare sono molto eterogenee, tuttavia i rischi associati variano in particolare se hanno o meno una cicatrice uterina, anche se le nascite sono aumentate nelle donne multipare senza cicatrice uterina dal 24,2 al 28,9% tra il 2012 e il 2016, quelle con una cicatrice uterina hanno avuto un aumento del nascite quasi raddoppiate (dal 9,8% al 17,7%).
I tassi di taglio cesareo descritti in questo lavoro sono simili a quelli dell’OMS nel 2008 e nel 2010 in un campione di ospedali cinesi, ma sono più alti se i dati della popolazione vengono presi in base alle risorse.
L’indagine sul servizio sanitario nazionale 2009-2011 ha riportato un tasso del 36,3% nel 2011 e del 40,9% nel 2013 (questo non è pubblicato) mentre l’Office for Women and Children Statistics ha pubblicato un tasso del 34,9% nel 2014.
Risultati di questo studio
La diminuzione del tasso di tagli cesarei ha coinciso con l’esplicita preoccupazione del governo cinese sui rischi associati e con l’introduzione di politiche specifiche
La Cina è l’unico paese che è riuscito a invertire il crescente tasso di tagli cesarei. In una revisione globale del tasso di tagli cesarei tra il 1990 e il 2014, uno studio ha rilevato che solo due paesi, Guinea e Nigeria, dove il tasso di tagli cesarei era diminuito, nei paesi con tassi di tagli cesarei eccessivi come Brasile e Repubblica Dominicana, hanno registrato ha avuto una crescita stabile raggiungendo il 56% nel 2013.
Il successo della Cina è ancora più notevole se si considera che la diminuzione del tasso di taglio cesareo è stata più pronunciata nelle donne che non avevano indicazione al taglio cesareo ed è rimasta stabile in quelle che ne avevano l’indicazione medica. La questione è se la diminuzione del tasso di cesarei sia dovuta alla modifica della politica del figlio unico o all’introduzione di politiche appositamente progettate per ridurre questo tasso.
Non è certo se la diminuzione del tasso di tagli cesarei nelle donne nullipare possa essere spiegata dal cambiamento nella politica e dalla possibilità di seconde gravidanze, la conoscenza della possibilità di future gravidanze in cui i rischi di tagli cesarei sono maggiori potrebbe aver portato alcuni i medici e le donne optano per un parto vaginale alla prima gravidanza.
Tuttavia, la diminuzione maggiore nel tasso di tagli cesarei si è verificata nelle donne multipare senza cicatrici uterine, un gruppo sul quale è improbabile che l’allentamento della politica del figlio unico abbia avuto un impatto. Molte donne che sono incinte per la prima volta potrebbero non sapere se vorranno un altro figlio ed è improbabile che le decisioni mediche vengano prese tenendo presente questo.
Sarà necessario il passare del tempo per valutare se l’andamento del tasso di tagli cesarei in Cina abbia a che fare con la politica allentata del figlio unico. Tre studi hanno riportato tassi di taglio cesareo in Cina,
- Feng et al. hanno utilizzato i dati di 4 indagini nazionali tra il 1993 e il 2008 e hanno riportato un aumento del tasso di donne nullipare e multipare nelle aree urbane e rurali.
- Meng. et al., utilizzando la stessa indagine ma tra il 2003 e il 2008 e aggiungendo un’indagine nazionale, hanno riportato un aumento del tasso di taglio cesareo nelle aree rurali tra il 2008 e il 2011. Tuttavia, per la prima volta gli autori hanno segnalato una diminuzione del tasso di taglio cesareo nelle aree urbane.
-Li. et al., utilizzando le informazioni del rapporto nazionale tra il 2008 e il 2014, hanno dimostrato un aumento globale del tasso di taglio cesareo ma una diminuzione dello stesso nelle grandi città che avevano un tasso elevato nel 2008. Nelle grandi città il tasso di taglio cesareo è diminuito stabilmente dal 53% . nel 2009 al 47% nel 2014 e nelle aree con un alto tasso di tagli cesarei nel 2008 la diminuzione è stata simile.
Questi studi sono stati confrontati con i dati della ricerca dell’OMS nel 2007-2008 e nel 2010-2011, suggerendo che questa tendenza potrebbe essere iniziata prima dell’allentamento della politica del figlio unico.
I tempi della diminuzione del tasso di cesarei hanno coinciso con l’esplicita preoccupazione del governo cinese sui rischi associati ai tagli cesarei e con l’introduzione di politiche specifiche per ridurne il tasso.
L’approccio alla riduzione dei tassi è stato regolato da politiche nazionali e locali e da società scientifiche che hanno definito obiettivi nel tasso di tagli cesarei con incentivi positivi o sanzioni a seconda dei risultati.
Il numero di parti cesarei senza indicazione medica viene utilizzato come indicatore della performance ospedaliera, compreso se gli ospedali si qualificano come ospedali a misura di bambino; i tagli cesarei eseguiti senza indicazione medica devono essere segnalati al direttore dell’ospedale per la revisione.
Alcuni ospedali hanno anche intrapreso iniziative educative per le donne incinte, includendo allo stesso tempo vari interventi tra cui corsi prenatali che informavano le donne sui benefici del parto vaginale, controllo del dolore e un bonus per quei medici che avevano un basso tasso di tagli cesarei.
Di conseguenza, i tagli cesarei intraospedalieri sono diminuiti dal 51 al 43% in un periodo di 4 anni. Gli autori sottolineano che il 78% degli ospedali ha riferito di disporre di linee guida cliniche per le indicazioni al taglio cesareo. I costi del parto cesareo rimangono più alti dei costi del parto vaginale, tuttavia alcuni ospedali hanno introdotto la stessa tariffa per qualsiasi tipo di parto.
Altre misure per sostenere la riduzione del tasso di tagli cesarei includono una revisione delle linee guida cliniche per la gestione del travaglio, la formazione all’uso del forcipe e la formazione e l’istruzione degli ostetrici.
Nel 2014, l’Associazione dei ginecologi e ostetrici della Cina ha riunito un consenso di esperti sui tagli cesarei, consentendo innanzitutto ai medici di respingere le richieste di taglio cesareo quando non vi erano indicazioni mediche per loro, nel caso in cui le donne continuassero con la loro richiesta di taglio cesareo, il caso è stato deferito al capo del dipartimento di ostetricia per la revisione.
In secondo luogo, hanno rivisto le indicazioni al taglio cesareo per alcuni tipi di distocia. Il travaglio prolungato era in precedenza un’indicazione al taglio cesareo, con questo consenso è stato rimosso ed è stato incorporato il concetto di iniziare il travaglio con una dilatazione da 3 a 6 cm.
In terzo luogo, l’uso del forcipe e delle ventose è stato rafforzato in tutto il Paese.
Infine, per evitare il collasso del settore ostetrico, nel 2012 il governo cinese ha introdotto un nuovo programma di formazione per le ostetriche.
I tagli cesarei ripetuti sono associati ad un aumento del rischio di:
- placenta precedente
- placenta accreta
- infezione
- lesioni alla vescica e all’intestino
- Trombosi venosa profonda
- raramente rottura uterina
L’evidenza suggerisce che nelle donne con cicatrici uterine, un taglio cesareo programmato o un parto naturale comportano lo stesso rischio per madre e bambino. Ma le prove sono osservative e non si possono escludere pregiudizi.
In Cina, i tagli cesarei ripetuti sono il modello di parto preferito per le donne con cicatrici uterine e le opinioni variano sull’opportunità o meno di sottoporsi a un parto vaginale per più donne.
Il tasso di tagli cesarei rimane elevato nelle pazienti con cicatrici uterine, un parto vaginale dopo un taglio cesareo è raro e il drammatico aumento dell’incidenza della rottura uterina nelle donne con cicatrici uterine è preoccupante.
Sebbene alcune di queste rotture avrebbero potuto essere una deiscenza senza conseguenze cliniche importanti. Gli autori riferiscono di non essere stati in grado di indagare sulle ragioni di questo aumento, ma sottolineano la necessità che politiche, medici e ricercatori in Cina affrontino il crescente numero di donne con cicatrici uterine.
Durante il periodo di studio, la mortalità perinatale è diminuita mentre quella correlata alla gravidanza non è cambiata. La diminuzione della mortalità perinatale è stata mantenuta una volta che i valori sono stati aggiustati per fattori sociodemografici, suggerendo che le caratteristiche ostetriche non spiegavano il cambiamento. hanno valutato le tendenze negli esiti neonatali sfavorevoli, come traumi alla nascita o distress respiratorio.
Il numero di tagli cesarei è rimasto stabile nei parti ad alto rischio. In sintesi, il governo cinese ha incorporato diverse strategie che potrebbero aver contribuito alla riduzione della mortalità perinatale, tra cui maggiori controlli prenatali, un sistema di supervisione tra gli ospedali di primo livello e quelli terziari, l’integrazione di terapie intensive neonatali negli ospedali di contea e una formazione intensiva neonatale nell’assistenza neonatale. e rianimazione.
Punti di forza e limiti dello studio
L’NMNMSS è un sistema di sorveglianza consolidato che prevede rigorosi controlli di qualità ma esistono limitazioni di dati e analisi.
In primo luogo, questo non è uno studio di intervento e il calo del tasso di cesarei non può essere attribuito a una politica particolare, tuttavia il tempo e il tasso di declino dei tagli cesarei negli ospedali che avevano i tassi più alti erano coerenti con la politica del governo focalizzata su tali ospedali .
Utilizzando un modello statistico, adattato ai dati demografici e alle condizioni cliniche, i cambiamenti sarebbero potenzialmente associati all’allentamento della politica del figlio unico, che ci ha permesso di separare gli effetti della politica del figlio unico e di quelle politiche sviluppate per ridurre il taglio cesareo valutare. .
In secondo luogo, l’accuratezza del tasso di taglio cesareo nel tempo necessita di un monitoraggio rigoroso, soprattutto quando la riduzione del tasso comporta incentivi. Il NMNMSS è stato originariamente progettato per raccogliere dati sulla mortalità materna e sulla comorbilità piuttosto che sul tasso di taglio cesareo; tuttavia, al momento del completamento dei dati, non si sapeva quale tipo di parto sarebbe stato al centro dell’indagine, poiché questi dati erano stati presi da singole donne. praticamente impossibile manipolare i dati per mostrare una diminuzione del tasso di tagli cesarei.
In terzo luogo, le informazioni sono state raccolte solo nelle aree ostetriche, quindi i neonati in pericolo di vita ricoverati in terapia intensiva neonatale non sono stati registrati. Il tasso di mortalità neonatale precoce era sorprendentemente basso, ma coerente con quello riscontrato in altri studi.
In quarto luogo, la classificazione di Robson era la più appropriata per confrontare il tasso di tagli cesarei, ma non era possibile differenziare le donne che avevano iniziato spontaneamente il travaglio da quelle che avevano subito un travaglio indotto e quelle che si erano concluse con un taglio cesareo, il che è un punto critico da considerare. capire il tasso.
Nella ricerca dell’OMS nel 2007-2008 e nel 2010-2011, i tassi di taglio cesareo erano più bassi nei parti singoli di donne nullipare in cui il travaglio era indotto, o nei casi in cui i tagli cesarei venivano eseguiti prima dell’inizio del travaglio. Nascita.
Infine, la definizione di complicanze dipende dalla diagnosi, il che può portare a errori sistematici. In particolare, la diagnosi certa di rottura uterina in presenza di una cicatrice uterina può essere variabile dato che i dati non distinguono tra deiscenze asintomatiche che possono essere presenti in un secondo taglio cesareo elettivo o rotture uterine che si presentano come emergenza durante la procedura . lavoro.
Sebbene l’incidenza della rottura uterina riportata in questo studio nelle donne con cicatrici uterine sia simile a quella presentata in altri studi, le tendenze nel tempo devono essere interpretate con cautela.
Conclusione e implicazioni
L’evidenza sulle strategie che contribuiscono a ridurre i tassi di taglio cesareo è limitata e gli interventi che hanno dimostrato di essere benefici hanno portato a piccole riduzioni dei tassi di taglio cesareo.
L’esperienza cinese dimostra che il cambiamento è possibile quando si elaborano strategie orientate a decisioni che portano all’uso eccessivo della pratica chirurgica.
Gli autori concludono che, alla luce del cambiamento nella politica del figlio unico in Cina, la percentuale di nascite tra donne con cicatrici uterine aumenterà. In questo modo è necessario creare le condizioni che aumentino la sicurezza dei tagli cesarei ripetuti, mentre si deve continuare a lavorare per ridurre i tagli cesarei non necessari.
