| 1. Introduzione |
L’otite media con versamento (OME), o "orecchio colla o versamento", è stata definita come un liquido da sieroso a denso nell’orecchio medio senza sintomi di infezione acuta che può causare una perdita temporanea dell’udito.1-3
L’otite media con versamento è considerata una causa comune di compromissione vestibolare e disorganizzazione del movimento in pediatria.4 Tuttavia, esiste un numero limitato di studi sulla relazione tra ipofunzione vestibolare e OME in pediatria.4
L’OME cronico è stato identificato come una delle principali cause di instabilità dell’equilibrio e vertigini in pediatria.5, 6
Rosenfeld et al. 2 hanno suggerito che il fluido persistente nell’orecchio medio, originato dall’OME, potrebbe portare a una ridotta mobilità della membrana timpanica e influenzare negativamente la conduzione del suono. Circa il 25% degli episodi cronici di OME che durano più di tre mesi influiscono negativamente sull’udito, sulla funzione vestibolare, sul comportamento, sul rendimento scolastico e sulla qualità della vita.2
Molti ricercatori hanno valutato l’effetto dell’OME sulla stabilità posturale nei bambini; Tuttavia, nessuno di questi studi ha analizzato i cambiamenti nella stabilità posturale in base allo stato funzionale dell’orecchio medio.6. La disfunzione dell’orecchio medio comprende il blocco parziale o completo della tromba di Eustachio che contribuisce alle infezioni croniche dell’orecchio e all’incapacità di regolare efficacemente la pressione auricolare. 7
Ricerche recenti mostrano che durante episodi ricorrenti di OME, i bambini presentano un equilibrio anomalo e un’ipofunzione vestibolare.8 Poiché l’OME è la malattia più comune in pediatria, è importante esaminare la loro stabilità posturale, il sistema vestibolare e la funzione motoria sia in presenza che in assenza di episodi per sapere se il bambino corre il rischio di avere questi problemi.8
Il motivo principale per cui i genitori di bambini affetti da OME consultano un otorinolaringoiatra è la perdita dell’udito, che è la complicanza più comune dell’OME.9 Williamson3 ha stabilito che il 91% dei bambini di età compresa tra due mesi e due anni sperimenterà un episodio di OME, e 52 La percentuale di loro avrà un versamento medio-bilaterale.3
I fattori di rischio descritti negli studi caso-controllo comprendono la frequenza dell’asilo nido, l’età pari o inferiore a sei anni, l’esposizione al fumo passivo, infezioni ripetute del tratto respiratorio superiore e un numero significativo di fratelli.3
Robb e Williamson1 hanno riferito che esiste un picco di incidenza bimodale nei bambini di età compresa tra due e cinque anni e che gli episodi di OME si risolvono spontaneamente entro tre mesi in circa la metà dei casi. I sistemi vestibolare, visivo e propriocettivo sono i componenti primari che forniscono stabilità posturale.5 Quando uno dei tre sistemi di stabilità posturale diventa disfunzionale, gli sforzi compensatori vestibolari aumentano.5
Complicanze strutturali nei bambini con versamento dell’orecchio medio sono presenti nella membrana timpanica e nella catena ossiculare dell’orecchio.10 Reddy 11 ha riferito che la mancanza di ventilazione della tromba di Eustachio gioca un ruolo importante nello sviluppo dell’OME. La disfunzione della tuba di Eustachio è la mancanza della sua capacità di svolgere adeguatamente il minimo delle sue funzioni, che sono la protezione dell’udito, la ventilazione dell’orecchio medio e la pulizia mucociliare dell’orecchio medio.
La compromissione della regolazione della pressione e della ventilazione dell’orecchio medio dovuta all’ostruzione della tuba di Eustachio porta ad un aumento della pressione negativa nell’orecchio medio. L’angolo e la lunghezza della tromba di Eustachio sono più orizzontali e più corti nei bambini che negli adulti. L’angolo diventa più verticale e più lungo con l’età man mano che i bambini crescono, e questi cambiamenti di sviluppo sono maggiori tra i tre e i quattro anni.12 Takasaki et al.12 hanno riferito che non c’era differenza statistica tra l’angolo e la lunghezza della tromba di Eustachio nei neonati. con e senza OME.
Rosenfeld et al.2 hanno riferito che il 90% dei bambini soffre di OME prima dell’età scolare e presenta, in media, un episodio all’anno. Ciò dimostra quanto sia comune questa malattia in pediatria ed è il motivo per cui ora viene chiamata “rischio professionale nella prima infanzia”.
La stabilità posturale e l’equilibrio sono componenti importanti per il movimento funzionale e mirato.13 Il meccanismo con cui l’OME influenza la stabilità posturale è stato spiegato come successivi cambiamenti nei canali ionici delle chinocilia e delle stereocilia dovuti al trasferimento di ioni attraverso la membrana semipermeabile che influenza equilibrio.5 Questo trasferimento modifica la normale composizione chimica dell’endolinfa e della perilinfa all’interno dell’orecchio interno, che può influenzare l’equilibrio.5 I bambini imparano interagendo ed esplorando il loro ambiente.13
Casselbrant et al.14 hanno suggerito che i bambini con OME che presentavano ipofunzione vestibolare possono fare affidamento esclusivamente sui sistemi visivo e propriocettivo per supportare la stabilità posturale. L’oscillazione posturale nei bambini con OME è maggiore rispetto ai bambini senza OME quando rispondono a un oggetto visivamente in movimento.14 Per identificare l’importanza del sistema vestibolare nella gestione dell’OME in pediatria, sono necessari ulteriori studi.14
La stabilità posturale e il sistema vestibolare nei bambini con OME ricorrente possono o meno migliorare completamente una volta che la malattia si risolve.9 Per evitare complicazioni nello sviluppo dell’integrazione sensoriale del bambino, dovrebbe essere preso in considerazione un intervento precoce.9
Le attuali linee guida per la pratica clinica sull’OME raccomandano fortemente l’inserimento di un tubo per timpanostomia per il trattamento di bambini con OME della durata di tre mesi o più.2 Questa procedura prevede il posizionamento di un tubo chirurgico attraverso un’incisione di miringotomia per ventilare la pressione dell’orecchio medio.15 È l’intervento ambulatoriale più comune eseguito negli Stati Uniti, con 667.000 bambini sotto i 15 anni sottoposti a intervento chirurgico ogni anno15
Gli obiettivi di questo studio erano di esaminare l’effetto di molteplici infezioni dell’orecchio sulla stabilità posturale pediatrica e sull’eccessiva dipendenza visiva.
È stato ipotizzato che la stabilità posturale sarebbe peggiore nei bambini con una storia di infezioni multiple all’orecchio rispetto ai bambini senza tale storia e che i bambini con una storia di infezioni multiple all’orecchio sarebbero più dipendenti visivamente dal mantenimento della stabilità posturale rispetto a quelli che non lo fanno. averli.
| 2. Metodi |
Quaranta bambini di età compresa tra 10 e 12 anni con e senza una storia di infezioni multiple all’orecchio e/o tubi timpanostomici prima dei cinque anni sono stati reclutati per questo studio dalla comunità locale.
Sulla base dell’autovalutazione dei genitori a una singola domanda, i partecipanti sono stati divisi in due gruppi (18 partecipanti con una storia di tubi per timpanostomia e/o 3 o più infezioni dell’orecchio prima dei cinque anni e 22 partecipanti senza storia di tubi per timpanostomia e/o 3 o più infezioni dell’orecchio prima dei cinque anni, timpanostomia e 0-2 infezioni dell’orecchio prima dei cinque anni).
Sono stati esclusi i partecipanti che presentavano disturbi dell’equilibrio e dell’andatura, disturbi convulsivi, disturbi visivi non corretti e/o farmaci che influenzavano l’equilibrio. I genitori di tutti i partecipanti hanno firmato il consenso informato approvato dal comitato di revisione istituzionale dell’Università di Loma Linda prima della partecipazione allo studio, e anche i bambini hanno letto e firmato il consenso informato.
Il Physical Activity Questionnaire for Children (PAQ C) è stato utilizzato per valutare il livello generale di attività dei bambini.4 Il PAQ-C è stato sviluppato per i bambini in età di scuola primaria dagli 8 ai 14 anni ed è un questionario a nove voci relativo alla memoria degli ultimi sette giorni di attività fisica del bambino.
Il punteggio totale è stato calcolato facendo la media dei 9 item. Un punteggio pari a 1 indicava una bassa attività fisica, mentre un punteggio pari a 5 indicava un elevato livello di attività fisica per il bambino.16 Voss et al.17 hanno riferito che il PAQ-C è uno strumento valido e affidabile utilizzato per valutare l’attività fisica. livello di attività fisica nei bambini sani in età di scuola primaria.
La stabilità posturale è stata misurata utilizzando tre diversi strumenti di valutazione: la posturografia dinamica computerizzata Bertec Balance Advantage con realtà virtuale immersiva (CDP-IVR), la scala di equilibrio pediatrico (PBS) e il test di valutazione della stabilità posturografica dinamica computerizzata NeuroCom. ®VSR™ SPORT (SET). Il CDP-IVR ha misurato la stabilità posturale statica calcolando gli spostamenti del centro di gravità dei partecipanti in tre condizioni.18
La condizione 1 ha misurato la stabilità posturale di base utilizzando una piastra di forza stabile con gli occhi aperti. La condizione 2 misurava la stabilità posturale su una piattaforma di forza stabile con gli occhi aperti e concentrandosi su un tunnel infinito di realtà virtuale. La condizione 3 misura la stabilità posturale in un luogo non recintato.
Ciascuna condizione comprendeva tre prove da 20 secondi e per ciascuna condizione è stata calcolata la media delle tre prove. Il CDP-IVR calcola la stabilità posturale e genera un punteggio di equilibrio come segue: i segnali dello sforzo dei partecipanti per mantenere l’equilibrio sono stati campionati e analizzati a 1000 Hertz ed è stata calcolata la traiettoria di oscillazione.
Il protocollo di test calcola la traiettoria dell’oscillazione con punteggi di equilibrio quantificati in base alla misura in cui l’oscillazione dei partecipanti rimane entro i limiti angolari di stabilità previsti durante ciascuna condizione di test. Per calcolare il punteggio di equilibrio è stata utilizzata la seguente formula: punteggio di equilibrio ð ESÞ = ð½12: 5 gradi - ð il taMAX - il taMIN: / 12: 5 gradi∗. 100.
L’ES utilizza 12,5° come limite normale dell’intervallo dell’angolo di rollio antero-posteriore, taMAX è theta massimo e taMIN è theta minimo. L’angolo di oscillazione è stato calcolato come segue: angolo di oscillazione = arcsin ðCOGy / ð: 55 ∗ hÞÞ, dove y è l’asse anteroposteriore di oscillazione e h è l’altezza del partecipante in cm o pollici.
Il seno inverso del centro di gravità è stato diviso per il 55% dell’altezza del soggetto. I partecipanti che mostrano poca oscillazione ottengono punteggi di equilibrio vicini a 100, mentre i partecipanti che mostrano maggiore oscillazione ottengono punteggi di equilibrio più lontani da 100.19
Il PBS è stato utilizzato per valutare l’equilibrio nei partecipanti. Il PBS è uno strumento non computerizzato composto da 14 elementi, basato su criteri, che misura l’equilibrio funzionale statico e dinamico delle attività quotidiane nei bambini. 19, 20
I compiti della PBS includono elementi come la posizione seduta-in-piedi, i trasferimenti e le rotazioni a 360 gradi.19,20 Yi et al.21 hanno riferito che la PBS è uno strumento semplice e valido che potrebbe essere utilizzato nella riabilitazione pediatrica per esaminare l’equilibrio funzionale e prevedere l’abilità. e capacità motoria.
Inoltre, Chen et al.22 hanno riferito che la PBS è uno strumento valido per esaminare l’equilibrio funzionale nei bambini con paralisi cerebrale. Franjoine et al. 23 hanno riferito che la PBS è uno strumento affidabile per valutare l’equilibrio nei bambini in età scolare con disabilità motorie da lievi a moderate.
Anche la stabilità posturale è stata misurata utilizzando il SET. Il SET ha un’affidabilità da buona a eccellente per misurare la stabilità posturale (ICC = 0:93; IC 95%: 0,88, 0,95) con effetti pratici significativi (p < 0:05). 24 La stabilità posturale statica è stata testata su una superficie stabile in tre condizioni.
• La condizione SET 1 misurava la stabilità posturale con una posizione stretta su due arti su una superficie solida.
• La Condizione SET 2 misurava la stabilità posturale con una posizione su un solo arto su una superficie solida.
• La condizione SET 3 misurava la stabilità posturale con una posizione in tandem (piede dominante dietro) su una superficie solida.
• La condizione SET 4 misurava la stabilità posturale con una posizione stretta su due arti su una superficie instabile.
• La condizione SET 5 misurava la stabilità posturale con una posizione su un solo arto su una superficie instabile.
• La condizione SET 6 misurava la stabilità posturale con una posizione in tandem (piede dominante dietro) su una superficie instabile.
In tutte le condizioni, i partecipanti chiudevano gli occhi e mettevano le mani sulle creste iliache. Il protocollo SET quantifica l’oscillazione del baricentro o la stabilità posturale come media ponderata delle sei condizioni.
| 3. Procedure |
I partecipanti hanno completato il PAQ-C. Prima del test di stabilità posturale, i partecipanti si sono tolti scarpe e calzini, seguiti da misurazioni di altezza e peso. I partecipanti indossano un’imbracatura di sicurezza prima di misurare la stabilità posturale. La stabilità posturale è stata misurata utilizzando tre diversi strumenti di valutazione. La stabilità posturale è stata inizialmente misurata utilizzando il CDP IVR nelle tre condizioni sopra descritte.
La stabilità posturale del partecipante è stata quindi misurata utilizzando il PBS. Ogni item variava da 0 (incapace di eseguire il compito) a 4 (in grado di eseguire il compito senza difficoltà in modo indipendente secondo le istruzioni). I partecipanti hanno ricevuto istruzioni verbali e visive per ciascun elemento. A ciascun partecipante è stata fornita una prova.
Un secondo test veniva eseguito se il partecipante non era in grado di comprendere le istruzioni verbali o visive. Infine, la stabilità posturale è stata misurata utilizzando il SET, che misurava la stabilità posturale statica su una superficie stabile in sei condizioni, tra cui una posizione a due arti, una posizione a un arto e una posizione in tandem (piede dominante dietro).
In ciascuna condizione, i partecipanti chiudevano gli occhi e mettevano le mani sulle creste iliache. Le stesse tre condizioni sono state ripetute su una superficie in schiuma per testare la stabilità posturale su una superficie instabile.
L’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando SPSS versione 24.0. Una dimensione del campione di 42 soggetti è stata stimata utilizzando una dimensione dell’effetto (d = 0:90), una potenza di 0,80 e un livello di significatività fissato a 0,05. Le caratteristiche generali dei partecipanti sono state riassunte utilizzando medie e deviazioni standard per variabili quantitative e conteggi e età percentuali per variabili categoriali.
La distribuzione della frequenza di genere è stata confrontata tra i due gruppi di studio utilizzando il test del chi quadrato. La normalità delle variabili continue è stata esaminata utilizzando il test di Shapiro-Wilk e i box plot.
L’età media, il BMI e la stabilità posturale sono stati confrontati durante le condizioni uno, due e tre, posizione a due gambe su superfici stabili e in schiuma, posizione a una gamba su superfici stabili e in schiuma e posizione in tandem. su una superficie stabile utilizzando il test t indipendente.
La distribuzione della stabilità posturale durante una posizione in tandem su una superficie di schiuma e i punteggi PBS non erano approssimativamente normali e pertanto è stato utilizzato il test di Mann-Whitney per esaminare le differenze nei punteggi medi di stabilità tra i due gruppi. Il livello di significatività è stato fissato a p ≤ 0:05.
| 4. Risultati |
Hanno partecipato a questo studio quaranta bambini (20 maschi e 20 femmine) con un’età media di 10:7 ± 0:8 anni. Il campione di studio era composto da 18 bambini con una storia di tubi per timpanostomia e/o 3 o più infezioni dell’orecchio e 22 bambini senza una storia di tubi per timpanostomia e/o 0-2 infezioni dell’orecchio. Le caratteristiche basali erano simili tra i due gruppi (p > 0:05).
Non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella stabilità posturale media nel CDP-IVR al basale, con gli occhi aperti, con gli occhi chiusi e in condizioni di realtà virtuale immersiva. Inoltre, non sono state osservate differenze significative nella stabilità posturale media sul SET durante una posizione su due gambe su superfici solide e instabili, una posizione su una gamba su superfici solide e instabili e una posizione in tandem su una superficie solida (p > 0: 05).
È stata riscontrata una differenza significativa nei punteggi medi di stabilità posturale sul SET durante la posizione in tandem su una superficie instabile tra i due gruppi (mediana (minimo massimo) di 9,1 (1,4, 11,4) rispetto a 5,8 (1,7, 12,8), p = 0:04). Inoltre, è stata riscontrata una differenza significativa nei punteggi medi PBS tra i partecipanti con e senza infezione all’orecchio (54 (47, 56) contro 56 (55, 56), p = 0:001).
| 5. Discussione |
Il presente studio ha studiato gli effetti delle infezioni croniche dell’orecchio pediatrico, prima dei cinque anni, sulla stabilità posturale nei bambini di età compresa tra 10 e 12 anni con una storia di tubi per timpanostomia e/o 3 o più infezioni dell’orecchio rispetto a quelli senza una storia di tubi per timpanostomia. e/o 0-2 infezioni dell’orecchio utilizzando CDP-IVR, SET e PBS.
I risultati hanno determinato che la posizione in tandem sia nel SET che nel PBS causava la maggiore instabilità posturale nei bambini con una storia di tubi timpanostomici e/o 3 o più infezioni dell’orecchio. Inoltre, la posizione in tandem con gli occhi chiusi su una superficie instabile era più impegnativa per i bambini con una storia di tube timpaniche e/o più infezioni alle orecchie.
Casselbrant et al. 8 hanno riferito che durante episodi ricorrenti di OME, i bambini presentano un equilibrio anormale e un’ipofunzione vestibolare. Inoltre, la stabilità posturale e il sistema vestibolare nei bambini con OME ricorrente possono o meno migliorare completamente una volta risolto l’episodio OME.9 I risultati del presente studio supportano questi risultati e suggeriscono che la stabilità posturale non è migliorata completamente dopo la risoluzione dell’OME.
Casselbrant et al.14 hanno suggerito che i bambini con OME e ipofunzione vestibolare possono fare affidamento esclusivamente sui sistemi visivo e propriocettivo per supportare la stabilità posturale. Hanno utilizzato una piattaforma posturale con un ambiente visivo (EquiTest, NeuroCom, Inc.) in tre condizioni: nessun movimento della scena visiva, movimento della scena a 0,10 Hz e movimento della scena a 0,25 Hz per testare la dipendenza dell’equilibrio visivo.
Nel presente studio, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella stabilità posturale media con gli occhi chiusi o durante condizioni di realtà virtuale immersiva. I risultati suggeriscono che i bambini con OME non esagerano con il loro sistema visivo per compensare la loro stabilità posturale anormale. Ciò potrebbe essere correlato al fatto che tutti i partecipanti erano attivi come misurato dal PAQ-C. Tuttavia, i bambini con una storia di infezioni multiple all’orecchio che hanno livelli di attività inferiori possono presentarsi in modo diverso. 25, 26
Il CDP-IVR misura la stabilità posturale statica calcolando gli spostamenti del centro di gravità dei partecipanti in tre condizioni.18 Il SET misura la stabilità posturale come velocità di oscillazione in gradi al secondo in diverse condizioni di test. 27
I partecipanti presumono una base di supporto più ampia durante CDP-IVR rispetto al protocollo SET, il che potrebbe essere la ragione dei diversi risultati tra SET e CDP-IVR. In questo studio, non è stata riscontrata alcuna differenza significativa nella stabilità posturale media durante le condizioni di realtà virtuale immersiva o ad occhi chiusi di CDP IVR, ma sono state riscontrate differenze tra i gruppi durante il protocollo SET.
Questo studio presentava alcune limitazioni. Il campione di studio includeva pochi partecipanti con una storia di tubi per timpanostomia. Inoltre, l’assegnazione del gruppo era basata sull’autovalutazione. Inoltre, durante il PBS non è stato utilizzato il cieco, introducendo la possibilità di bias da parte dell’esaminatore.
I futuri ricercatori dovrebbero prendere in considerazione il reclutamento di bambini con una storia di tubi per timpanostomia, bambini con una storia di infezioni multiple all’orecchio che hanno bassi livelli di attività e la possibilità che i genitori dei partecipanti forniscano cartelle cliniche riguardanti la storia di tubi per timpanostomia. timo e infezioni dell’orecchio. Inoltre, i partecipanti di entrambi i gruppi erano fisicamente attivi.
I futuri ricercatori dovrebbero prendere in considerazione il reclutamento di partecipanti con livelli di attività inferiori, poiché il livello di attività fisica può avere un impatto positivo sulla stabilità posturale nei bambini con infezioni alle tube e/o 3 o più infezioni alle orecchie prima dei cinque anni. anni.
In conclusione , i risultati di questo studio suggeriscono che i bambini di età compresa tra 10 e 12 anni con una storia di tubi timpanostomici e/o 3 o più infezioni alle orecchie prima dei cinque anni hanno una stabilità posturale ridotta rispetto ai bambini senza una storia di tubi timpanostomici e/o 0 -2 infezioni all’orecchio.
I risultati suggeriscono che le alterazioni della stabilità posturale persistono anche dopo la risoluzione delle infezioni dell’orecchio nella prima infanzia. Studi futuri dovrebbero valutare gli effetti degli esercizi di stabilità posturale nei bambini con una storia di tubi timpanostomici e/o 3 o più infezioni alle orecchie prima dei cinque anni.
