Risultati
Il nostro studio ha incluso 1.635 registrazioni provenienti da 159 ospedali in 57 paesi, raccolte tra il 1 novembre 2018 e il 31 gennaio 2020. 328 (20%) registrazioni provenivano da paesi con un livello HDI molto alto, 539 (33%) da paesi con un livello alto Livello di ISU, 614 (38%) di paesi con un livello di ISU medio e 154 (9%) di paesi con un livello di ISU basso.
L’età mediana era di 35 anni (IQR 24-51), con i pazienti più anziani nel livello HDI molto alto (mediana 54 anni, IQR 34-69) e i più giovani nel livello HDI basso (mediana 28 anni, IQR 20-38 ).
Le procedure più comuni erano l’elevazione di una frattura cranica depressa a un livello HDI basso (69 [45%]), l’evacuazione di un ematoma extradurale sopratentoriale a un livello HDI medio (189 [31%]) e un livello HDI elevato (173 [31%]). 32%]). %]) e l’evacuazione di un ematoma subdurale acuto sopratentoriale con un livello HDI molto elevato (155 [47%]).
Il tempo mediano dall’infortunio all’intervento chirurgico è stato di 13 ore (IQR 6-32). La mortalità complessiva è stata del 18% (299 su 1.635). Dopo l’aggiustamento per il casemix, le probabilità di mortalità erano più alte al livello HDI medio (odds ratio [OR] 2,84, IC 95% 1,55–5,2) e al livello HDI alto (2,26, 1,23–4·15), ma non al livello basso livello dell’ISU (1,66, 0,61–4,46), in relazione al livello molto elevato dell’ISU. C’era una variazione significativa tra gli ospedali in termini di mortalità (OR mediano 2·04, IC 95% 1·17–2·49).
Variazione tra paesi nel mix di casi per categoria HDI (A), età (B), punteggio GCS di ricovero (C), meccanismo di lesione più comune (D) e procedura chirurgica più comune (E). Qui vengono mostrati solo i paesi con cinque o più registri di pazienti (eccetto il pannello A, che comprende tutti i paesi che contribuiscono allo studio). HDI=indice di sviluppo umano. GCS=Scala del coma di Glasgow.
Interpretazione
I pazienti che hanno ricevuto un intervento di neurochirurgia d’urgenza per trauma cranico differivano notevolmente nelle caratteristiche di ricovero e di gestione nei diversi contesti di sviluppo. Il livello di sviluppo umano era associato alla mortalità.
Sono state identificate opportunità sostanziali per migliorare l’assistenza a livello globale, inclusa la riduzione dei ritardi negli interventi chirurgici. La variazione della mortalità tra ospedali suggerisce che i cambiamenti a livello istituzionale potrebbero influenzare l’esito e la ricerca comparativa sull’efficacia potrebbe identificare le migliori pratiche.
Valore aggiunto dello studio
Per la prima volta, il Global Neurotrauma Outcomes Study ha catturato il panorama della neurochirurgia d’emergenza per il trauma cranico in tutto il mondo.
Sono state riscontrate differenze significative nel mix di casi, nella gestione e negli esiti del trauma cranico a tutti i livelli dello sviluppo umano. I pazienti con un livello di indice di sviluppo umano basso (HDI) erano spesso giovani (età media 28 anni) e avevano avuto una lieve lesione cerebrale traumatica con una frattura depressa del cranio a causa di un’aggressione; ai livelli di HDI medio (età mediana 32 anni) e HDI alto (età mediana 35 anni), i pazienti erano anche giovani ma più spesso avevano un trauma cranico moderato o grave con un ematoma extradurale dovuto a un incidente stradale; e al livello di HDI molto alto, i pazienti erano più anziani (età mediana 54 anni) e più frequentemente avevano un trauma cranico moderato o grave associato a ematoma subdurale acuto dopo una caduta.
La qualità dell’assistenza è stata generalmente meno favorevole nei contesti a basso sviluppo umano, compresi i ritardi temporali nell’intervento chirurgico e la mancanza di accesso al monitoraggio della pressione intracranica postoperatoria e alla terapia intensiva.
Dopo l’aggiustamento per Casemix, il livello di sviluppo umano è stato associato alla mortalità. I risultati meno favorevoli sono stati osservati al livello medio dell’ISU, probabilmente perché i centri di questi paesi avevano a che fare con un volume elevato di pazienti gravemente feriti senza accesso alle risorse necessarie per prendersi cura di loro.
In particolare, è stato osservato un risultato relativamente favorevole a un livello basso di HDI, che abbiamo postulato fosse dovuto a una minore incidenza di lesioni cerebrali ad alta energia nella popolazione generale e a una percentuale più elevata di pazienti gravemente feriti deceduti prima dell’ospedale. Dopo l’aggiustamento per il mix di casi e il livello di sviluppo umano, si riscontravano ancora variazioni significative tra gli ospedali nei risultati.
Implicazioni di tutte le prove disponibili Il Global Neurotrauma Outcomes Study ha identificato una significativa eterogeneità nell’epidemiologia della neurochirurgia d’emergenza per il trauma cranico in contesti di sviluppo che ha diverse implicazioni.
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Commenti
Gli esperti di neurochirurgia di Cambridge hanno condotto il più grande studio mai realizzato esaminando la gestione chirurgica delle lesioni cerebrali traumatiche, evidenziando le disuguaglianze regionali sia nelle cause profonde che nel trattamento di tali lesioni.
Il più ampio studio mai condotto sulle lesioni cerebrali traumatiche evidenzia la disuguaglianza globale nelle cause e nel trattamento
Il Global Neurotrauma Outcomes Study, finanziato dal NIHR, è pubblicato su The Lancet Neurology e fornisce dati per aiutare il processo decisionale e migliorare i risultati per i pazienti con lesioni cerebrali traumatiche in tutto il mondo.
Il documento si concentra sulla tipologia dei casi, sul modo in cui vengono gestiti e sui tassi di mortalità, ed è stato compilato utilizzando i dati presentati da 159 ospedali in 57 paesi a un database centrale, che i ricercatori hanno poi analizzato. I ricercatori hanno stratificato i paesi in quattro livelli (molto alto, alto, medio, basso) in base al loro indice di sviluppo umano (ISU), che tiene conto di fattori quali l’aspettativa di vita, l’istruzione e il reddito.
Lo studio prospettico ha determinato che i pazienti con un livello HDI basso erano spesso giovani e tendevano a subire fratture del cranio a causa di aggressioni, ma erano classificati come affetti da lesioni cerebrali traumatiche (TBI) "lievi".
Ai livelli HDI medio e alto, anche i pazienti erano giovani, ma la maggior parte presentava una lesione cerebrale traumatica da moderata a grave causata da un incidente stradale e un ematoma extradurale, un’emorragia sulla parte esterna della dura madre, la membrana che riveste il cervello. .
Al livello molto alto, i pazienti tendevano ad essere più anziani e presentavano lesioni cerebrali traumatiche moderate o gravi associate a una caduta e un ematoma subdurale acuto, un’emorragia sulla superficie interna della dura madre.
Nel complesso, la qualità dell’assistenza è stata meno favorevole nei contesti a basso HDI, compresi i ritardi negli interventi chirurgici e la mancanza di monitoraggio postoperatorio e di attrezzature per la terapia intensiva.
Il livello di HDI molto alto presentava la percentuale più alta di interventi in cui il chirurgo più esperto presente in sala operatoria era un neurochirurgo pienamente qualificato, mentre il livello di HDI medio presentava la proporzione più bassa. Lo studio ha anche riscontrato variazioni significative tra gli ospedali negli esiti dei pazienti.
Angelos Kolias, consulente neurochirurgo presso l’NHS Foundation Trust (CUH) degli ospedali dell’Università di Cambridge e direttore associato del NIHR Global Neurotrauma Research Group, ha dichiarato: “I risultati mostrano che la mortalità complessiva è bassa, riflettendo la natura salvavita della chirurgia per lesioni cerebrali traumatiche. . Molti di questi pazienti sarebbero morti senza un’operazione. Tuttavia, dobbiamo anche affrontare i deficit nella gestione pre-ospedaliera e nella riabilitazione a lungo termine”.
David Clark, neurochirurgo in formazione e ricercatore presso l’Università di Cambridge, ha dichiarato: “Una scoperta particolarmente importante è che l’esito è più influenzato dalle caratteristiche dell’ospedale che dal paese di origine, aumentando la possibilità che il cambiamento dei sistemi e dei processi di cura nei singoli ospedali potrebbe essere in grado di migliorare la mortalità. Il documento getta i semi per la discussione e il cambiamento."
La ricerca è stata finanziata dal NIHR utilizzando il sostegno del governo britannico per sostenere la ricerca sanitaria globale.
Alexis Joannides, consulente neurochirurgo presso il CUH e responsabile informatico del NIHR Global Neurotrauma Research Group, ha aggiunto: “Il contributo di numerosi medici e ricercatori provenienti da vari ospedali in tutto il mondo è stato reso possibile dalle infrastrutture e dalle collaborazioni supportate dal NIHR.
“Il database e il processo di gestione dei dati utilizzati nello studio hanno ora gettato le basi per un registro globale delle lesioni cerebrali traumatiche che abbiamo creato per supportare il continuo miglioramento della qualità e la ricerca nel campo delle lesioni cerebrali”. traumatico."
Peter Hutchinson, professore di neurochirurgia all’Università di Cambridge e direttore del NIHR Global Neurotrauma Research Group, ha dichiarato: "Questo è lo studio più grande al mondo che esamina la gestione chirurgica delle lesioni alla testa e sarà di valore pratico per i medici. altri con lo scopo di pianificare strategie per il futuro.
“La collaborazione tra un gran numero di ospedali e paesi, insieme al supporto della Federazione Mondiale delle Società Neurochirurgiche e delle società neurochirurgiche continentali, è stata fenomenale”.
Riferimento : Clark, D et al. Casemix, gestione e mortalità dei pazienti sottoposti a neurochirurgia d’emergenza per lesione cerebrale traumatica nel Global Neurotrauma Outcomes Study: uno studio prospettico osservazionale di coorte. La Neurologia Lancetta; 17 marzo 2022; DOI: 10.1016/S1474-4422(22)00037-0
