Wichtige Punkte • Bauchultraschall und MRT sind während der Schwangerschaft sicher und können bei Bedarf durchgeführt werden. • Akute Fettleber während der Schwangerschaft und HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Blutplättchenzahl) sind geburtshilfliche Notfälle. • Eine Lebererkrankung in der Schwangerschaft kann mit der Schwangerschaft in Zusammenhang stehen, während der Schwangerschaft neu auftreten oder schon vorher bestanden haben. • Eine nichtalkoholische Fettlebererkrankung ist mit einem zweifach erhöhten Risiko für die Entwicklung von hypertensiven Erkrankungen in der Schwangerschaft, wie z. B. Präeklampsie, verbunden. • Bei Frauen mit Lebererkrankungen sollte eine Beratung vor der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden. |
| Einführung |
Eine Schwangerschaft wirkt sich direkt auf die Physiologie der Leber aus und Lebererkrankungen können sich negativ auf die Schwangerschaft auswirken. Einige dieser Erkrankungen können sowohl für die Mutter als auch für den Fötus tödlich sein. Daher ist es wichtig, die zugrunde liegende Ursache einer abnormalen Leberfunktion zu ermitteln, um eine sofortige Behandlung zur Reduzierung von Morbidität und Mortalität zu ermöglichen.
| Schwangerschaftsbezogen | Hat nichts mit einer Schwangerschaft zu tun |
| Hyperemesis gravidarum Präeklampsie und Eklampsie Intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft HELLP-Syndrom Akute Fettleber der Schwangerschaft |
Vorbestehende Lebererkrankung Zirrhose und portale Hypertonie Hepatitis B, C und E Nichtalkoholische Fettleber Morbus Wilson Autoimmune Lebererkrankung, die mit einer Schwangerschaft zusammenfällt Virushepatitis Gallenerkrankung (z. B. Cholelithiasis und primär sklerosierende Cholangitis) Gefäßerkrankungen (Budd-Chiari-Syndrom) Induzierte Hepatotoxizität durch Medikamente Lebertransplantation |
| HELLP = Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Blutplättchen | |
Die Schwangerschaft selbst führt zu Veränderungen in der Physiologie und den Laborergebnissen. Die alkalische Phosphatase (ALP) steigt über ein Isoenzym plazentaren Ursprungs an und ist kein Hinweis auf eine Lebererkrankung. Albumin nimmt ab und Transaminasen können normal bleiben oder leicht abnehmen. Während der Schwangerschaft können sowohl eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens als auch eine Magnetresonanztomographie durchgeführt werden. In seltenen Fällen kann eine Computertomographie (CT) des Abdomens erforderlich sein, bei der der Fötus ionisierender Strahlung ausgesetzt wird. Angehörige der Gesundheitsberufe sollten die Gründe für dieses Bild sorgfältig prüfen und mit der Frau besprechen.
| Hyperemesis gravidarum |
Hyperemesis gravidarum (HG) besteht aus schwerer, anhaltender Übelkeit und Erbrechen mit einer Trias aus Dehydrierung, Elektrolytstörungen und Gewichtsverlust von mehr als 5 % des Körpergewichts. Die Ursache von HG ist unbekannt, sie ist jedoch mit einem Anstieg des Hormons beta-humanes Choriongonadotropin (βHCG) infolge der Schwangerschaft selbst verbunden, und Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften oder trophoblastischer Erkrankung (mit größeren Volumina an Plazentagewebe) sind häufiger davon betroffen siehe betroffen.
Sie tritt meist im ersten Trimester auf und betrifft 0,3 bis 3,6 % der Schwangerschaften. Zu den Risikofaktoren zählen ein erhöhter Body-Mass-Index, bereits bestehender Diabetes, Asthma, psychiatrische Störungen, Hyperthyreose in einer früheren Schwangerschaft oder frühere HG. Bei 90 % der Frauen klingen die Symptome bis zur 20. Woche ab.
Zu den ersten Untersuchungen gehören Urinmessstab (mit Ketonquantifizierung), Entleerung im Mittelstrahl, Harnstoff und Elektrolyte, großes Blutbild, Blutzucker (diabetische Ketoazidose bei vorbestehendem Diabetes ausschließen) und Beckenultraschall. Überprüfen Sie in refraktären Fällen oder bei Frauen mit einer Vorgeschichte eine Schilddrüsenfunktion, Leberfunktion, Kalzium, Phosphor und Amylase.
Bei bis zu 40 % der Frauen mit HG ist die Leberfunktion beeinträchtigt, am häufigsten sind die Transaminasen erhöht, aber auch Bilirubin und Amylase können leicht erhöht sein. Die Pathogenese der Leberfunktionsstörung bei HG ist nicht vollständig geklärt.
Biochemische Anomalien klingen mit dem Abklingen des Erbrechens ab. Bei anhaltenden Leberanomalien sollten alternative Diagnosen (z. B. Virushepatitis) in Betracht gezogen werden. Die Behandlung ist in der Regel unterstützend und umfasst Rehydrierung mit Elektrolytkorrektur, Antiemetika, Thromboprophylaxe mit niedermolekularem Heparin für den Krankenhausaufenthalt und in einigen Fällen eine Thiamin-Supplementierung. Kortikosteroide können auch bei refraktärer Hyperemesis eingesetzt werden.
| Gestationsbedingte intrahepatische Cholestase |
Gestationale intrahepatische Cholestase (IGC) ist durch Pruritus mit erhöhten Gallensäuren ohne Hautausschlag gekennzeichnet. Pruritus betrifft normalerweise die Handfläche der Hände und die Fußsohle der Füße, kann aber jeden Teil des Körpers betreffen. IGC betrifft am häufigsten Frauen in der zweiten Hälfte ihrer Schwangerschaft.
Zu den mit IGC verbundenen unerwünschten Folgen zählen Frühgeburten, Leiden und Totgeburten. Es sollten eine vollständige Anamnese (einschließlich Medikamentenanamnese) und eine Untersuchung durchgeführt werden. Zu den Laborbefunden gehören erhöhte Gallensäuren im Serum >10 μmol/L (die meisten Komplikationen treten bei Werten >40 μmol/L auf), erhöhte Transaminasewerte und Gamma-Glutamyltransferase (GGT). Es ist wichtig zu beachten, dass die Obergrenze für Transaminasen, GGT und Bilirubin in der Schwangerschaft um 20 % niedriger liegt als der Bereich ohne Schwangerschaft.
Eine normale Leberfunktion schließt die Diagnose nicht aus . Bei anhaltendem Juckreiz sollten Leberfunktionstests alle 1 bis 2 Wochen wiederholt werden. Zusätzliche Tests können ein Virenscreening auf Hepatitis A, Hepatitis B, Hepatitis C, Epstein-Barr-Virus und Cytomegalievirus umfassen; Leber-Autoimmun-Screening (Anti-Glattmuskel- und Anti-Mitochondrien-Antikörper); und ein Leberultraschall. Zur Linderung von Juckreiz und zur Verbesserung der Leberfunktion wird Ursodesoxycholsäure (10-15 mg/kg) empfohlen.
Eine große Studie (PITCCHES) untersuchte den Nutzen von Ursodesoxycholsäure in der Schwangerschaft und zeigte keinen allgemeinen Nutzen bei der Reduzierung von Totgeburten, Frühgeburten oder der Einweisung in die Neugeborenenstation, es ist jedoch wahrscheinlich, dass ein gewisser Nutzen für bestimmte Gruppen schwangerer Frauen besteht Ärzte können den Einsatz von Ursodesoxycholsäure versuchen. CIG löst sich nach der Lieferung auf. Die geburtshilfliche Behandlung kann in schweren Fällen eine Vorverlegung der Entbindung umfassen, um das Risiko eines späten fetalen Todes zu minimieren.
| Präeklampsie und Eklampsie |
Präeklampsie ist eine Multiorganerkrankung, die nach der 20. Schwangerschaftswoche durch Bluthochdruck und Proteinurie gekennzeichnet ist und das Nieren-, Leber-, hämatologische und zentrale Nervensystem beeinträchtigen kann. Es betrifft 5 bis 10 % der Schwangerschaften. Zu den klinischen Merkmalen zählen Kopfschmerzen, Sehstörungen, periphere Ödeme, epigastrische Schmerzen und Erbrechen.
In bis zu 30 % der Fälle liegen veränderte Leberenzyme vor, die bis zum Zehnfachen der Obergrenze des Normalwerts reichen, während die Bilirubinkonzentration selten erhöht ist. Die Behandlung von Bluthochdruck umfasst Labetalol, Hydralazin und Nifedipin mit veränderter Wirkstofffreisetzung. Intravenöses Magnesiumsulfat wird zur Prophylaxe und Behandlung von Anfällen eingesetzt. Präeklampsie ist die häufigste Ursache für iatrogene Frühgeburten.
Ein Krankenhausaufenthalt ist bei einem Blutdruck (BP) > 160/110 mmHg angezeigt, mit dem Ziel eines Blutdrucks ≤ 135/85 mmHg. Erwägen Sie eine Aufnahme bei einem Blutdruck von 140/90 – 159/109 mmHg, wenn Bedenken hinsichtlich des mütterlichen oder fetalen Wohlergehens bestehen. Es sollte eine geburtshilfliche Untersuchung (einschließlich fetaler Überwachung) durchgeführt werden. Die geburtshilfliche Behandlung kann in schweren Fällen aufgrund einer Verschlechterung des mütterlichen oder fetalen Zustands einen Schwangerschaftsabbruch umfassen.
Eine Leberfunktionsstörung normalisiert sich normalerweise innerhalb von 2 Wochen nach der Entbindung. Der Bluthochdruck kann noch einige Wochen nach der Entbindung bestehen bleiben, daher ist eine postnatale Nachsorge von entscheidender Bedeutung. Thrombozytenzahl, Transaminasen und Serumkreatinin werden 48 bis 72 Stunden nach der Entbindung empfohlen.
| HELLP-Syndrom |
5 bis 10 % der Frauen mit Präeklampsie entwickeln Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und Thrombozytenopenie (HELLP). Das HELLP-Syndrom tritt meist im zweiten oder dritten Trimester auf, kann sich aber auch nach der Geburt entwickeln (in bis zu 30 % der Fälle). Basierend auf der Alaninaminotransferase (ALAT), der Laktatdehydrogenase (LDH) und der Thrombozytenzahl kann es als leicht, mittelschwer oder schwer klassifiziert werden. Zu den Risikofaktoren zählen fortgeschrittenes mütterliches Alter, Multiparität und weiße ethnische Zugehörigkeit.
Es ist wichtig zu beachten, dass Bluthochdruck und Proteinurie nur in etwa 85 % der Fälle vorliegen. Zu den Labortests sollten ein großes Blutbild, Leberfunktions- und Gerinnungstests (einschließlich Fibrinogen, Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit) gehören. Die Prothrombinzeit bleibt normal, es sei denn, es liegen Hinweise auf eine disseminierte intravaskuläre Gerinnung oder eine schwere Leberschädigung vor. Die Behandlung von Bluthochdruck ist die gleiche wie bei Präeklampsie, allerdings ist in der Regel eine sofortige Entbindung angezeigt. Das HELLP-Syndrom verschwindet normalerweise nach der Geburt; Wenn jedoch Hinweise auf ein Leber- oder Nierenversagen vorliegen, kann eine Einweisung auf die Intensivstation gerechtfertigt sein.
| Akute Fettleber in der Schwangerschaft |
Akute Fettleber in der Schwangerschaft (AFLP) ist eine seltene Erkrankung, die einen medizinischen und geburtshilflichen Notfall darstellt und aufgrund der Fettinfiltration von Hepatozyten zu Leberversagen führen kann. Es tritt normalerweise im dritten Trimester auf und seine Inzidenz beträgt 1/7.000 bis 1/16.000 Schwangerschaften. Zu den Risikofaktoren gehören Nulliparität und Zwillingsschwangerschaften.
Zu den Symptomen gehören Unwohlsein, Übelkeit, Erbrechen, Polyurie, Polydipsie, Bauchschmerzen, Gelbsucht und Enzephalopathie. Hypoglykämie ist ein Zeichen für eine schlechte Prognose . Zu den häufigen biochemischen Veränderungen gehören Nierenfunktionsstörungen, erhöhte Transaminasen, Prothrombinzeit, Serumharnsäure und Bilirubin. Eine erhöhte Ammoniakkonzentration im Serum und eine Laktatazidose sind Hinweise auf eine schwere Erkrankung.
Das Management ist unterstützend und schließt bei pränataler Diagnose den Schwangerschaftsabbruch ein. Eine Lebertransplantation ist gerechtfertigt, wenn die Leberfunktion nicht wiederhergestellt werden kann und eine schwere hepatische Enzephalopathie vorliegt. Nach der Lieferung kann die Lösung bis zu 4 Wochen dauern.
Kasten. Swansea-Diagnosekriterien für die Diagnose einer akuten Fettleber in der Schwangerschaft.
| Sechs oder mehr der folgenden Merkmale, sofern keine andere Erklärung vorliegt |
Erbrechen Bauchschmerzen Polydipsie/Polyurie Enzephalopathie Hoher Bilirubinspiegel (>14 μmol/L) Hypoglykämie (<4 mmol/L) Hohe Harnsäure (>340 μmol/L) Leukozytose (>11 × 10 6 /L) Aszites oder helle Leber im Ultraschall Erhöhte ASAT/ALAT (>42 IU/L) Erhöhter Ammoniakspiegel (>47 μmol/L) Nierenversagen (Kreatinin >150 μmol/L) Koagulopathie (PT >14 Sekunden oder APTT >34 Sekunden) Mikrovesikuläre Steatose bei Leberbiopsie |
| ALAT = Alanin-Aminotransferase; APTT = aktivierte partielle Thromboplastinzeit; ASAT = Aspartataminotransferase; TP = Prothrombinzeit |
| Lebererkrankungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft |
Eine medikamenteninduzierte Lebererkrankung tritt bei etwa 3 % der Frauen während der Schwangerschaft auf und ist eine der Hauptursachen für Leberversagen. Es kann direkt, aufgrund einer immunologischen Reaktion oder indirekt erfolgen. Zu den häufigsten Wirkstoffen zählen Antibiotika und Antihypertensiva. Die Behandlung besteht darin, den verantwortlichen Wirkstoff abzusetzen und die Leberfunktion zu überwachen.
Bei Virushepatitis (z. B. Hepatitis B) wird empfohlen, die Mutter-Kind-Übertragung zu reduzieren; Bei Viruswerten > 200.000 IU/ml wird eine antivirale Therapie empfohlen. Tenofovir, Entecavir und Lamivudin können während der Schwangerschaft und Stillzeit angewendet werden.
Leberzirrhose und Pfortaderhochdruck sind mit dem Risiko einer Varizenblutung verbunden. Physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft führen zu einer Vergrößerung des Plasmavolumens aufgrund der Kompression der unteren Hohlvene. Dies führt zu einem Anstieg des Pfortaderdrucks und kann zu neuen Krampfadern oder einer Vergrößerung ihrer Größe führen. Frauen mit bekannten Krampfadern sollten sich im zweiten Trimester einer Endoskopie unterziehen, um eine Varizenligatur zu überwachen und in Betracht zu ziehen. Propranolol sollte zur Prophylaxe von Varizenblutungen während der Schwangerschaft eingesetzt werden.
| Nicht alkoholische Fettleber |
Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) kann als Hochrisikokomplikation angesehen werden, da sie mit hypertensiven Störungen in der Schwangerschaft, Schwangerschaftsdiabetes, postpartalen Blutungen und Frühgeburten einhergeht. Eine Beratung vor der Schwangerschaft und eine Nachsorge nach der Geburt werden empfohlen, insbesondere weil es sich um eine Manifestation des metabolischen Syndroms handelt.
| Autoimmune Lebererkrankung |
Eine Autoimmunhepatitis kann während der Schwangerschaft bei 20 % der Frauen erneut auftreten und die Krankheitsaktivität sollte idealerweise vor der Empfängnis überwacht werden. Krankheitsschübe können das Risiko unerwünschter fetaler Folgen wie Frühgeburt und Präeklampsie erhöhen. Die Erkrankung kann mit Kortikosteroiden und Azathioprin behandelt werden, die während der Schwangerschaft sicher sind.
| Morbus Wilson |
Morbus Wilson ist eine seltene autosomal-rezessive Erkrankung, die den Kupferstoffwechsel in der Leber verändert, was sich in erhöhten Coeruloplasminspiegeln sowohl im Gehirn als auch in der Leber widerspiegelt. Unbehandelt kann dieser Zustand zu einer Fehlgeburt führen, bei Behandlung sind jedoch erfolgreiche Schwangerschaften möglich. Es wird angenommen, dass die Chelatisierung von Kupfer vor der Schwangerschaft und das Nichtabsetzen der medikamentösen Therapie während der Schwangerschaft dazu beitragen, den Schwangerschaftsausgang zu verbessern.
| Abschluss |
Lebererkrankungen in der Schwangerschaft können aufgrund der unterschiedlichen Erscheinungsformen, die von geringfügigen biochemischen Veränderungen der Leber bis hin zu Leberversagen reichen, schwierig zu behandeln sein. Früherkennung, angemessene Nachsorge und die Einbeziehung erfahrener Ärzte in das multidisziplinäre Team können dazu beitragen, die Ergebnisse für diese Frauen und ihre Babys zu verbessern.
