Punti chiave • L’ecografia addominale e la risonanza magnetica sono sicure durante la gravidanza e possono essere eseguite se necessario. • Il fegato grasso acuto della gravidanza e la sindrome HELLP (emolisi, enzimi epatici elevati e piastrine basse) sono emergenze ostetriche. • Le malattie epatiche in gravidanza possono essere correlate alla gravidanza, essere presenti de novo durante la gravidanza o essere preesistenti. • La steatosi epatica non alcolica è associata a un rischio doppio di sviluppare disturbi ipertensivi in gravidanza, come la preeclampsia. • Nelle donne con patologie epatiche dovrebbe essere presa in considerazione la consulenza pre-gravidanza. |
La gravidanza influenza direttamente la fisiologia del fegato e i disturbi epatici possono influenzare negativamente la gravidanza. Alcune di queste condizioni possono essere fatali sia per la madre che per il feto. Pertanto, è importante determinare la causa alla base della funzionalità epatica anormale, consentendo un trattamento tempestivo per ridurre la morbilità e la mortalità.
| Relativo alla gravidanza | Non correlato alla gravidanza |
| Iperemesi gravidica Preeclampsia ed eclampsia Colestasi intraepatica della gravidanza Sindrome HELLP Steatosi epatica acuta della gravidanza |
Malattia epatica preesistente Cirrosi e ipertensione portale Epatite B, C ed E Fegato grasso non alcolico Malattia di Wilson Malattia epatica autoimmune Coincidenza con la gravidanza Epatite virale Malattia biliare (ad esempio colelitiasi e colangite sclerosante primitiva) Patologie vascolari (sindrome di Budd-Chiari) Epatotossicità indotta dai farmaci Trapianto di fegato |
| HELLP = emolisi, enzimi epatici elevati e piastrine basse | |
La gravidanza stessa provoca cambiamenti nella fisiologia e nei risultati di laboratorio. La fosfatasi alcalina (ALP) aumenta tramite un isoenzima di origine placentare e non riflette una malattia epatica. L’albumina diminuisce e le transaminasi possono rimanere normali o diminuire leggermente. Durante la gravidanza è possibile eseguire sia l’ecografia addominale che la risonanza magnetica. Potrebbero esserci rare occasioni in cui è richiesto l’uso della tomografia computerizzata (TC) dell’addome, che comporta l’esposizione del feto a radiazioni ionizzanti. Gli operatori sanitari dovrebbero considerare attentamente la logica di questa immagine e discuterla con la donna.
| Iperemesi gravidica |
L’iperemesi gravidica (HG) consiste in nausea e vomito gravi e prolungati con una triade composta da disidratazione, squilibrio elettrolitico e perdita di peso superiore al 5% del peso corporeo. La causa dell’HG è sconosciuta, ma è associata ad un aumento dell’ormone beta-gonadotropina corionica umana (βHCG) secondario alla gravidanza stessa, e le donne con gravidanze multiple o malattia trofoblastica (con maggiori volumi di tessuto placentare) hanno maggiori probabilità di svilupparlo. vedere influenzato.
Di solito si verifica nel primo trimestre e colpisce dallo 0,3% al 3,6% delle gravidanze. I fattori di rischio includono aumento dell’indice di massa corporea, diabete preesistente, asma, disturbi psichiatrici, ipertiroidismo in una precedente gravidanza o precedente HG. I sintomi si risolvono entro la 20a settimana nel 90% delle donne.
Le indagini iniziali comprendono il test delle urine (con quantificazione dei chetoni), la minzione del midstream, l’urea e gli elettroliti, l’emocromo completo, la glicemia (escludere la chetoacidosi diabetica nel diabete preesistente) e l’ecografia pelvica. Nei casi refrattari o nelle donne con una storia di ricovero precedente, controllare la funzionalità tiroidea, la funzionalità epatica, il calcio, il fosforo e l’amilasi.
La funzionalità epatica è compromessa fino al 40% delle donne con HG, più comunemente transaminasi elevate, ma anche bilirubina e amilasi possono essere leggermente elevate. La patogenesi della disfunzione epatica nell’HG non è completamente compresa.
Le anomalie biochimiche si risolvono con la risoluzione del vomito. Se sono presenti anomalie epatiche persistenti, devono essere prese in considerazione diagnosi alternative (p. es., epatite virale). Il trattamento è solitamente di supporto e comprende la reidratazione con correzione elettrolitica, antiemetici, tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare per il ricovero ospedaliero e in alcuni casi la supplementazione di tiamina. I corticosteroidi possono essere utilizzati anche per l’iperemesi refrattaria.
| Colestasi intraepatica gestazionale |
La colestasi intraepatica gestazionale (IGC) è caratterizzata da prurito con aumento degli acidi biliari in assenza di rash cutaneo. Il prurito colpisce solitamente la parte palmare delle mani e la parte plantare dei piedi, ma può colpire qualsiasi parte del corpo. L’IGC colpisce più spesso le donne nella seconda metà della gravidanza.
Gli esiti avversi associati all’IGC includono parto pretermine, disagio e natimortalità. Dovrebbero essere eseguiti un’anamnesi completa (inclusa l’anamnesi farmacologica) e un esame. I risultati di laboratorio includono livelli elevati di acidi biliari sierici > 10 μmol/L (la maggior parte delle complicanze si verificano a livelli > 40 μmol/L), livelli elevati di transaminasi e gamma-glutamil transferasi (GGT). È importante notare che il limite superiore delle transaminasi, della GGT e della bilirubina in gravidanza è inferiore del 20% rispetto al range senza gravidanza.
La normale funzionalità epatica non esclude la diagnosi . I test di funzionalità epatica devono essere ripetuti ogni 1-2 settimane se il prurito è persistente. Ulteriori test possono includere lo screening virale per l’epatite A, l’epatite B, l’epatite C, il virus Epstein-Barr e il citomegalovirus; screening autoimmune epatico (anticorpi anti-muscolo liscio e anti-mitocondriali); e un’ecografia del fegato. L’acido ursodesossicolico (10-15 mg/kg) è raccomandato per alleviare il prurito e migliorare la funzionalità epatica.
Un ampio studio (PITCCHES) ha esaminato il beneficio dell’acido ursodesossicolico in gravidanza e non ha mostrato un beneficio complessivo nel ridurre la mortalità neonatale, il parto pretermine o il ricovero in unità neonatale, ma è probabile che vi sia qualche beneficio per alcuni gruppi di donne in gravidanza e i medici possono provare l’uso dell’acido ursodesossicolico. La CIG si risolve dopo la consegna. La gestione ostetrica può includere l’anticipo del parto nei casi più gravi per ridurre al minimo il rischio di morte tardiva del feto.
| Preeclampsia ed eclampsia |
La preeclampsia è una malattia multiorgano caratterizzata da ipertensione e proteinuria dopo la 20a settimana di gestazione che può colpire il sistema renale, epatico, ematologico e nervoso centrale. Colpisce dal 5% al 10% delle gravidanze. Le caratteristiche cliniche comprendono mal di testa, disturbi visivi, edema periferico, dolore epigastrico e vomito.
Nel 30% dei casi sono presenti enzimi epatici alterati fino a 10 volte il limite superiore della norma, mentre le concentrazioni di bilirubina sono raramente aumentate. Il trattamento dell’ipertensione comprende labetalolo, idralazina e nifedipina a rilascio modificato. Il solfato di magnesio per via endovenosa viene utilizzato per la profilassi e il trattamento delle convulsioni. La preeclampsia è la principale causa di parto pretermine iatrogeno.
Il ricovero è indicato per pressione arteriosa (PA) >160/110 mmHg, con un obiettivo di PA ≤135/85 mmHg. Considerare il ricovero per una pressione arteriosa compresa tra 140/90 e 159/109 mmHg se ci sono dubbi sul benessere materno o fetale. Dovrebbe essere eseguita una valutazione ostetrica (incluso il monitoraggio fetale). La gestione ostetrica può includere l’interruzione della gravidanza nei casi più gravi a causa del deterioramento delle condizioni materne o fetali.
La disfunzione epatica di solito si normalizza entro 2 settimane dal parto. L’ipertensione può persistere per alcune settimane dopo il parto, pertanto il follow-up postnatale è fondamentale. La conta piastrinica, le transaminasi e la creatinina sierica sono raccomandate da 48 a 72 ore dopo il parto.
| Sindrome HELLP |
Il 5-10% delle donne affette da preeclampsia sviluppa emolisi, aumento degli enzimi epatici e piastriopenia (HELLP). La sindrome HELLP compare solitamente nel secondo o terzo trimestre, ma può svilupparsi anche dopo il parto (fino al 30% dei casi). Può essere classificata come lieve, moderata o grave in base all’alanina aminotransferasi (ALAT), alla lattato deidrogenasi (LDH) e alla conta piastrinica. I fattori di rischio includono l’età materna avanzata, la multiparità e l’etnia bianca.
È importante notare che l’ipertensione e la proteinuria sono presenti solo nell’85% circa dei casi. Gli esami di laboratorio devono comprendere l’emocromo completo, la funzionalità epatica e i test di coagulazione (inclusi fibrinogeno, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale). Il tempo di protrombina rimane normale a meno che non vi sia evidenza di coagulazione intravascolare disseminata o grave danno epatico. Il trattamento per l’ipertensione è lo stesso della preeclampsia, ma solitamente è indicato il parto immediato. La sindrome HELLP di solito si risolve dopo il parto; tuttavia, se vi è evidenza di insufficienza epatica o renale, può essere giustificato il ricovero in terapia intensiva.
| Fegato grasso acuto della gravidanza |
Il fegato grasso acuto della gravidanza (AFLP) è una malattia rara che costituisce un’emergenza medica e ostetrica, che può portare a insufficienza epatica a causa dell’infiltrazione grassa degli epatociti. Di solito si verifica nel terzo trimestre e la sua incidenza varia da 1/7.000 a 1/16.000 gravidanze. I fattori di rischio includono la nulliparità e le gravidanze gemellari.
I sintomi comprendono malessere, nausea, vomito, poliuria, polidipsia, dolore addominale, ittero ed encefalopatia. L’ipoglicemia è un segno di prognosi sfavorevole . Cambiamenti biochimici comuni comprendono disfunzione renale, transaminasi elevate, tempo di protrombina, acido urico sierico e bilirubina. Elevate concentrazioni sieriche di ammoniaca e acidosi lattica sono indicazioni di malattie gravi.
La gestione è di supporto e, se diagnosticata in fase prenatale, comprende l’interruzione della gravidanza. Il trapianto di fegato è giustificato nei casi di mancato recupero della funzionalità epatica e di grave encefalopatia epatica. Dopo la consegna, la risoluzione potrebbe richiedere fino a 4 settimane.
Scatola. Criteri diagnostici di Swansea per la diagnosi di fegato grasso acuto in gravidanza.
| Sei o più delle seguenti caratteristiche in assenza di altra spiegazione |
Vomito Dolore addominale Polidipsia/poliuria Encefalopatia Bilirubina alta (>14 μmol/L) Ipoglicemia (<4 mmol/L) Acido urico elevato (>340 μmol/L) Leucocitosi (>11 × 10 6 /L) Ascite o fegato lucido all’ecografia ASAT/ALAT elevati (>42 UI/L) Ammoniaca elevata (>47 μmol/L) Insufficienza renale (creatinina >150 μmol/L) Coagulopatia (PT >14 secondi o APTT >34 secondi) Steatosi microvescicolare nella biopsia epatica |
| ALAT = alanina aminotransferasi; APTT = tempo di tromboplastina parziale attivata; ASAT = aspartato aminotransferasi; TP = tempo di protrombina |
| Malattie epatiche concomitanti con la gravidanza |
La malattia epatica indotta da farmaci si verifica durante la gravidanza in circa il 3% delle donne ed è una delle principali cause di insufficienza epatica. Può essere diretto, dovuto ad una reazione immunologica o indiretto. Gli agenti più comuni includono antibiotici e antipertensivi. Il trattamento consiste nell’inibire l’agente responsabile e nel monitorare la funzionalità epatica.
Per l’epatite virale (come l’epatite B), si raccomanda di ridurre la trasmissione da madre a figlio; La terapia antivirale è raccomandata per livelli virali > 200.000 UI/mL. Tenofovir, entecavir e lamivudina possono essere utilizzati durante la gravidanza e l’allattamento.
La cirrosi e l’ipertensione portale sono associate al rischio di sanguinamento da varici. I cambiamenti fisiologici in gravidanza portano ad un aumento del volume plasmatico dovuto alla compressione della vena cava inferiore. Ciò porta ad un aumento della pressione portale e può portare alla comparsa di nuove vene varicose o ad un aumento delle loro dimensioni. Le donne con vene varicose note dovrebbero essere sottoposte a endoscopia nel secondo trimestre per la sorveglianza e la considerazione della legatura delle varici. Il propranololo deve essere utilizzato per la profilassi del sanguinamento da varici durante la gravidanza.
| Malattia del fegato grasso non alcolica |
La steatosi epatica non alcolica (NAFLD) può essere considerata una complicanza ad alto rischio in quanto è associata a disturbi ipertensivi in gravidanza, diabete gestazionale, emorragia postpartum e parto pretermine. Si raccomanda la consulenza pre-gravidanza e il follow-up postpartum, soprattutto perché si tratta di una manifestazione della sindrome metabolica.
| Malattia epatica autoimmune |
L’epatite autoimmune può ripresentarsi durante la gravidanza nel 20% delle donne e l’attività della malattia dovrebbe idealmente essere monitorata prima del concepimento. Le riacutizzazioni della malattia possono aumentare il rischio di esiti avversi fetali, come prematurità e preeclampsia. La condizione può essere trattata con corticosteroidi e azatioprina, che sono sicuri durante la gravidanza.
| La malattia di Wilson |
La malattia di Wilson è una rara condizione autosomica recessiva che altera il metabolismo del rame nel fegato, riflesso da un aumento dei livelli di ceruloplasmina sia nel cervello che nel fegato. Se non trattata, questa condizione può portare ad un aborto spontaneo, ma se trattata, sono possibili gravidanze di successo. Si ritiene che chelare il rame prima della gravidanza e non interrompere la terapia farmacologica durante la gravidanza possa contribuire a migliorare i risultati della gravidanza.
| Conclusione |
Le malattie del fegato in gravidanza possono essere difficili da gestire a causa delle varie manifestazioni, che vanno da sottili cambiamenti biochimici del fegato all’insufficienza epatica. La diagnosi precoce, un follow-up appropriato e il coinvolgimento di medici esperti all’interno del team multidisciplinare possono aiutare a migliorare i risultati per queste donne e i loro bambini.
