Bulimie

Präsentation eines Falles  • Eine 21-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Depressionen und Angstzuständen stellt sich zur Nachuntersuchung in der Praxis vor. Sie wurde von der Notaufnahme überwiesen, wo sie vor zwei Tagen wegen eines „Ohnmachtsgefühls“ während ihrer Teilnahme an einem Sportwettkampf behandelt wurde übereinstimmen.  • In der Notaufnahme zeigte ein Serumionogramm eine Hypokaliämie von 2,9 mÄq/l (Referenzbereich 3,7–5,1 mÄq/l), eine Bikarbonatkonzentration von 35 mÄq/l (22–30 mÄq/l) und eine orthostatische Hypotonie.  • Der Patient erhielt 2 Liter isotonische Kochsalzlösung intravenös und Kalium (k+) intravenös und oral. Bei der Nachuntersuchung waren ihre Vitalfunktionen normal und ihr Body-Mass-Index betrug 24,5 kg/m2. Sie gibt an, dass es ihr besser geht, aber sie hat eine deutliche Schwellung an beiden unteren Extremitäten bemerkt, die ihr Kummer bereitet.  • Bei der körperlichen Untersuchung fielen zwei oder mehr narbige Ödeme und Schwielen auf dem Rücken seiner rechten Hand auf.

 

Eine schwere psychische Erkrankung mit körperlichen Folgen

Bulimia nervosa (BN) ist eine schwere psychische Erkrankung, die durch Essattacken mit anschließendem kompensatorischem Abführverhalten gekennzeichnet ist. Sie geht häufig mit medizinischen Folgeerscheinungen einher, die die normale physiologische Funktion beeinträchtigen und zu höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten beitragen. 

Die meisten Menschen mit Bulimia nerivosa sind normalgewichtig oder übergewichtig.

Oft gelingt es Menschen mit BN, die Erkennung ihrer Essstörung zu vermeiden. Daher ist es für Ärzte wichtig, sich mit diesen Komplikationen vertraut zu machen und zu wissen, wie man Patienten mit Essstörungsmustern erkennt.

> Wiederkehrende Anfälle, gefolgt von Säuberungen

BN ist gekennzeichnet durch eine Überbewertung von Gewicht und Körperform sowie durch wiederkehrende Essattacken (Verzehr einer übermäßigen Menge an Kalorien in einem kurzen Zeitraum, normalerweise 2 Stunden, den der Patient nicht kontrollieren kann).

Dies geht bald mit kompensatorischem Entschlackungsverhalten einher, zu dem der Missbrauch von Abführmitteln und Diuretika, das Unterlassen der Insulininjektion (Diabulimie oder Essstörung – Diabetes mellitus Typ 2), selbstinduziertes Erbrechen, Fasten und übermäßige körperliche Betätigung gehören können. Einige Patienten missbrauchen auch Koffein oder stimulierende Medikamente, die üblicherweise zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen verschrieben werden.

Selbstinduziertes Erbrechen und Abführmittelmissbrauch sind für mehr als 90 % des Abführverhaltens verantwortlich. Das diagnostische und statistische Handbuch psychischer Störungen, 5. Auflage. (DSM-5) erfordert Episoden von Essattacken und kompensatorischem Verhalten, die mindestens einmal pro Woche über einen Zeitraum von 3 Monaten auftreten und nicht während einer Episode von Anorexia nervosa auftreten. . Die Komplikationen des Abführverhaltens bei BN sind identisch mit denen des Subtyps Anorexia nervosa mit Binge-Purge und nicht mit denen der Anorexia nervosa mit Einschränkung, hauptsächlich der Kalorienzufuhr, ohne übermäßigen Gewichtsverlust.

Der Schweregrad der BN wird durch die Häufigkeit des Spülverhaltens (mild, durchschnittlich 1 bis 3 kompensatorische Spülepisoden pro Woche; mäßig, 4–7; schwer, 8–13; extrem, ≥14) oder den Grad der Funktionsfähigkeit bestimmt Beeinträchtigung. Einige Patienten erbrechen möglicherweise mehrmals täglich, während andere erhebliche Mengen Abführmittel einnehmen.

Einige praktizieren möglicherweise mehrere Reinigungsverhaltensweisen. Übung gilt als übertrieben, wenn sie andere Aktivitäten beeinträchtigt, trotz Verletzungen oder medizinischen Komplikationen anhält oder zu unangemessenen Zeiten oder in unangemessenen Situationen ausgeübt wird.

Es beginnt im Jugendalter und ist recht häufig

BN entwickelt sich typischerweise bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen. Betroffen sind beide Geschlechter, wobei Mädchen und junge Frauen wesentlich häufiger davon betroffen sind. Die Erkrankung hängt nicht von der sexuellen Orientierung einer Person ab, tritt aber nachweislich häufiger bei nicht-heterosexuellen Männern auf.

Untersuchungen haben eine ähnliche Prävalenz von BN bei verschiedenen Rassen und ethnischen Gruppen festgestellt. Personen mit BN liegen normalerweise im oder über dem normalen Gewichtsbereich. Den gepoolten Daten der WHO zufolge beträgt die Lebenszeitprävalenz von BN bei Erwachsenen 1,0 %, basierend auf den DSM-IV-Hauptkriterien. Diese Prävalenz ist höher als die Prävalenz von Anorexia nervosa. Die Prävalenzschätzungen liegen bei Verwendung der erweiterten DSM-5-Kriterien höher und liegen zwischen 4 % und 6,7 %.

Es gibt mehrere prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren: genetische, umweltbedingte, psychosoziale, neurobiologische und temperamentvolle. Dazu können Impulsivität gehören; Entwicklungsübergänge wie die Pubertät; Verinnerlichung des Schlankheitsideals und Bedenken hinsichtlich Gewicht und Körperform. Eine Vorgeschichte von Kindheitstraumata, einschließlich sexueller, körperlicher oder emotionaler Traumata, wurde ebenfalls mit BN in Verbindung gebracht.

Mehr als 70 % der Menschen mit Essstörungen berichten von psychiatrischer Komorbidität: affektive Störungen, Angstzustände, Drogenmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen. Psychiatrische Komorbiditäten sowie mit der Krankheit verbundene Hoffnungslosigkeit, Scham und Impulsivität können zu Problemen mit nicht-suizidaler Selbstverletzung, Suizidgedanken und Tod durch Suizid beitragen.

Bei Menschen mit BN liegt die Lebenszeitrate nichtsuizidaler Selbstverletzung bei 33 % und die Wahrscheinlichkeit, durch Suizid zu sterben, ist fast achtmal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Die Sterblichkeitsraten bei Patienten mit BN sind niedriger als bei Patienten mit Anorexia nervosa, bleiben aber mit 1,5 % bis 2,5 % immer noch hoch.

Medizinische Komplikationen

BN ist mit einer deutlich höheren Sterblichkeitsrate verbunden, obwohl viele der Patienten jung sind.

Ein Großteil dieser hohen Sterblichkeit ist auf damit verbundene medizinische Komplikationen zurückzuführen, die eine direkte Folge der Art und Häufigkeit des Reinigungsverhaltens sind. Wenn jemand beispielsweise dreimal am Tag Abführmittel einnimmt oder sich einmal am Tag erbricht, treten möglicherweise keine medizinischen Komplikationen auf, aber viele Patienten üben ihr Entleerungsverhalten mehrmals am Tag, was zu mehreren Komplikationen führt.

Abgesehen von Elektrolytstörungen aufgrund der Spülung hängen auch andere medizinische Komplikationen von der jeweiligen Spülungsart ab. Andererseits erhöht BN nachweislich das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich ischämischer Herzkrankheit und Tod bei Frauen. Dieselben Komplikationen können auch bei Patienten mit Anorexia nervosa beobachtet werden, bei denen ein Binge-Purge auftritt, im Gegensatz zu Patienten mit Anorexia nervosa, die nur die Kalorienaufnahme einschränken, ohne auf Purge-Übungen zurückzugreifen.

Fell

> Russells Zeichen 

Das Russell-Zeichen wurde erstmals 1979 von Dr. Gerald Russell in BN definiert und bezieht sich auf die Entwicklung von Schwielen auf der dorsalen Seite der dominanten Hand. Es ist pathognomonisch für selbstinduziertes Erbrechen und beruht auf einer traumatischen Reizung der Hand durch die Zähne, die durch wiederholtes Einführen der Hand in den Mund verursacht wird, was zu Erbrechen führt. Dieses Zeichen tritt nicht bei Patienten auf, die spontan erbrechen können oder Utensilien verwenden, um Erbrechen auszulösen.

Zähne und Mund

Zu den durch Erbrechen verursachten Anomalien der Zähne und des Mundes zählen Erosionen und Traumata der Mundschleimhaut und des Rachens. Zahnerosion ist die häufigste orale Manifestation chronischer Regurgitation.

Es wird angenommen, dass die Ursache darin liegt, dass die Zähne mit saurem Erbrochenem (pH-Wert 3,8) in Kontakt kommen. Allerdings ist nicht klar, wie die Zusammensetzung des Speichels verändert wird und wie er zur Nahrungsaufnahme beiträgt. Sie betrifft tendenziell die lingualen Oberflächen der Oberkieferzähne und wird als Perimyolyse bezeichnet.

Erbrechen erhöht möglicherweise auch das Kariesrisiko. Es können auch Anzeichen eines Traumas der Mundschleimhaut, insbesondere des Rachens und des weichen Gaumens, vorliegen, und es wird angenommen, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass der Patient einen Fremdkörper in den Mund eingeführt hat, um Erbrechen auszulösen, oder auf die ätzende Wirkung des Fremdkörpers zurückzuführen ist Erbrechen auf der Schleimhaut.

Einmal entstandene Zahnerosionen sind irreversibel. Nach dem Spülen wird die Verwendung einer fluoridhaltigen Mundspülung und sanftes horizontales Zähneputzen empfohlen. Ständiges selbstinduziertes Erbrechen schädigt auch neu implantierte Zähne und Zahnersatz.

Kopf, Ohren, Nase und Rachen

Spülung durch Erbrechen erhöht das Risiko subkonjunktivaler Blutungen durch starkes Würgen, was auch zu wiederkehrendem Nasenbluten führen kann. Tatsächlich sollten wiederkehrende Episoden von Epistaxis, die ungeklärt bleiben, den Verdacht auf eine verdeckte BN erwecken.

Eine Pharyngitis tritt meist bei häufigem Erbrechen auf, da das Rachengewebe mit der Magensäure in Berührung kommt. Es können auch Heiserkeit, Husten und Schluckbeschwerden auftreten. Rachen- und Kehlkopfbeschwerden können gelindert werden, indem das Erbrechen gestoppt und Medikamente zur Unterdrückung der Säureproduktion, wie zum Beispiel Protonenpumpenhemmer (PPI), eingesetzt werden.

Ohrspeicheldrüsen

Mehr als 50 % der Menschen mit abführendem Verhalten durch selbstinduziertes Erbrechen weisen eine Hypertrophie der Ohrspeicheldrüse oder eine Sialadenose auf .

> Salidenose

Bemerkenswert ist, dass sich diese Hypertrophie normalerweise 3 bis 4 Tage nach Beendigung der Entleerung entwickelt. Symptome sind eine schmerzlose beidseitige Vergrößerung der Ohrspeicheldrüse und manchmal auch anderer Speicheldrüsen. Es wird angenommen, dass es auf eine cholinerge Stimulation der Drüsen zurückzuführen ist; Drüsenhypertrophie, um den Anforderungen einer Hypersalivation oder der übermäßigen Speichelreserve gerecht zu werden, die nach dem Aufhören des Erbrechens nicht mehr benötigt wird. Die histopathologische Untersuchung zeigt eine Hypertrophie der Azinuszellen unter Erhaltung der restlichen Architektur ohne Anzeichen einer Entzündung.

Mit der Beendigung der Entleerung kann die Schwellung verschwinden. Der teilweise Rückgang der Drüsenhypertrophie deutet stark darauf hin, dass die Säuberung anhält. Die Sialadenose lässt sich tendenziell auch durch den Einsatz von Sialagogen wie Sauerbonbons, Heizkissen und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten bessern, die ebenfalls eine therapeutische Funktion haben und möglicherweise prophylaktisch bei Patienten mit langjährigem Erbrechen eingeleitet werden sollten. übermäßig hoch und werden einer Behandlung unterzogen, um die Spülung zu stoppen. In seltenen refraktären Fällen kann Pilocarpin sinnvoll eingesetzt werden, um die Drüsen wieder auf die normale Größe zu verkleinern.

Herz-Kreislauf

Spezifische kardiale Komplikationen der Spülung umfassen Elektrolytstörungen aufgrund von Erbrechen und Missbrauch von Diuretika oder Abführmitteln.

Diese Störungen gehen auch mit schweren Herzrhythmusstörungen und einer Verlängerung des QT-Intervalls einher, insbesondere als Folge von Hypokaliämie und Säure-Basen-Störungen. Übermäßige Einnahme von Ipecac, das das kardiotoxische Alkaloid Emetin enthält, das zur Auslösung von Erbrechen eingesetzt wird, kann verschiedene Reizleitungsstörungen und möglicherweise irreversible Kardiomyopathie verursachen.

Der Missbrauch von Koffein oder stimulierenden Medikamenten zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen kann Herzklopfen, Sinustachykardie oder Arrhythmien wie supraventrikuläre Tachykardie verursachen. Ebenso werden Diätpillen, deren Verwendung in dieser Bevölkerungsgruppe zugenommen hat, mit Herzrhythmusstörungen in Verbindung gebracht.

Pulmonal

Würgen während des Erbrechens erhöht den intrathorakalen und intraalveolären Druck, was zu einem Pneumomediastinum führen kann . Diese Pathologie ist auf einen nichttraumatischen Alveolarriss im Rahmen einer Unterernährung zurückzuführen und daher unspezifisch und ermöglicht es uns nicht, Patienten, die sich entleeren, von solchen zu unterscheiden, die sich einschränken.

Erbrechen erhöht auch das Risiko einer Aspirationspneumonie , die möglicherweise an der bisher rätselhaften Pathogenese der Lungeninfektion mit Mycobacterium avium complex beteiligt ist.

Magen-Darm

Magen-Darm-Komplikationen hängen vom verwendeten Spülmodus ab. Bei Personen, die Erbrechen auslösen, treten Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt auf, während bei Personen, die stimulierende Abführmittel missbrauchen, Komplikationen im unteren Gastrointestinaltrakt auftreten.

> Komplikationen der Speiseröhre

Übermäßiges Erbrechen setzt die Speiseröhre der Magensäure aus und schädigt den unteren Schließmuskel der Speiseröhre, was die Anfälligkeit für gastroösophageale Refluxkrankheit und andere Komplikationen der Speiseröhre, einschließlich Barrett-Ösophagus und Adenokarzinom der Speiseröhre, erhöht. Es ist jedoch nicht klar, ob es sich tatsächlich um einen Zusammenhang zwischen der Entleerung durch selbstinduziertes Erbrechen und der gastroösophagealen Refluxkrankheit handelt.

Obwohl Forschungsergebnisse zeigen, dass bei Patienten, die eine Magen-Darm-Reinigung durchführen, die meisten gastrointestinalen Komplikationen auf Reflux zurückzuführen sind und dass dies auftreten kann, wenn die Patienten, die eine Magen-Darm-Reinigung durchführen, durch pH-Überwachung beurteilt werden, korrelieren endoskopische Befunde nicht unbedingt mit der Schwere der Symptome. Dies deutet auf eine mögliche funktionelle Komponente bei Komplikationen im Zusammenhang mit gastrointestinalem Reflux hin.

Zur Behandlung wird das Absetzen der Spülung empfohlen, es können jedoch auch PPI versucht werden. Metoclopramid kann aufgrund seiner Wirkung, die Magenentleerung zu beschleunigen und den Tonus des unteren Ösophagussphinkters zu erhöhen, ebenfalls von Vorteil sein. Wenn die Beschwerden anhalten oder bereits über einen längeren Zeitraum bestehen, ist eine Endoskopie angezeigt, um nach präkanzerösen Anomalien der Speiseröhrenschleimhaut zu suchen, wie sie beim Barrett-Ösophagus auftreten.

Ein Bruch der Speiseröhre , bekannt als Boerhaave-Syndrom, und Mallory-Weiss-Tränen sind seltene Komplikationen, die nach wiederkehrenden Episoden von Erbrechen zu Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt führen können.

Mallory-Weiss-Tränen äußern sich häufig in Form von blutigem oder blutigem Erbrechen oder kaffeesatzartigem Erbrechen nach wiederkehrenden Erbrechensepisoden. Der Blutverlust durch solche Tränen ist normalerweise minimal. Bei der Endoskopie erscheinen Mallory-Weiss-Tränen als longitudinale Schleimhautrisse.

> Dickdarmträgheit

Bei Personen, die übermäßige Mengen stimulierender Abführmittel verwenden und diese chronisch missbrauchen, besteht möglicherweise das Risiko eines „kathartischen Dickdarms“, einer Erkrankung, bei der der Dickdarm zu einem trägen Schlauch wird und keinen Stuhl mehr ablassen kann. Es wird angenommen, dass dies auf eine direkte Schädigung des Nervengeflechts myentericus zurückzuführen ist.

Derzeit wird jedoch bezweifelt, dass diese Erkrankung tatsächlich bei Menschen mit Essstörungen und der Einnahme stimulierender Abführmittel auftritt. Unabhängig davon sollten stimulierende Abführmittel im Allgemeinen nur kurzfristig angewendet werden, um diese potenzielle Komplikation zu vermeiden, und sollten bei Patienten, bei denen diese Erkrankung auftritt, abgesetzt werden. Andererseits können zur Behandlung von Verstopfung osmotische Abführmittel dosiert verschrieben werden, da sie die Peristaltik nicht direkt stimulieren.

Bei Melanosis coli handelt es sich um eine schwarze Verfärbung des Dickdarms ohne bekannte klinische Bedeutung, die häufig bei einer Koloskopie bei Personen auftritt, die stimulierende Abführmittel missbrauchen.

Ein Rektumprolaps kann sich auch bei Personen entwickeln, die stimulierende Abführmittel missbrauchen. Dies ist jedoch nicht spezifisch für diese Art der Entleerung, da er sich auch ausschließlich als Folge von Mangelernährung und Schwäche der Beckenbodenmuskulatur entwickeln kann.

Endokrin

Eine mögliche endokrine Komplikation von BN ist der unregelmäßige Menstruationszyklus, verglichen mit der häufig beobachteten Amenorrhoe sowohl bei den Restraint- als auch bei den Binge-Purge-Subtypen der Anorexia nervosa. Obwohl Patienten mit BN offenbar kein signifikant erhöhtes Risiko einer Knochendemineralisierung haben, wie dies bei Patienten der Fall ist, die ihre Kalorienzufuhr einschränken.

Bei Menschen mit einer Vorgeschichte von Anorexia nervosa mit Binge-Purge ist es ratsam, eine Knochendichtemessung mittels Dual-Energy-Röntgenabsorptiometrie durchzuführen. Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus können ihren Blutzuckerspiegel manipulieren, um Kalorien zu verbrennen, ein Zustand, der früher als Essstörung Typ-1-Diabetes mellitus (früher bekannt als Diabulimie) bezeichnet wurde. Bei diesen Patienten besteht das Risiko einer ausgeprägten Hyperglykämie, Ketoazidose und vorzeitiger mikrovaskulärer Komplikationen wie Retinopathie und Neuropathie.

Stoffwechsel- und Elektrolytveränderungen

Zusätzlich zu den oben genannten Komplikationen kann jede der von Patienten mit BN verwendeten Spülmethoden mit spezifischen Elektrolytstörungen verbunden sein. Diese Veränderungen sind wahrscheinlich die häufigste Todesursache bei Patienten mit BN. Wenn ein Patient mehrere Formen des Entleerungsverhaltens gleichzeitig anwendet und sich seine psychiatrische Erkrankung verschlimmert, können sich auch die Elektrolyte verändern.

Elektrolytveränderungsprofile können sich überschneiden und extremer sein. Bei Patienten mit bekanntem Entleerungsverhalten in der Vorgeschichte sollten die Elektrolyte häufig, sogar täglich, abhängig von der Häufigkeit ihres Entleerungsverhaltens bestimmt werden, wobei selbstinduziertes Erbrechen am häufigsten vorkommt.

Patienten, die unter selbstinduziertem Erbrechen oder Diuretikamissbrauch oder beidem leiden, leiden an Hypokaliämie, Hypochlorämie und metabolischer Alkalose. Der Schweregrad der Elektrolytstörungen nimmt mit der Häufigkeit des Erbrechens zu. Ebenso führt der Missbrauch von Abführmitteln zu Hypokaliämie und Hypochlorämie. Abhängig von der Chronizität des Abführmittelmissbrauchs können sie jedoch eine metabolische Azidose ohne Anionenlücke oder eine metabolische Alkalose aufweisen.

Im Allgemeinen führt chronischer Durchfall zu einer metabolischen Alkalose. Bei diesen drei Reinigungsverhaltensweisen kann auch eine Hyponatriämie vorliegen. In diesen Fällen ist der häufigste Befund eine Hyponatriämie vom Typ Hypovolämie aufgrund eines chronischen Flüssigkeitsmangels infolge von Spülverhalten.

> Pathophysiologie von Hypokaliämie und Hypochlorämie

Die pathophysiologischen Ursachen von Hypokaliämie und Hypochlorämie werden unabhängig vom Spülverhalten beobachtet. Das erste und offensichtlichste Problem besteht darin, dass es zu einem K+-Verlust im entleerten Mageninhalt, im übermäßigen Kot aufgrund des Missbrauchs von Abführmitteln oder im Urin aufgrund des Missbrauchs von Diuretika kommt.

Zweitens führt die chronische Entleerung zu einem Flüssigkeitsmangel, der von der afferenten Arteriole der Niere als verringerter Nierenperfusionsdruck erkannt wird, der wiederum das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert, was zu einer erhöhten Aldosteronproduktion durch die Zona glomerularis der Niere führt Nebennieren. Aldosteron wirkt auf die distalen gewundenen Tubuli und kortikalen Sammelrohre und absorbiert dadurch Natrium (Na+) und Chlorid (Cl-) im Versuch des Körpers, schwere Dehydrierung, Hypotonie und Ohnmacht zu verhindern.

Aldosteron fördert auch die renale Sekretion von K+ in den Urin und führt so zu einer Hypokaliämie. Dieser K+-Verlustmechanismus trägt tatsächlich wesentlich zur Hypokaliämie bei und nicht zu Verlusten im Magen-Darm-Trakt oder im Urin.

Was den Missbrauch von Diuretika betrifft, so wirken diese Medikamente selbst direkt auf die Niere und fördern den Verlust von NaCl im Urin, was zu Hypovolämie und Aldosteronsekretion führt. Dies führt zu einem Verlust von Wasserstoff (H+) und K+ im Urin, was zu einer metabolischen Alkalose führt. Kaliumsparende Diuretika wie Spironolacton lösen jedoch keine metabolische Alkalose aus, da sie die Wirkung von Aldosteron in der Niere hemmen.

Tabelle 1

Verhalten	Kalium	Natrium	Säure Base
Selbstinduziertes Erbrechen	Niedrig	Niedrig oder normal	metabolische Alkalose
Missbrauch von Abführmitteln	Niedrig	Niedrig oder normal	Metabolische Alkalose oder Nicht-Anionenlücken-Azidose
Diuretika-Missbrauch	Niedrig	Niedrig oder normal	metabolische Alkalose

 

Pseudo-Bartter-Syndrom

Die oben genannten Hydroelektrolyt-Ergebnisse aufgrund der Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems werden aufgrund der Serum- und histochemischen Befunde in der Nierenbiopsie, die denen des Bartter-Syndroms ähneln, als Pseudo-Bartter-Syndrom bezeichnet. Die Befunde sind jedoch nicht auf eine intrinsische Nierenpathologie zurückzuführen, sondern vielmehr auf den Zustand chronischer Dehydrierung aufgrund von Abführverhalten.

Der erhöhte Aldosteronspiegel, der durch das Abführverhalten entsteht und ein wesentlicher Bestandteil des Pseudo-Bartter-Syndroms ist, bei dem das Abführverhalten abrupt aufhört, kann zu Ödemen führen. Der Grund dafür ist, dass der Aldosteronspiegel im Serum erhöht bleibt und zu Salz- und Wassereinlagerungen führt, obwohl der Patient keine Flüssigkeit mehr verliert, da die Spülung aufgehört hat.

Bewertung und Behandlung von Elektrolytstörungen und Pseudo-Bartter-Syndrom

Es ist wichtig, bei ansonsten gesunden jungen Frauen, die an einer Hypokaliämie ohne zugrunde liegende medizinische Ursache leiden, den Verdacht auf ein verdecktes Entleerungsverhalten zu äußern. Allerdings ist eine Hypokaliämie allein nicht spezifisch für abführendes Verhalten.

Wenn der Patient bei der Befragung kein reines Verhalten angibt, besteht ein diagnostisches Hilfsmittel darin, eine Urinprobe zu entnehmen, um den Gehalt an K+, Kreatinin, Na+ und Cl- zu bestimmen. Ein K+/Kreatinin-Verhältnis im Urin <13 kann auf eine Hypokaliämie hinweisen, die auf gastrointestinalen Verlust, Diuretikagebrauch, schlechte Aufnahme oder transzelluläre Veränderungen zurückzuführen ist. Das Na+/Cl--Verhältnis im Urin kann ebenfalls berechnet werden.

Erbrechen ist bei Hypokaliämie mit einem Na+/Cl--Verhältnis im Urin von >1,6 verbunden, während Abführmittelmissbrauch mit einem niedrigeren Verhältnis (0,7) verbunden ist. Eine chronische Hypokaliämie verläuft in der Regel asymptomatisch und kann langsam korrigiert werden. Wenn der Kaliumspiegel nicht < 2,5 mEql/l ist und der Patient keine körperlichen Symptome oder elektrokardiographischen Veränderungen einer Hypokaliämie aufweist, kann die Hypokaliämie durch Stoppen des Spülverhaltens und die Verabreichung von oralem Kalium kontrolliert werden.

Die Einhaltung der oralen Kaliumzusatzgabe kann durch die Verwendung von Kaliumchloridtabletten anstelle von Flüssigpräparaten verbessert werden. Eine aggressive intravenöse K+-Supplementierung birgt bei Patienten das Risiko einer Hyperkaliämie und sollte auf kritisch niedrige Kaliumspiegel beschränkt werden.

Schwere Hypokaliämie (<2,5 mEq/L) erfordert K+, sowohl oral als auch intravenös. Dieser Ersatzprozess wird durch die intravenöse Verabreichung von isotonischer Kochsalzlösung mit Kaliumchlorid mit einer niedrigen Infusionsrate (50–75 ml/Stunde) unterstützt. Um die metabolische Alkalose zu korrigieren und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zu unterbrechen, ist es notwendig, den Volumenmangel zu korrigieren.

Eine unbehandelte schwere Hypokaliämie kann zu einem verlängerten korrigierten QT-Intervall mit hinteren Torsades de Pointes und anderen lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen. Die bloße Korrektur einer Hypokaliämie ohne Korrektur der metabolischen Alkalose reicht nicht aus, da der renale K+-Verlust aufgrund der Wirkung von renalem Aldosteron anhält. In seltenen Fällen ist eine chronische Hypokaliämie mit akutem Nierenversagen und Anzeichen einer interstitiellen Nephritis bei der Nierenbiopsie verbunden, die als hypokaliämische Nephropathie bezeichnet wird.

Eine leichte Hyponatriämie korrigiert sich oft von selbst, indem das Entleerungsverhalten eingestellt und eine orale Rehydrierung durchgeführt wird. Wenn der Serum-Na+-Wert jedoch <125 mÄql/l beträgt, ist ein Krankenhausaufenthalt zur engmaschigen Überwachung und langsamen Korrektur mit isotonischer Kochsalzlösung angezeigt, bis alle 24 Stunden Infusionswerte von 4 bis 6 mÄql/l erreicht werden.

Dies verhindert die schwerwiegende Komplikation, die als zentrale pontine Myelinolyse bekannt ist. Wenn die Hyponatriämie schwerwiegend ist (Serum-Na+ <118 mEql/l), dürfte der Patient von einer Aufnahme auf die Intensivstation und einer nephrologischen Beratung profitieren, um die Gabe von Desmopressin in Betracht zu ziehen, um eine Überkorrektur zu vermeiden.

Bei Patienten mit BN kann sich als Folge eines verringerten intravaskulären Volumens, eines erhöhten Aldosteronspiegels und einer Hypokaliämie eine metabolische Alkalose entwickeln. Meistens reagiert es nicht auf Kochsalzlösung.

Der Cl-Wert im Urin kann ebenfalls verwendet werden; Bei <10 mEq/L ist die metabolische Alkalose hypovolämisch und bessert sich durch langsamen Ersatz der intravenösen Kochsalzlösung. Die körperliche Untersuchung ermöglicht es uns auch, das Flüssigkeitsvolumen des Patienten zu bestimmen und nach Anzeichen einer Dehydrierung zu suchen.

Aufgrund des zugrunde liegenden Risikos eines Pseudo-Bartter-Syndroms bei BN-Patienten, die das Spülverhalten abrupt abbrechen, sollte eine aggressive Flüssigkeitsreanimation vermieden werden. Das Absetzen des Abführverhaltens in Verbindung mit einer schnellen Wiederbelebung der intravenösen Flüssigkeit kann zu einer deutlichen und schnellen Ödembildung mit Gewichtszunahme führen, was psychisch belastend sein kann.

Um die Ödembildung zu mildern, sollte daher eine niedrige Kochsalzlösungsinfusionsrate (50 ml/Stunde) mit niedrigen Spironolactondosen (Anfang: 50–100 mg, Höchstdosis 200–400 mg/Tag) verwendet werden. .

Spironolacton wird in der Regel 2–4 Wochen lang eingenommen und dann alle paar Tage auf 50 mg reduziert. Gelegentlich kann bei Patienten, die extreme Abführmittel missbrauchen, die Neigung zu Ödemen bestehen bleiben, was eine noch langsamere Verabreichung von Spironolacton erforderlich macht.

Medizinische Komplikationen bei Essattacken

Die Literatur zu den Komplikationen von Essattacken, speziell bei BN, ist begrenzt. Patienten mit Binge-Eating-Störungen neigen jedoch dazu, übergewichtig oder fettleibig zu sein, da sie nach Binge-Eating-Episoden keinen Appetit haben.

Daher stehen viele medizinische Komplikationen bei einer Binge-Eating-Störung, wie Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, nichtalkoholische Fettleber und metabolisches Syndrom, mit Fettleibigkeit in Zusammenhang. Im Gegensatz dazu haben viele Patienten mit BN einen normalen Body-Mass-Index.

Daher lässt sich nur schwer schlussfolgern, dass die durch Essattacken verursachten medizinischen Komplikationen dieselben sind wie diejenigen, die durch Essattacken bei BN auftreten. Allerdings ist in manchen Fällen eine Extrapolation sinnvoll. Beispielsweise besteht bei Patienten, die Essattacken haben, ein höheres Risiko für Mangelerscheinungen, da die während einer Essattacke verzehrten Nahrungsmittel tendenziell verarbeitet sind, viel Fett und Kohlenhydrate enthalten und wenig Eiweiß enthalten.

Eine Ernährung mit wenig Vitaminen und Mineralstoffen, einschließlich Vitamin A und C, erhöht das Risiko von Nährstoffmängeln.

Andererseits haben Patienten mit Binge-Eating-Störungen häufiger gastrointestinale Symptome: saurer Reflux, Dysphagie und Blähungen, die auch bei BN auftreten. Daher kann Essattacken diese Symptome beeinflussen.

Schließlich wurde seltener eine Magenperforation während einer Essattacke aufgrund einer übermäßigen Magendehnung beobachtet, die zu einer Magennekrose führte. In diesen Fällen wurde auch über eine Obstruktion des Magenausgangs aufgrund der Bildung eines alimentären Bezoars berichtet.

Identifizierung und Behandlung psychischer Erkrankungen

Es hat sich gezeigt, dass der in der Primärversorgung eingesetzte Eating Disorder Screen Patienten mit diesen Störungen wirksam erkennt. Es besteht aus 5 Fragen:

• Sind Sie mit Ihrem Essverhalten zufrieden? („Nein“, wird als abnormale Antwort gewertet). • Essen Sie jemals heimlich? („Ja“, es ist eine ungewöhnliche Antwort, diese und die restlichen Fragen abzubrechen). • Beeinflusst Ihr Gewicht Ihr Selbstgefühl? • Hat irgendein Mitglied Ihrer Familie an einer Essstörung gelitten? • Leiden Sie derzeit oder in der Vergangenheit unter einer Essstörung?

Baumwolle et al. fanden heraus, dass ≥2 abnormale Reaktionen eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 71 % für Essstörungen aufweisen.

Zu den Standardbehandlungen für die psychische Gesundheit von Patienten mit BN gehören die Stabilisierung der Ernährung und die Unterbrechung des Abführverhaltens, die Überwachung und angemessene Behandlung damit verbundener medizinischer Komplikationen, die Verschreibung von Medikamenten entsprechend der klinischen Indikation sowie psychotherapeutische Interventionen. Die empfohlene Ersttherapie zur Behandlung von BN ist die kognitive Verhaltenstherapie.

Eine aktuelle Metaanalyse führte zur kognitiven Verhaltensselbsthilfe und einer spezifischen Form der kognitiven Verhaltenstherapie zur individuellen kognitiven Verhaltenstherapie bei Essstörungen. Diese Behandlung wird fortgesetzt, bis eine vollständige Remission erreicht ist. Für die Behandlung von BN wurde kein spezifisches Medikament entwickelt. In den USA ist das einzige für BN zugelassene Medikament der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SIRS) Fluoxetin.

Die Gabe erfolgt bis zum Erreichen einer Zieldosis von 60 mg/Tag, unabhängig davon, ob Begleiterkrankungen vorliegen oder nicht. Diese Dosis reduziert die Häufigkeit von Essattacken und Purging-Episoden deutlich mehr als 20 mg/Tag und Placebo. Es wird für Patienten empfohlen, die auf psychotherapeutische Interventionen nicht ausreichend ansprechen.

Tabelle 2

Fluoxetin ist das einzige von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zur Behandlung von Bulimia nervosa zugelassene Medikament.

Gleichzeitig auftretende Angstzustände und Depressionen sollten therapeutisch und pharmakologisch behandelt werden.

Stimulierende Medikamente wurden bei der Behandlung von Bulimia nervosa nicht untersucht.

Andere SIRS haben zusammen mit dem Antiepileptikum Topiramat eine mäßige Wirksamkeit gezeigt. Bupropion ist bei der Behandlung von BN aufgrund eines erhöhten Anfallsrisikos kontraindiziert. Es gibt keine klinischen Studien, in denen stimulierende Medikamente zur Behandlung von BN untersucht wurden. Oftmals werden stimulierende Medikamente abgesetzt, bis eine Phase des Entzugsverhaltens eintritt.

Während der Entzugsnachbeobachtung könnte der Off-Label-Einsatz der Stimulation überdacht werden, wenn das Essattacken-Verhalten anhält oder die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung komorbid ist oder beides.

Im Allgemeinen sollte eine begleitende Behandlung gleichzeitig bestehender Angstzustände oder Depressionen erfolgen. SIRS wie Fluoxetin zielen ebenfalls auf diese Symptome ab. Wenn die Behandlung mit Fluoxetin fehlschlägt, können Zweitlinienmedikamente wie Sertralin oder Escitalopram indiziert sein. Aufgrund des erhöhten Risikos einer QT-Verlängerung wird Citalopram normalerweise nicht angewendet. Auch Paroxetin wird aufgrund seines Potenzials zur Gewichtszunahme nicht eingesetzt.

Vorhersage

Je größer die psychosoziale Dysfunktion und die Störung des Körperbildes sind, desto größer ist das Risiko eines Rückfalls.

Bei Patienten, die einen Krankenhausaufenthalt benötigen, deuten mehrere Faktoren auf ein schlechtes Ergebnis hin, darunter eine kürzere Nachbeobachtungszeit, mehr Versuche, Gewicht zu verlieren, ein höheres Alter zu Beginn der Behandlung und eine stärkere Verschlechterung der Gesamtfunktionsfähigkeit.

Eine Genesung ist mit unterschiedlichen Remissionsraten möglich, abhängig von der Art der Studie und der verwendeten Remissionsdefinition (38 % bis 42 %, nach 11 bzw. 21 Jahren). 65 % der Personen in der Studie wurden für 9 und 22 Jahre beobachtet Jahre alt.

Abschluss

Bulimia nervosa ist eine komplexe psychiatrische Erkrankung mit unzähligen medizinischen Komplikationen, von denen einige lebensbedrohlich sein können. Die meisten Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei Patienten mit Bulimia nervosa sind die direkte Folge des Entleerungsverhaltens und der daraus resultierenden Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen.

Daher ist es für Ärzte wichtig, sich mit diesen Komplikationen vertraut zu machen, da die meisten Patienten normalgewichtig sind und ihre Essstörung oft nicht erkannt werden kann.

Fortsetzung des vorgelegten Falles

Beim ersten Praxisbesuch wird der Patient ohne weitere Nachsorgetermine entlassen, ohne dass er sich irgendwelchen Eingriffen oder biochemischen Analysen unterzogen hat. Der Arzt fand Russells Zeichen nicht und teilte dem Patienten mit, dass das Ödem auf die in der Notaufnahme verabreichten Flüssigkeiten zurückzuführen sei und von selbst verschwinden würde. Die Patientin zeigte wieder stärkeres Abführverhalten, als sie ihre Gewichtszunahme infolge des Ödems bemerkte.

Einen Monat später erlitt sie während einer weiteren anstrengenden körperlichen Betätigung eine Synkopenepisode, die die Verabreichung von oralem und intravenösem K+ und Kochsalzlösung erforderte. Bei der Nachsorge prüft der Arzt, ob sich das Ödem verschlimmert und erkennt das Russell-Zeichen. Labortests zeigen eine leichte Hypokaliämie. Aufgrund dieser Erkenntnisse beantragt sie ein Screening auf eine Essstörung.

Das Screening ist positiv und die Patientin gesteht, dass sie durch tägliches selbstinduziertes Erbrechen, den Missbrauch stimulierender Abführmittel und Episoden von Essattacken abführende Verhaltensweisen annimmt. Sie wird an den Essstörungsspezialisten überwiesen und beginnt die Behandlung mit 40 mmÄq/Tag Kaliumchlorid und plant wöchentliche Laboruntersuchungen, bis die Spezialbehandlung beginnt.