Karotisendarteriektomie oder Stenting oder die beste alleinige medizinische Behandlung bei mittelschwerer bis schwerer asymptomatischer Karotisstenose: 5-Jahres-Ergebnisse einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie
Hintergrund
Die optimale Behandlung von Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose ist umstritten. Da sich die beste medizinische Therapie (BMT) im Laufe der Zeit verbessert hat, ist der Nutzen einer Karotisendarteriektomie (CEA) oder eines Karotisstentings (CAS) unklar. Es liegen keine randomisierten Daten vor, die die Wirkung von CEA und CAS im Vergleich zu BMT allein vergleichen.
Das Ziel bestand darin, CEA plus BMT direkt mit CAS plus BMT und beide mit BMT allein zu vergleichen.
Methoden
SPACE-2 war eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie an 36 Studienzentren in Österreich, Deutschland und der Schweiz. Wir haben Teilnehmer im Alter von 50 bis 85 Jahren mit einer asymptomatischen Karotisstenose in der distalen Arteria carotis communis oder der extrakraniellen A. carotis interna von mindestens 70 % gemäß den Kriterien der European Carotid Surgery Trial aufgenommen.
Ursprünglich als dreiarmige Studie mit einer reinen BMT-Gruppe konzipiert (mit einem Randomisierungsverhältnis von 2,9:2,9:1), wurde das Design der SPACE-2-Studie (aufgrund der langsamen Rekrutierung) so geändert, dass sie zwei umfasst Teilstudien mit zwei Armen, die jeweils CEA plus BMT mit BMT allein (SPACE-2a) und CAS plus BMT mit BMT allein (SPACE-2b) vergleichen; jeweils in einer 1:1-Randomisierung. Teilnehmer und Kliniker waren hinsichtlich der Zuteilung nicht blind .
Das primäre Maß für die Wirksamkeit war die kumulative Inzidenz eines Schlaganfalls oder Todes jeglicher Ursache innerhalb von 30 Tagen oder eines ipsilateralen ischämischen Schlaganfalls innerhalb von 5 Jahren.
Der primäre Sicherheitsendpunkt war jeder Schlaganfall oder Tod jeglicher Ursache innerhalb von 30 Tagen nach CEA oder CAS.
Bei der primären Analyse handelte es sich um eine Intention-to-Treat-Analyse, die alle in SPACE-2, SPACE-2a und SPACE-2b randomisierten Patienten einschloss und durch Metaanalyse individueller Patientendaten analysiert wurde.
Wir haben einen zweistufigen hierarchischen Test durchgeführt, um zunächst die Überlegenheit von CEA und CAS gegenüber BMT allein zu zeigen und dann die Nichtunterlegenheit von CAS gegenüber CEA zu bewerten. Ursprünglich hatten wir geplant, 3640 Patienten zu rekrutieren; Allerdings musste die Studie wegen unzureichender Rekrutierung vorzeitig abgebrochen werden. Dieser Bericht präsentiert die primäre Analyse nach 5 Jahren Nachbeobachtung.
Ergebnisse
Zwischen dem 9. Juli 2009 und dem 12. Dezember 2019 wurden 513 Patienten in SPACE-2, SPACE-2a und SPACE-2b rekrutiert und befragt, von denen 203 (40 %) CEA plus BMT zugeordnet wurden, 197 (38 %) CEA plus BMT CAS plus BMT und 113 (22 %) allein auf BMT. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 59,9 Monate (IQR 46,6–60,0).
Die kumulative Inzidenz eines Schlaganfalls oder Todes jeglicher Ursache innerhalb von 30 Tagen oder eines ipsilateralen ischämischen Schlaganfalls innerhalb von 5 Jahren (primärer Wirksamkeitsendpunkt) betrug 2,5 % (95 % KI 1,0–5,8), mit CEA plus BMT 4,4 % ( 2·2–8·6) mit CAS plus BMT und 3,1 % (1·0–9·4) mit BMT allein.
Der Cox-Proportional-Hazard-Test zeigte keinen Unterschied im Risiko für den primären Wirksamkeitsendpunkt für CEA plus BMT im Vergleich zu BMT allein (Hazard Ratio [HR] 0,93, 95 %-KI 0,22–3,91; p = 0,93) oder für CAS plus BMT im Vergleich zu BMT allein ( 1,55, 0,41–5,85; p=0,52).
Eine Überlegenheit von CEA oder CAS gegenüber BMT wurde nicht nachgewiesen, daher wurde kein Nichtunterlegenheitstest durchgeführt. Sowohl in der CEA-Gruppe als auch in der CAS-Gruppe kam es im Zeitraum von 30 Tagen nach dem Eingriff zu fünf Schlaganfällen und zu keinem Todesfall.
Während der 5-jährigen Nachbeobachtungszeit traten drei ipsilaterale Schlaganfälle sowohl in der Gruppe mit CAS plus BMT als auch in der Gruppe mit BMT allein auf, und keiner in der Gruppe mit CEA plus BMT.
Deutung
CEA plus BMT oder CAS plus BMT erwiesen sich im Hinblick auf das Risiko eines Schlaganfalls oder Todes innerhalb von 30 Tagen oder eines ipsilateralen Schlaganfalls über den 5-Jahres-Beobachtungszeitraum nicht als überlegen gegenüber BMT allein. Aufgrund der geringen Stichprobengröße sollten die Ergebnisse mit Vorsicht interpretiert werden.
Diese Studie ist bei ISRCTN unter der Nummer ISRCTN78592017 registriert.
Kommentare
Optimale Behandlung einer asymptomatischen Karotisstenose
In Studien, die vor mehr als 25 Jahren durchgeführt wurden, wurde ein bescheidener Nutzen der Karotisendarteriektomie im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei Patienten mit asymptomatischer 60- bis 99-prozentiger Stenose der A. carotis interna beobachtet. Beobachtungsstudien haben jedoch gezeigt, dass mit Fortschritten in der medizinischen Therapie, einschließlich der weit verbreiteten Verwendung von Statinen, die Schlaganfallrate bei medikamentöser Behandlung zurückgegangen ist.
Daher ist unklar, ob die Revaskularisierung der Karotis weiterhin vorteilhaft ist. Diese Autoren führten eine zweiarmige randomisierte Studie durch: Sie verglichen die Karotisendarteriektomie (CEA) plus beste medizinische Therapie (BMT) mit der alleinigen BMT und separat verglichen sie das Stenting der Halsschlagader (CAS) plus BMT mit der alleinigen BMT.
Geeignete Patienten waren zwischen 50 und 85 Jahre alt und hatten eine Stenose von ≥70 %. Der primäre Endpunkt war Schlaganfall oder Tod innerhalb von 30 Tagen oder ein ipsilateraler Schlaganfall zwischen 30 Tagen und 5 Jahren.
Das ursprüngliche Ziel der Rekrutierung waren 3.640 Patienten, aber aufgrund der langsamen Rekrutierung wurde die Rekrutierung nach 513 Patienten (Durchschnittsalter 69 Jahre; 75 % Männer) eingestellt. Etwa 90 % der Teilnehmer hatten Bluthochdruck und etwa ein Drittel hatte eine Herzerkrankung.
Während der Nachbeobachtung trat der primäre Endpunkt bei 2,5 % der CEA+BMT-Gruppe, 3,1 % der BMT-Monogruppe und 4,4 % der CAS+BMT-Gruppe auf. Es gab keine eindeutige Überlegenheit der beiden Revaskularisierungsverfahren gegenüber BMT allein.
Diese Studie liefert nützliche Beweise dafür, dass die Schlaganfallrate mit moderner medizinischer Therapie erheblich zurückgegangen ist und in der Studie durchschnittlich weniger als 1 % pro Jahr betrug.
Da die Studie vorzeitig abgebrochen wurde, ist unklar, ob die Karotis-Revaskularisierung einen Nutzen bringt. Die CREST 2-Studie (www.crest2trial.org) wird voraussichtlich fast 2.500 asymptomatische Patienten einschließen und definitivere Daten darüber liefern, ob CEA oder CAS bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose eine Rolle spielen.
