Endartériectomie carotidienne ou pose de stent ou meilleur traitement médical seul pour la sténose asymptomatique de l’artère carotide modérée à sévère : résultats sur 5 ans d’un essai contrôlé randomisé multicentrique
Arrière-plan
Le traitement optimal pour les patients présentant une sténose asymptomatique de l’artère carotide est en débat. Comme le meilleur traitement médical (BMT) s’est amélioré au fil du temps, le bénéfice de l’endartériectomie carotidienne (CEA) ou du stenting de l’artère carotide (CAS) n’est pas clair. Il n’existe pas de données randomisées comparant l’effet du CEA et du CAS par rapport au BMT seul.
L’ objectif était de comparer directement CEA plus BMT avec CAS plus BMT et les deux avec BMT seul.
Méthodes
SPACE-2 était un essai multicentrique, randomisé et contrôlé mené dans 36 centres d’études en Autriche, en Allemagne et en Suisse. Nous avons recruté des participants âgés de 50 à 85 ans présentant une sténose asymptomatique de l’artère carotide dans l’artère carotide commune distale ou dans l’artère carotide interne extracrânienne d’au moins 70 %, selon les critères de l’essai européen de chirurgie carotidienne.
Initialement conçue comme un essai à trois bras incluant un groupe uniquement BMT (avec un rapport de randomisation de 2,9:2,9:1), la conception de l’étude SPACE-2 a été modifiée (en raison de la lenteur du recrutement) pour devenir deux sous-études à deux bras, chacune comparant CEA plus BMT avec BMT seul (SPACE-2a) et CAS plus BMT avec BMT seul (SPACE-2b) ; dans chaque cas dans une randomisation 1:1. Les participants et les cliniciens n’étaient pas aveugles à l’attribution.
Le principal critère d’évaluation de l’efficacité était l’incidence cumulée de tout accident vasculaire cérébral ou de décès quelle qu’en soit la cause dans les 30 jours ou de tout accident vasculaire cérébral ischémique homolatéral dans les 5 ans.
Le principal critère d’évaluation de l’innocuité était tout accident vasculaire cérébral ou décès, quelle qu’en soit la cause, dans les 30 jours suivant l’EC ou le CAS.
L’analyse principale était en intention de traiter, incluant tous les patients randomisés dans SPACE-2, SPACE-2a et SPACE-2b, analysés par méta-analyse des données individuelles des patients.
Nous avons réalisé un test hiérarchique en deux étapes pour montrer d’abord la supériorité du CEA et du CAS par rapport au BMT seul, puis pour évaluer la non-infériorité du CAS par rapport au CEA. Initialement, nous avions prévu de recruter 3 640 patients ; cependant, l’étude a dû être arrêtée prématurément en raison d’un recrutement insuffisant. Ce rapport présente l’analyse principale après 5 ans de suivi.
Résultats
513 patients ont été recrutés et interrogés dans SPACE-2, SPACE-2a et SPACE-2b entre le 9 juillet 2009 et le 12 décembre 2019, dont 203 (40 %) ont été affectés au CEA plus BMT, 197 (38 %) à CAS plus BMT, et 113 (22 %) au BMT seul. Le suivi médian était de 59,9 mois (IQR 46,6-60,0).
L’incidence cumulée de tout accident vasculaire cérébral ou décès quelle qu’en soit la cause dans les 30 jours ou de tout accident vasculaire cérébral ischémique homolatéral dans les 5 ans (critère principal d’évaluation) était de 2,5 % (IC à 95 % : 1,0–5,8) avec CEA plus BMT, 4,4 % ( 2,2–8,6) avec CAS plus BMT, et 3,1 % (1,0–9,4) avec BMT seul.
Le test de risque proportionnel de Cox n’a montré aucune différence de risque pour le critère principal d’évaluation de l’efficacité entre l’ACE plus BMT et le BMT seul (rapport de risque [HR] 0,93, IC à 95 % 0,22 à 3,91 ; p = 0,93) ou pour le CAS plus BMT par rapport au BMT seul ( 1,55, 0,41-5,85 ; p=0,52).
La supériorité du CEA ou du CAS sur le BMT n’a pas été démontrée et aucun test de non-infériorité n’a donc été réalisé. Dans les groupes CEA et CAS, cinq accidents vasculaires cérébraux et aucun décès ne sont survenus dans les 30 jours suivant l’intervention.
Au cours de la période de suivi de 5 ans , trois accidents vasculaires cérébraux homolatéraux se sont produits dans les groupes CAS plus BMT et BMT seul, et aucun dans le groupe CEA plus BMT.
Interprétation
Le CEA plus BMT ou le CAS plus BMT ne se sont pas révélés supérieurs au BMT seul en ce qui concerne le risque d’accident vasculaire cérébral ou de décès dans les 30 jours ou d’accident vasculaire cérébral ipsilatéral au cours de la période d’observation de 5 ans. En raison de la petite taille de l’échantillon, les résultats doivent être interprétés avec prudence.
Cet essai est enregistré auprès de l’ISRCTN, numéro ISRCTN78592017.
commentaires
Traitement optimal de la sténose carotidienne asymptomatique
Dans des études menées il y a plus de 25 ans, un bénéfice modeste a été observé avec l’endartériectomie carotidienne par rapport au traitement médical pour les patients présentant une sténose asymptomatique de l’artère carotide interne de 60 à 99 %. Cependant, des études observationnelles ont montré qu’avec les progrès de la thérapie médicale, notamment l’utilisation généralisée des statines, le taux d’accidents vasculaires cérébraux liés au traitement médical a diminué.
Par conséquent, il n’est pas clair si la revascularisation carotidienne reste bénéfique. Ces auteurs ont mené un essai randomisé à deux bras : ils ont comparé l’endartériectomie carotidienne (CEA) plus le meilleur traitement médical (BMT) avec le BMT seul, et ils ont comparé séparément le stenting de l’artère carotide (CAS) plus le BMT avec le BMT seul.
Les patients éligibles étaient âgés de 50 à 85 ans et présentaient une sténose ≥ 70 %. Le critère d’évaluation principal était l’accident vasculaire cérébral ou le décès dans les 30 jours ou l’accident vasculaire cérébral homolatéral de 30 jours à 5 ans.
L’objectif initial de recrutement était de 3 640 patients, mais en raison de la lenteur du recrutement, il s’est arrêté après 513 patients (âge moyen : 69 ans ; 75 % d’hommes). Environ 90 % des participants souffraient d’hypertension et environ un tiers souffraient d’une maladie cardiaque.
Au cours du suivi, le critère d’évaluation principal est survenu chez 2,5 % du groupe CEA+BMT, 3,1 % du groupe BMT seul et 4,4 % du groupe CAS+BMT. Il n’y avait aucune supériorité claire de l’une ou l’autre procédure de revascularisation par rapport à la BMT seule.
Cette étude fournit des preuves utiles que le taux d’accidents vasculaires cérébraux avec la thérapie médicale contemporaine a diminué considérablement, atteignant en moyenne moins de 1 % par an dans l’essai.
L’étude ayant été arrêtée prématurément, il n’est pas clair si la revascularisation carotidienne apporte un quelconque bénéfice. L’essai CREST 2 (www.crest2trial.org) devrait recruter près de 2 500 patients asymptomatiques et fournir des données plus définitives sur le rôle du CEA ou du CAS chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique.
