Endoarterectomia carotidea o stent o miglior trattamento medico da solo per la stenosi asintomatica dell’arteria carotidea da moderata a grave: risultati a 5 anni di uno studio multicentrico randomizzato controllato
Sfondo
Il trattamento ottimale per i pazienti con stenosi asintomatica dell’arteria carotide è in discussione. Poiché la migliore terapia medica (BMT) è migliorata nel tempo, il beneficio dell’endoarterectomia carotidea (CEA) o dello stent dell’arteria carotidea (CAS) non è chiaro. Non esistono dati randomizzati che confrontino l’effetto di CEA e CAS rispetto al solo BMT.
L’ obiettivo era confrontare direttamente CEA più BMT con CAS più BMT ed entrambi con il solo BMT.
Metodi
SPACE-2 era uno studio multicentrico, randomizzato e controllato condotto in 36 centri studio in Austria, Germania e Svizzera. Abbiamo arruolato partecipanti di età compresa tra 50 e 85 anni con stenosi asintomatica dell’arteria carotide nell’arteria carotide comune distale o nell’arteria carotide interna extracranica di almeno il 70%, secondo i criteri dell’European Carotid Surgery Trial.
Inizialmente concepito come uno studio a tre bracci comprendente un solo gruppo BMT (con un rapporto di randomizzazione di 2·9:2·9:1), il disegno dello studio SPACE-2 è stato modificato (a causa del lento reclutamento) per diventare due sottostudi con due bracci, ciascuno dei quali confrontava CEA più BMT con solo BMT (SPACE-2a) e CAS più BMT con solo BMT (SPACE-2b); in ogni caso in una randomizzazione 1:1. I partecipanti e i medici non erano ciechi riguardo all’assegnazione.
La misura primaria dell’efficacia era l’incidenza cumulativa di qualsiasi ictus o morte per qualsiasi causa entro 30 giorni o di qualsiasi ictus ischemico ipsilaterale entro 5 anni.
L’endpoint primario di sicurezza era qualsiasi ictus o morte per qualsiasi causa entro 30 giorni dalla CEA o CAS.
L’analisi primaria era per intenzione di trattamento, includendo tutti i pazienti randomizzati in SPACE-2, SPACE-2a e SPACE-2b, analizzati mediante meta-analisi dei dati dei singoli pazienti.
Abbiamo eseguito un test gerarchico in due fasi per mostrare innanzitutto la superiorità di CEA e CAS rispetto al solo BMT e quindi per valutare la non inferiorità di CAS rispetto a CEA. Inizialmente avevamo pianificato di reclutare 3640 pazienti; tuttavia, lo studio ha dovuto essere interrotto prematuramente a causa di un reclutamento insufficiente. Questo rapporto presenta l’analisi primaria a 5 anni di follow-up.
Risultati
513 pazienti sono stati reclutati ed esaminati in SPACE-2, SPACE-2a e SPACE-2b tra il 9 luglio 2009 e il 12 dicembre 2019, di cui 203 (40%) sono stati assegnati a CEA più BMT, 197 (38%) a CAS più BMT e 113 (22%) solo BMT. Il follow-up mediano è stato di 59,9 mesi (IQR 46,6-60,0).
L’incidenza cumulativa di qualsiasi ictus o morte per qualsiasi causa entro 30 giorni o di qualsiasi ictus ischemico ipsilaterale entro 5 anni (endpoint primario di efficacia) è stata del 2,5% (IC 95% 1,0–5,8) con CEA più BMT, 4,4% ( 2·2–8·6) con CAS più BMT e 3,1% (1·0–9·4) con solo BMT.
Il test dei rischi proporzionali di Cox non ha mostrato differenze di rischio per l’endpoint primario di efficacia per CEA più BMT rispetto al solo BMT (hazard ratio [HR] 0,93, IC 95% 0,22–3,91; p=0,93) o per CAS più BMT rispetto al solo BMT ( 1·55, 0·41–5·85; p=0·52).
La superiorità del CEA o del CAS rispetto al BMT non è stata dimostrata, pertanto non è stato eseguito il test di non inferiorità. Sia nel gruppo CEA che nel gruppo CAS, si sono verificati cinque ictus e nessun decesso nel periodo di 30 giorni successivo alla procedura.
Durante il periodo di follow-up di 5 anni , si sono verificati tre ictus ipsilaterali in entrambi i gruppi CAS più BMT e BMT solo, e nessuno nel gruppo CEA più BMT.
Interpretazione
CEA più BMT o CAS più BMT non sono risultati superiori al solo BMT per quanto riguarda il rischio di ictus o morte entro 30 giorni o ictus ipsilaterale nel periodo di osservazione di 5 anni. A causa della piccola dimensione del campione, i risultati devono essere interpretati con cautela.
Questo studio è registrato presso ISRCTN, numero ISRCTN78592017.
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Trattamento ottimale della stenosi carotidea asintomatica
In studi condotti più di 25 anni fa, è stato osservato un modesto beneficio con l’endoarteriectomia carotidea rispetto alla terapia medica per i pazienti con stenosi asintomatica dell’arteria carotide interna dal 60% al 99%. Tuttavia, studi osservazionali hanno dimostrato che con i progressi nella terapia medica, compreso l’uso diffuso delle statine, il tasso di ictus con trattamento medico è diminuito.
Pertanto, non è chiaro se la rivascolarizzazione carotidea rimanga vantaggiosa. Questi autori hanno condotto uno studio randomizzato a due bracci: hanno confrontato l’endoarteriectomia carotidea (CEA) più la migliore terapia medica (BMT) con il solo BMT e hanno confrontato separatamente lo stent dell’arteria carotidea (CAS) più BMT con il solo BMT.
I pazienti eleggibili avevano un’età compresa tra 50 e 85 anni e presentavano una stenosi ≥70%. L’endpoint primario era l’ictus o la morte entro 30 giorni o l’ictus ipsilaterale da 30 giorni a 5 anni.
L’obiettivo di arruolamento iniziale era di 3.640 pazienti, ma a causa della lentezza dell’arruolamento si è interrotto dopo 513 pazienti (età media: 69 anni; 75% uomini). Circa il 90% dei partecipanti soffriva di ipertensione e circa un terzo aveva malattie cardiache.
Durante il follow-up, l’endpoint primario si è verificato nel 2,5% del gruppo CEA+BMT, nel 3,1% del gruppo BMT solo e nel 4,4% del gruppo CAS+BMT. Non è stata riscontrata una chiara superiorità delle procedure di rivascolarizzazione rispetto al solo BMT.
Questo studio fornisce prove utili del fatto che il tasso di ictus con la terapia medica contemporanea è diminuito considerevolmente, con una media inferiore all’1% all’anno nello studio.
Poiché lo studio è stato interrotto prematuramente, non è chiaro se la rivascolarizzazione carotidea fornisca qualche beneficio. Si prevede che lo studio CREST 2 (www.crest2trial.org) arruolerà quasi 2.500 pazienti asintomatici e fornirà dati più definitivi sul ruolo della CEA o del CAS nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica.
