Die neueste klinische Praxisleitlinie der Organisation Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) bietet Ratschläge für die Behandlung von Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (CKD). Eine in den Annals of Internal Medicine veröffentlichte Zusammenfassung konzentriert sich auf wichtige Empfehlungen, die für die folgenden Themen relevant sind: umfassende Pflege, Blutzuckerkontrolle und -ziele, Lebensstilinterventionen, antihyperglykämische Therapien sowie pädagogische und integrierte Pflegeansätze für das Management.
Die Leitlinie soll für eine breite Patientenpopulation mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung gelten und berücksichtigt dabei die Auswirkungen auf die Richtlinien und die Bezahlung. Sowohl Typ-1- als auch Typ-2-Diabetes werden behandelt und gegebenenfalls Unterschiede im Behandlungsansatz hervorgehoben.
Die Aktualisierung der KDIGO-Richtlinien basiert auf Literaturrecherchen, die zuletzt im Dezember 2021 durchgeführt wurden, beschränkte die Suche nur auf randomisierte kontrollierte Studien und aktualisierte diese Recherchen im Februar 2022 zum Zeitpunkt der öffentlichen Überprüfung. Die Evidenzsynthese- und Metaanalysemethoden, die für die KDIGO Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease 2020 durchgeführt wurden, wurden für die Leitlinienaktualisierung 2022 befolgt.
Die Autoren der KDIGO-Arbeitsgruppe haben die Leitlinienaktualisierung zusammengefasst, um die Referenz in der klinischen Praxis zu erleichtern. Das Update empfiehlt:
Ein abgestufter Pflegeansatz, beginnend mit der Grundlage von Lebensstilinterventionen und einer Erstlinien-Pharmakotherapie, verbessert nachweislich die klinischen Ergebnisse.
Die serielle Einführung von Medikamenten, die die intrarenale Hämodynamik verbessern (wie RAS-Hemmer, SGLT2-Hemmer, MRAs, Diuretika und andere blutdrucksenkende Medikamente).
Dass Gesundheitsdienstleister sich auf die Erhaltung der Nierenfunktion und das Wohlbefinden konzentrieren sollten, anstatt die Nierenfunktion zu ersetzen.
Dass politische Entscheidungsträger und institutionelle Entscheidungsträger eine integrierte teambasierte Versorgung implementieren, die sich auf Risikobewertung und Patientenbefähigung konzentriert, um eine umfassende Versorgung für Patienten mit Diabetes und CKD zu gewährleisten.
Punkte für die klinische Praxis
1.1.1: Patienten mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (CKD) sollten mit einer umfassenden Strategie behandelt werden, um das Risiko des Fortschreitens von Nierenerkrankungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verringern.
SGLT2-Inhibitoren
Empfehlung 1.3.1 : Wir empfehlen die Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D), CKD und einer eGFR ‡20 ml/min pro 1,73 m2 mit einem SGLT2i (1A).
Übungspunkt 1.3.1 : Die Empfehlung für SGLT2i dient dem Nieren- und Herz-Kreislauf-Schutz und SGLT2i hat sich bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, einschließlich Patienten ohne Typ-2-Diabetes, als sicher und vorteilhaft erwiesen. Daher kann bei Patienten, die bereits mit anderen blutzuckersenkenden Mitteln behandelt werden, ein SGLT2i zum aktuellen Behandlungsschema hinzugefügt werden.
Übungspunkt 1.3.2 : Bei der Wahl eines SGLT2i sollten Wirkstoffe mit nachgewiesenem Nutzen für die Nieren oder das Herz-Kreislauf-System Vorrang haben und die eGFR berücksichtigt werden.
Übungspunkt 1.3.3 : Es ist sinnvoll, SGLT2i bei längerem Fasten, Operationen oder kritischen medizinischen Erkrankungen (wenn bei Patienten möglicherweise ein erhöhtes Risiko für Ketose besteht) abzusetzen .
Übungspunkt 1.3.4 : Wenn bei einem Patienten das Risiko einer Hypovolämie besteht , erwägen Sie vor Beginn der Behandlung mit SGLT2i eine Reduzierung der Thiazid- oder Schleifendiuretika-Dosis, informieren Sie den Patienten über Symptome von Volumenmangel und niedrigem Blutdruck und überwachen Sie den Volumenstatus nach Beginn der Behandlung.
Übungspunkt 1.3.5 : Eine reversible Abnahme der eGFR kann zu Beginn der SGLT2i-Behandlung auftreten und ist im Allgemeinen kein Hinweis darauf, die Therapie abzubrechen.
Übungspunkt 1.3.6 : Sobald mit einer SGLT2i begonnen wurde, ist es sinnvoll, mit einer SGLT2i fortzufahren, auch wenn die eGFR unter 20 ml/min pro 1,73 m2 fällt, es sei denn, sie wird nicht vertragen oder es handelt sich um eine Nierenersatztherapie.
Praxispunkt 1.3.7 : SGLT2i wurde bei Nierentransplantatempfängern nicht ausreichend untersucht, da diese möglicherweise von einer SGLT2i-Behandlung profitieren, aber immungeschwächt sind und ein potenziell erhöhtes Infektionsrisiko haben; Daher gilt die Empfehlung zur Verwendung von SGLT2i nicht für Nierentransplantatempfänger (siehe Empfehlung 1.3.1).
Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA)
Empfehlung 1.4.1 : Wir empfehlen einen nichtsteroidalen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten mit nachgewiesenem renalen oder kardiovaskulären Nutzen für Patienten mit T2D, einer eGFR ‡25 ml/min pro 1,73 m2, normaler Serumkaliumkonzentration und Albuminurie (‡30 mg/g [‡ 3 mg/mmol]) trotz der maximal tolerierten Dosis des RAS-Inhibitors (RASi) (2A).
Übungspunkt 1.4.1 : Nichtsteroidale MRAs eignen sich am besten für Patienten mit Typ-2-Diabetes, bei denen ein hohes Risiko für eine CKD-Progression und kardiovaskuläre Ereignisse besteht, was sich in einer anhaltenden Albuminurie trotz anderer Standardtherapien zeigt.
Übungspunkt 1.4.2 . Für die Behandlung von T2D und CKD kann ein nichtsteroidales ARM zu einem RASi und SGLT2i hinzugefügt werden. Übungspunkt 1.4.3. Um das Risiko einer Hyperkaliämie zu verringern, wählen Sie Patienten mit einer durchweg normalen Serumkaliumkonzentration aus und überwachen Sie den Serumkaliumspiegel nach Beginn der nichtsteroidalen MRA regelmäßig. Üben
Übungspunkt 1.4.4 . Bei der Wahl einer nichtsteroidalen MRA sollten Wirkstoffe mit nachgewiesenem Nutzen für die Nieren oder das Herz-Kreislauf-System Vorrang haben.
Übungspunkt 1.4.5 . Eine steroidbasierte MRA sollte zur Behandlung von Herzinsuffizienz, Hyperaldosteronismus oder refraktärer Hypertonie eingesetzt werden, kann jedoch insbesondere bei Patienten mit einer niedrigen GFR zu Hyperkaliämie oder einer reversiblen Abnahme der glomerulären Filtration führen. GLP-1-Rezeptoragonisten
Empfehlung 4.2.1 : Bei Patienten mit T2D und CKD, die trotz der Anwendung von Metformin und SGLT2i-Behandlung die individuellen glykämischen Ziele nicht erreicht haben oder die diese Medikamente nicht anwenden können, empfehlen wir eine langwirksame GLP-1-RA (1B).
Übungspunkt 4.2.1 : Bei der Auswahl von GLP-1 RA sollten Wirkstoffe mit dokumentiertem kardiovaskulären Nutzen Vorrang haben.
Übungspunkt 4.2.2 : Um gastrointestinale Nebenwirkungen zu minimieren, beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis GLP-1 RA und steigern Sie diese langsam.
Praxispunkt 4.2.3 : GLP-1 RA sollte nicht in Kombination mit Dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4)-Inhibitoren verwendet werden.
Übungspunkt 4.2.4 : Das Risiko einer Hypoglykämie ist bei alleiniger Anwendung von GLP-1 RA im Allgemeinen gering, bei gleichzeitiger Anwendung von GLP-1 RA mit anderen Medikamenten wie Sulfonylharnstoffen oder Insulin steigt das Risiko jedoch. Möglicherweise müssen die Sulfonylharnstoff- und/oder Insulindosen reduziert werden.
Übungspunkt 4.2.5 . GLP-1 RA kann vorzugsweise bei Patienten mit Adipositas, T2D und CKD eingesetzt werden, um eine absichtliche Gewichtsabnahme zu fördern.
Die vollständige aktualisierte klinische Leitlinie kann unter https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd abgerufen werden .
