Le ultime linee guida di pratica clinica dell’organizzazione Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) offrono consigli per il trattamento dei pazienti con diabete e malattia renale cronica (CKD). Una sinossi pubblicata negli Annals of Internal Medicine si concentra sulle raccomandazioni chiave relative ai seguenti argomenti: assistenza completa, controllo e obiettivi glicemici, interventi sullo stile di vita, terapie antiperglicemiche e approcci educativi e integrati alla gestione.
La linea guida è progettata per essere applicata a un’ampia popolazione di pazienti con diabete e insufficienza renale cronica, tenendo conto delle implicazioni per la politica e il pagamento. Vengono affrontati sia il diabete di tipo 1 che quello di tipo 2 e, ove opportuno, vengono evidenziate le differenze nell’approccio gestionale.
L’aggiornamento delle linee guida KDIGO si basa sulle ricerche bibliografiche condotte l’ultima volta nel dicembre 2021, limitando le ricerche solo a studi randomizzati controllati, e ha aggiornato queste ricerche nel febbraio 2022 al momento della revisione pubblica. La sintesi delle prove e i metodi di meta-analisi eseguiti per la Linea guida di pratica clinica KDIGO 2020 per la gestione del diabete nella malattia renale cronica sono stati seguiti per l’aggiornamento della linea guida 2022.
Gli autori del gruppo di lavoro KDIGO hanno riassunto l’aggiornamento della linea guida per facilitarne il riferimento nella pratica clinica. L’aggiornamento consiglia:
Un approccio graduale alla cura, partendo da una base di interventi sullo stile di vita e dalla farmacoterapia di prima linea, ha dimostrato di migliorare i risultati clinici.
L’introduzione in serie di farmaci che migliorano l’emodinamica intrarenale (come inibitori RAS, inibitori SGLT2, MRA, diuretici e altri farmaci antipertensivi).
Gli operatori sanitari dovrebbero concentrarsi sulla preservazione della funzione renale e sul mantenimento del benessere piuttosto che sulla sostituzione della funzione renale.
Che i politici e i decisori istituzionali attuino un’assistenza integrata basata sul team focalizzata sulla valutazione del rischio e sull’empowerment del paziente per fornire un’assistenza completa ai pazienti con diabete e insufficienza renale cronica.
Punti per la pratica clinica
1.1.1: I pazienti con diabete e malattia renale cronica (CKD) dovrebbero essere trattati con una strategia globale per ridurre i rischi di progressione della malattia renale e delle malattie cardiovascolari.
Inibitori SGLT2
Raccomandazione 1.3.1 : Raccomandiamo di trattare i pazienti con diabete di tipo 2 (T2D), insufficienza renale cronica e un eGFR ‡20 ml/min per 1,73 m2 con un SGLT2i (1A).
Punto pratico 1.3.1 : La raccomandazione per SGLT2i riguarda la protezione renale e cardiovascolare e SGLT2i ha dimostrato di essere sicuro e benefico nei pazienti con insufficienza renale cronica, compresi quelli senza T2D. Pertanto, se i pazienti sono già in trattamento con altri agenti ipoglicemizzanti, è possibile aggiungere un SGLT2i all’attuale regime terapeutico.
Punto pratico 1.3.2 : La scelta di un SGLT2i dovrebbe dare priorità agli agenti con benefici renali o cardiovascolari documentati e tenere conto dell’eGFR.
Punto pratico 1.3.3 : È ragionevole interrompere SGLT2i durante periodi di digiuno prolungato, interventi chirurgici o malattie gravi (quando i pazienti possono essere ad aumentato rischio di chetosi).
Punto pratico 1.3.4 : Se un paziente è a rischio di ipovolemia , prendere in considerazione la riduzione delle dosi di tiazidici o diuretici dell’ansa prima di iniziare il trattamento con SGLT2i, avvisare i pazienti sui sintomi di deplezione di volume e bassa pressione sanguigna e monitorare lo stato del volume dopo aver iniziato il farmaco.
Punto pratico 1.3.5 : Una diminuzione reversibile dell’eGFR può verificarsi con l’inizio del trattamento SGLT2i e generalmente non costituisce un’indicazione all’interruzione della terapia.
Punto pratico 1.3.6 : Una volta iniziato un SGLT2i, è ragionevole continuare con un SGLT2i anche se l’eGFR scende al di sotto di 20 ml/min per 1,73 m2, a meno che non sia tollerato o una terapia sostitutiva renale.
Punto pratico 1.3.7 : SGLT2i non è stato adeguatamente studiato nei pazienti sottoposti a trapianto di rene, che potrebbero trarre beneficio dal trattamento con SGLT2i ma sono immunocompromessi e hanno un rischio potenzialmente aumentato di infezioni; pertanto, la raccomandazione di utilizzare SGLT2i non si applica ai riceventi di trapianto di rene (vedere Raccomandazione 1.3.1).
Antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi (MRA)
Raccomandazione 1.4.1 : suggeriamo un antagonista non steroideo dei recettori dei mineralcorticoidi con comprovato beneficio renale o cardiovascolare per i pazienti con T2D, un eGFR ‡25 ml/min per 1,73 m2, concentrazione sierica di potassio normale e albuminuria (‡30 mg/g [‡ 3 mg/mmol]) nonostante la dose massima tollerata di inibitore di RAS (RASi) (2A).
Punto pratico 1.4.1 : gli MRA non steroidei sono più appropriati per i pazienti con T2D che sono ad alto rischio di progressione della malattia renale cronica ed eventi cardiovascolari, come evidenziato dall’albuminuria persistente nonostante altri standard di terapia.
Punto pratico 1.4.2 . Un ARM non steroideo può essere aggiunto a RASi e SGLT2i per il trattamento del T2D e della CKD. Punto pratico 1.4.3. Per mitigare il rischio di iperkaliemia, selezionare i pazienti con una concentrazione sierica di potassio costantemente normale e monitorare regolarmente il potassio sierico dopo l’inizio dell’angio-angio-angio-RM non steroideo. Pratica
Punto pratico 1.4.4 . La scelta di un MRA non steroideo dovrebbe dare priorità agli agenti con benefici renali o cardiovascolari documentati.
Punto pratico 1.4.5 . Un MRA a base di steroidi deve essere utilizzato per il trattamento dell’insufficienza cardiaca, dell’iperaldosteronismo o dell’ipertensione refrattaria, ma può causare iperkaliemia o una diminuzione reversibile della filtrazione glomerulare, in particolare nei pazienti con una bassa GFR. Agonisti del recettore GLP-1
Raccomandazione 4.2.1 : nei pazienti con diabete di tipo 2 e insufficienza renale cronica che non hanno raggiunto obiettivi glicemici personalizzati nonostante l’uso di metformina e trattamento SGLT2i, o che non sono in grado di utilizzare questi farmaci, raccomandiamo un GLP-1 RA a lunga durata d’azione (1B).
Punto pratico 4.2.1 : La scelta del GLP-1 RA dovrebbe dare priorità agli agenti con benefici cardiovascolari documentati.
Punto pratico 4.2.2 : per ridurre al minimo gli effetti collaterali gastrointestinali, iniziare con una dose bassa di GLP-1 RA e aumentare lentamente.
Punto pratico 4.2.3 : GLP-1 RA non deve essere utilizzato in combinazione con inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4).
Punto pratico 4.2.4 : Il rischio di ipoglicemia è generalmente basso con GLP-1 RA quando usato da solo, ma il rischio aumenta quando GLP-1 RA viene usato in concomitanza con altri farmaci come sulfaniluree o insulina. Potrebbe essere necessario ridurre le dosi di sulfonilurea e/o insulina.
Punto pratico 4.2.5 . GLP-1 RA può essere utilizzato preferenzialmente nei pazienti con obesità, T2D e CKD per promuovere la perdita di peso intenzionale.
È possibile accedere alla linea guida clinica completamente aggiornata all’indirizzo https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd .
