La dernière directive de pratique clinique de l’organisation Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) offre des conseils pour le traitement des patients atteints de diabète et d’insuffisance rénale chronique (IRC). Un synopsis publié dans Annals of Internal Medicine se concentre sur les recommandations clés pertinentes aux sujets suivants : soins complets, contrôle et objectifs glycémiques, interventions liées au mode de vie, thérapies antihyperglycémiques et approches de gestion éducatives et intégrées.
Les lignes directrices sont conçues pour s’appliquer à une large population de patients atteints de diabète et d’IRC, en tenant compte des implications politiques et financières. Les diabètes de type 1 et de type 2 sont abordés et les différences dans l’approche de prise en charge sont mises en évidence le cas échéant.
La mise à jour des lignes directrices KDIGO est basée sur des recherches documentaires menées pour la dernière fois en décembre 2021, limitant les recherches aux essais contrôlés randomisés uniquement, et a mis à jour ces recherches en février 2022 au moment de l’examen public. Les méthodes de synthèse des preuves et de méta-analyse utilisées pour les lignes directrices de pratique clinique KDIGO 2020 pour la prise en charge du diabète dans les maladies rénales chroniques ont été suivies pour la mise à jour des lignes directrices de 2022.
Les auteurs du groupe de travail KDIGO ont résumé la mise à jour des lignes directrices pour faciliter la référence dans la pratique clinique. La mise à jour recommande :
Une approche progressive des soins, commençant par une base d’interventions sur le mode de vie et une pharmacothérapie de première intention dont il a été démontré qu’elles améliorent les résultats cliniques.
L’introduction en série de médicaments qui améliorent l’hémodynamique intrarénale (tels que les inhibiteurs du SRA, les inhibiteurs du SGLT2, les ARM, les diurétiques et autres médicaments antihypertenseurs).
Les prestataires de soins de santé devraient se concentrer sur la préservation de la fonction rénale et le maintien du bien-être plutôt que sur le remplacement de la fonction rénale.
Que les décideurs politiques et les décideurs institutionnels mettent en œuvre des soins intégrés en équipe axés sur l’évaluation des risques et l’autonomisation des patients afin de fournir des soins complets aux patients atteints de diabète et d’IRC.
Points pour la pratique clinique
1.1.1 : Les patients atteints de diabète et d’insuffisance rénale chronique (IRC) doivent être traités avec une stratégie globale visant à réduire les risques de progression de l’insuffisance rénale et des maladies cardiovasculaires.
Inhibiteurs du SGLT2
Recommandation 1.3.1 : Nous recommandons de traiter les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), d’IRC et d’un DFGe ‡20 ml/min par 1,73 m2 avec un SGLT2i (1A).
Point de pratique 1.3.1 : La recommandation pour le SGLT2i concerne la protection rénale et cardiovasculaire et le SGLT2i s’est avéré sûr et bénéfique chez les patients atteints d’IRC, y compris ceux sans DT2. Par conséquent, si les patients sont déjà traités avec d’autres agents hypoglycémiants, un SGLT2i peut être ajouté au schéma thérapeutique actuel.
Point de pratique 1.3.2 : Le choix d’un SGLT2i doit donner la priorité aux agents présentant des bénéfices rénaux ou cardiovasculaires documentés et prendre en compte le DFGe.
Point de pratique 1.3.3 : Il est raisonnable d’arrêter le SGLT2i pendant les périodes de jeûne prolongé, d’intervention chirurgicale ou de maladie grave (lorsque les patients peuvent présenter un risque accru de cétose).
Point de pratique 1.3.4 : Si un patient présente un risque d’ hypovolémie , envisagez de diminuer les doses de thiazidiques ou de diurétiques de l’anse avant de commencer le traitement par SGLT2i, informez les patients des symptômes de déplétion volémique et d’hypotension artérielle, et suivez l’état volémique après le début du traitement.
Point de pratique 1.3.5 : Une diminution réversible du DFGe peut survenir au début du traitement par SGLT2i et ne constitue généralement pas une indication pour arrêter le traitement.
Point de pratique 1.3.6 : Une fois qu’un SGLT2i est commencé, il est raisonnable de continuer avec un SGLT2i même si le DFGe tombe en dessous de 20 ml/min par 1,73 m2, à moins qu’il ne soit pas toléré ou qu’il s’agisse d’un traitement de remplacement rénal.
Point de pratique 1.3.7 : Le SGLT2i n’a pas été étudié de manière adéquate chez les receveurs de greffe de rein, qui peuvent bénéficier du traitement par SGLT2i mais sont immunodéprimés et présentent un risque potentiellement accru d’infections ; par conséquent, la recommandation d’utiliser le SGLT2i ne s’applique pas aux receveurs de greffe de rein (voir la recommandation 1.3.1).
Antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM)
Recommandation 1.4.1 : Nous suggérons un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens avec un bénéfice rénal ou cardiovasculaire prouvé pour les patients atteints de DT2, un DFGe ‡25 ml/min pour 1,73 m2, une concentration sérique de potassium normale et une albuminurie (‡30 mg/g [‡ 3 mg/mmol]) malgré la dose maximale tolérée d’inhibiteur du RAS (RASi) (2A).
Point de pratique 1.4.1 : Les ARM non stéroïdiennes sont les plus appropriées pour les patients atteints de DT2 qui présentent un risque élevé de progression de l’IRC et d’événements cardiovasculaires, comme en témoigne une albuminurie persistante malgré d’autres traitements standard.
Point de pratique 1.4.2 . Un ARM non stéroïdien peut être ajouté à un RASi et un SGLT2i pour le traitement du DT2 et de l’IRC. Point de pratique 1.4.3. Pour atténuer le risque d’hyperkaliémie, sélectionnez les patients présentant une concentration sérique de potassium systématiquement normale et surveillez régulièrement le potassium sérique après le début de l’ARM non stéroïdienne. Pratique
Point de pratique 1.4.4 . Le choix d’un ARM non stéroïdien doit privilégier les agents présentant des bénéfices rénaux ou cardiovasculaires documentés.
Point de pratique 1.4.5 . Une ARM à base de stéroïdes doit être utilisée pour le traitement de l’insuffisance cardiaque, de l’hyperaldostéronisme ou de l’hypertension réfractaire, mais peut provoquer une hyperkaliémie ou une diminution réversible de la filtration glomérulaire, en particulier chez les patients présentant un faible DFG. Agonistes des récepteurs GLP-1
Recommandation 4.2.1 : Chez les patients atteints de DT2 et d’IRC qui n’ont pas atteint les objectifs glycémiques individualisés malgré l’utilisation de la metformine et du traitement SGLT2i, ou qui sont incapables d’utiliser ces médicaments, nous recommandons une PR GLP-1 à action prolongée (1B).
Point de pratique 4.2.1 : Le choix du GLP-1 RA doit donner la priorité aux agents présentant des avantages cardiovasculaires documentés.
Point de pratique 4.2.2 : Pour minimiser les effets secondaires gastro-intestinaux, commencez par une faible dose de GLP-1 RA et augmentez lentement.
Point de pratique 4.2.3 : Le GLP-1 RA ne doit pas être utilisé en association avec des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4).
Point de pratique 4.2.4 : Le risque d’ hypoglycémie est généralement faible avec le GLP-1 RA lorsqu’il est utilisé seul, mais le risque augmente lorsque le GLP-1 RA est utilisé en concomitance avec d’autres médicaments tels que les sulfonylurées ou l’insuline. Les doses de sulfonylurée et/ou d’insuline devront peut-être être réduites.
Point de pratique 4.2.5 . Le GLP-1 RA peut être utilisé préférentiellement chez les patients souffrant d’obésité, de DT2 et d’IRC pour favoriser une perte de poids intentionnelle.
La directive clinique complète mise à jour est accessible sur https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd .
