Einführung
Herzinsuffizienz (HF) betrifft etwa 1 Million Menschen im Vereinigten Königreich und macht zwischen 3 und 4 % der NHS-Ausgaben aus. Eine wirksame Behandlung verbessert die Lebensqualität und -länge der Patienten, aber die Diagnosestellung kann aufgrund sich überschneidender Symptome (wie Kurzatmigkeit, Erschöpfung oder geschwollene Knöchel) mit anderen Erkrankungen schwierig sein.
Natriuretische Peptide (NPs) werden vom Myokard als Reaktion auf Druck oder Flüssigkeitsüberladung freigesetzt und wirken sowohl im Gefäßsystem, um die glatte Muskulatur zu entspannen, als auch in der Niere, um Diurese auszulösen. Bei Menschen mit Herzinsuffizienz sind die NP-Werte erhöht, und Tests können bei der diagnostischen Entscheidungsfindung hilfreich sein. Die Leitlinien empfehlen die Überweisung zur kardiologischen Bildgebung und die Beurteilung durch einen Spezialisten auf der Grundlage des NP-Werts. Zwei Arten von NP-Tests, B-Typ-NP (BNP) und NT-proBNP, sind derzeit in der klinischen Praxis verfügbar. BNP ist biologisch aktiv und hat eine kürzere Halbwertszeit, wodurch es im Laufe der Zeit weniger stabil ist.
Die European Society of Cardiology (ESC) und das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen PN-Tests bei akuter und chronischer Herzinsuffizienz.
Die Schwellenwerte, um die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz in einer Notaufnahme auszuschließen, sind in allen Leitlinien konsistent (BNP <100 pg/ml und NT-proBNP <300 pg/ml) und werden durch eine Vielzahl von Beweisen gestützt. Allerdings unterscheiden sich die Grenzwerte der ESC- und NICE-Leitlinien bei chronischer Herzinsuffizienz um mehr als das Dreifache . Diese Patienten kommen mit einem allmählichen Einsetzen der Symptome in die Primärversorgung und NP-Tests sind hilfreich, um den Überweisungsprozess zu informieren.
Die ESC empfiehlt die Überweisung zur Echokardiographie und die fachärztliche Beurteilung von BNP ≥35 pg/ml oder NT-proBNP ≥125 pg/ml, während NICE einen höheren Cut-off-Wert von BNP ≥100 pg/ml oder NT-proBNP ≥400 pg/ml empfiehlt . ml. Es gibt nur begrenzte Belege für die optimale diagnostische Schwelle von PN für die Primärversorgung, und aktuelle Leitlinien stützen sich bei der Abgabe von Empfehlungen auf kleine Studien zur diagnostischen Genauigkeit, Screening-Teilstudien und einen Konsens.
Ziel dieser Studie war es, die reale diagnostische Leistung von NP-Tests zur Diagnose chronischer Herzinsuffizienz bei den ESC- und NICE-Überweisungsschwellenwerten zu ermitteln.
Hintergrund
Für Patienten, die sich mit Symptomen einer chronischen Herzinsuffizienz (HF) in der Primärversorgung vorstellen, wird ein Test auf natriuretisches Peptid (NP) empfohlen, um der Überweisung zur Diagnose Priorität einzuräumen.
Ziel
Zur Meldung der NP-Testleistung bei den Referenzschwellenwerten der Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) und des National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Design und Umwelt
Studie zur diagnostischen Genauigkeit unter Verwendung verknüpfter Daten aus der Primär- und Sekundärversorgung (2004 bis 2018).
Methode
Die Sensitivität, Spezifität, der positive Vorhersagewert (PPV) und der negative Vorhersagewert (NPV) von NP-Tests zur Diagnose von Herzinsuffizienz wurden bewertet.
Ergebnisse
Insgesamt nahmen 229.580 Patienten an einer NP-Studie teil und bei 21.102 (9,2 %) wurde innerhalb von 6 Monaten Herzinsuffizienz diagnostiziert. Der ESC- Schwellenwert für NT-proBNP ≥ 125 pg/ml hatte eine Sensitivität von 94,6 % (95 %-Konfidenzintervall [KI] = 94,2 bis 95,0) und eine Spezifität von 50,0 % (95 %-KI). % = 49,7 bis 50,3), verglichen mit einer Sensitivität von 81,7 % (95 %-KI = 81,0 bis 82,3) und einer Spezifität von 80,3 % (95 %-KI = 80, 0 bis 80,5) für den NICE NT-proBNP-Schwellenwert ≥ 400 pg/ ml.
Die PPVs für einen NT-proBNP-Test betrugen 16,4 % (95 %-KI = 16,1 bis 16,6) und 30,0 % (95 %-KI = 29,6 bis 30,5) für die Schwellenwerte ESC bzw. NICE.
Für beide Richtlinien hatten fast alle Patienten mit einem NT-proBNP-Spiegel unterhalb des Schwellenwerts kein KI (NPV: ESC 98,9 %, 95 % KI = 98,8 bis 99,0 und NICE 97,7 %, 95 % KI = 97,6 bis 97,8).
ROC-Kurve zur Diagnose von Herzinsuffizienz für BNP- und NT-proBNP-Tests bei den ESC- und NICE-Referenzschwellenwerten. AUC = Fläche unter der ROC-Kurve. BNP = NP Typ B. ESC = Europäische Gesellschaft für Kardiologie. HF = Herzinsuffizienz. NICE = National Institute for Health and Care Excellence. NP = natriuretisches Peptid. ROC = Receiver Operating Characteristic.
Abschluss
Bei den höheren PN-Schwellenwerten der NICE-Leitlinie für chronische Herzinsuffizienz wird einer von fünf Fällen zunächst in der Primärversorgung übersehen , die niedrigeren ESC-Schwellenwerte erfordern jedoch weitere diagnostische Untersuchungen. NP ist an beiden Grenzwerten ein zuverlässiger „Ausschluss“ -Test. Der optimale PN-Schwellenwert hängt von den Prioritäten und der Kapazität des Gesundheitssystems ab.
Zusammenfassung In dieser großen realen diagnostischen Genauigkeitsstudie an 229.580 Patienten in der Primärversorgung, die sich einem PN-Test unterzogen, hatte der ESC-Überweisungsschwellenwert für chronische Herzinsuffizienz von NT-proBNP ≥ 125 pg/ml eine hohe Sensitivität (94,6 %, 95 %-KI = 94,2 bis 95,0), aber geringe Spezifität (50,0 %, 95 %-KI = 49,7 bis 50,3) im Vergleich zu mäßiger Sensitivität (81,7 %, 95 %-KI = 49,7 bis 50,3) 95 % = 81,0 bis 82,3) und mäßiger Spezifität (80,3 %, 95 %-KI = 80,0 bis). 80,5) für den NICE NT-proBNP-Referenzschwellenwert ≥400 pg/ml. Beim aktuellen NICE-Schwellenwert wird einer von fünf Fällen von Herzinsuffizienz beim NP-Test zunächst übersehen ; Für jede weitere Neudiagnose von Herzinsuffizienz am unteren ESC-Grenzwert müssen jedoch etwa 20 zusätzliche Patienten diagnostisch untersucht werden. Beide Leitlinien schlossen eine Herzinsuffizienz genau aus (NPV für ESC 98,9 %, 95 %-KI = 98,8 bis 99,0 und NICE 97,7 %, 95 %-KI = 97,6 bis 97,8). |
Implikationen für Forschung und Praxis
Die aktuelle Studie legt nahe, dass beim aktuellen NICE-Schwellenwert einer von fünf Fällen nach NP-Tests in der Primärversorgung zunächst übersehen und innerhalb von 6 Monaten auf einem alternativen Weg diagnostiziert wird. Allerdings müssten für jeden weiteren Herzinsuffizienzfall, der bei der unteren ESC-Schwelle festgestellt wird, etwa 20 zusätzliche Patienten zur Echokardiographie und fachärztlichen Beurteilung überwiesen werden.
Daher hängt der optimale NP-Schwellenwert für die Überweisung zur HF-Diagnose teilweise von der Kapazität im Gesundheitswesen ab. Patienten mit sehr hohen NP-Werten haben schlechtere Ergebnisse und benötigen eine rechtzeitige Überweisung zur Diagnose und Einleitung der Behandlung. Dies könnte erschwert werden, wenn die diagnostischen Dienste durch eine niedrigere NP-Überweisungsschwelle überfordert sind.
In der aktuellen Studie schloss ein NP-Wert unterhalb der ESC- oder NICE-Schwellenwerte eine Herzinsuffizienz effektiv aus , und dies kann für die Unterstützung der diagnostischen Entscheidungsfindung in der Primärversorgung äußerst wertvoll sein.
Dieses Gleichgewicht zwischen der Sicherstellung, dass die Kapazitäten in ambulanten Kliniken nicht überschritten werden, und dem Fehlen einer Herzinsuffizienzdiagnose stellt sowohl für den überweisenden Hausarzt als auch für den Herzinsuffizienzspezialisten eine Herausforderung dar. Wenn der Patient nur leichte Symptome aufweist und der PN-Wert unter dem Schwellenwert liegt, kann eine Nachsorge in der Primärversorgung erforderlich sein.
Die aktuelle Studie ergab außerdem, dass Menschen mit Risikofaktoren (ehemaliger Raucher, Bluthochdruck, hoher Cholesterinspiegel) und bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen eher eine NP-Studie erhielten, was darauf hindeutet, dass Ärzte die Tests auf Personen mit erhöhtem Risiko für Herzinsuffizienz abzielen. In der Praxis sind die NP-Werte dynamisch und variieren in Abhängigkeit von einer Vielzahl von Faktoren , darunter Gewichtsstatus, Nierenfunktion, Alter und Vorhofflimmern. Obwohl die aktuellen ESC- und NICE-Richtlinien die in dieser Analyse verwendeten aktuellen NP-Schwellenwerte beibehalten, wurde in einem kürzlich erschienenen ESC-Positionspapier zum Einsatz von NP-Tests vorgeschlagen, dass einige dieser Variablen, insbesondere Fettleibigkeit, berücksichtigt werden sollten . Berücksichtigung bei der Interpretation der Ergebnisse.
Zusätzliche Forschung könnte dazu beitragen, die Referenzschwellenwerte für diese wichtigen Untergruppen zu verfeinern, um als Grundlage für zukünftige Leitlinien zu dienen. In der Zwischenzeit sollten sich Hausärzte darüber im Klaren sein, dass Patienten, deren Ergebnisse knapp unter diesem Wert liegen, möglicherweise dennoch zur Beurteilung überwiesen werden müssen, wenn nationale Leitlinien höhere PN-Schwellenwerte für die Beurteilung durch einen Facharzt empfehlen. diagnostisch. Das erneute Testen der PN-Ergebnisse im Laufe der Zeit bei symptomatischen Patienten kann auch dazu beitragen, die Empfindlichkeit der Tests zu verbessern und Verzögerungen bei der Diagnose einer Herzinsuffizienz zu minimieren .
