L’insufficienza cardiaca (HF) colpisce circa 1 milione di persone nel Regno Unito e rappresenta tra il 3% e il 4% della spesa del servizio sanitario nazionale. Una gestione efficace migliora la qualità e la durata della vita dei pazienti, ma stabilire una diagnosi può essere difficile a causa della sovrapposizione di sintomi (come mancanza di respiro, stanchezza o gonfiore alle caviglie) con altre condizioni.
I peptidi natriuretici (NP) vengono rilasciati dal miocardio in risposta alla pressione o al sovraccarico di liquidi e agiscono sia nel sistema vascolare per rilassare la muscolatura liscia, sia nel rene per indurre la diuresi. I livelli di NP sono elevati nelle persone con insufficienza cardiaca e i test possono aiutare nel processo decisionale diagnostico. Le linee guida raccomandano l’invio per l’imaging cardiaco e la valutazione specialistica in base al livello NP. Nella pratica clinica sono attualmente disponibili due tipi di test NP, NP di tipo B (BNP) e NT-proBNP. Il BNP è biologicamente attivo e ha un’emivita più breve, rendendolo meno stabile nel tempo.
La Società Europea di Cardiologia (ESC) e il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomandano il test della PN nello scompenso cardiaco acuto e cronico.
I valori soglia per escludere una diagnosi di insufficienza cardiaca acuta in pronto soccorso sono coerenti in tutte le linee guida (BNP <100 pg/mL e NT-proBNP <300 pg/mL) e sono supportati da un ampio insieme di evidenze. Tuttavia, le soglie delle linee guida ESC e NICE differiscono di oltre tre volte nello scompenso cardiaco cronico . Questi pazienti si presentano alle cure primarie con un’insorgenza graduale dei sintomi e il test NP è utile per orientare il processo di riferimento.
L’ESC raccomanda l’invio all’ecocardiografia e alla valutazione specialistica di BNP ≥ 35 pg/ml o NT-proBNP ≥ 125 pg/ml mentre il NICE raccomanda un livello di cut-off più elevato di BNP ≥ 100 pg/ml o NT-proBNP ≥ 400 pg/ml . ml. Esistono prove limitate sulla soglia diagnostica ottimale della NP per le cure primarie e le attuali linee guida si basano su piccoli studi di accuratezza diagnostica, sottostudi di screening e consenso per formulare raccomandazioni.
Lo scopo di questo studio era di riportare le prestazioni diagnostiche nel mondo reale dei test NP per la diagnosi di scompenso cardiaco cronico alle soglie di riferimento ESC e NICE.
Sfondo
Il test del peptide natriuretico (NP) è raccomandato per i pazienti che si presentano alle cure primarie con sintomi di insufficienza cardiaca cronica (HF) per dare priorità all’invio per la diagnosi.
Scopo
Riportare le prestazioni dei test NP alle soglie di riferimento delle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) e del National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Design e ambiente
Studio sull’accuratezza diagnostica utilizzando dati collegati sull’assistenza primaria e secondaria (dal 2004 al 2018).
Metodo
Sono stati valutati la sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo (PPV) e il valore predittivo negativo (NPV) dei test NP per la diagnosi di scompenso cardiaco.
Risultati
In totale, 229.580 pazienti sono stati sottoposti a uno studio NP e a 21.102 (9,2%) è stato diagnosticato uno scompenso cardiaco entro 6 mesi. La soglia ESC NT-proBNP ≥125 pg/ml aveva una sensibilità del 94,6% (intervallo di confidenza al 95% [IC] = da 94,2 a 95,0) e una specificità del 50,0% (IC al 95%). % = da 49,7 a 50,3), rispetto a una sensibilità dell’81,7% (IC al 95% = da 81,0 a 82,3) e una specificità dell’80,3% (IC al 95% = 80, da 0 a 80,5) per la soglia NICE NT-proBNP ≥400 pg/ ml.
I PPV per un test NT-proBNP sono stati del 16,4% (IC al 95% = da 16,1 a 16,6) e del 30,0% (IC al 95% = da 29,6 a 30,5) rispettivamente per le soglie ESC e NICE.
Per entrambe le linee guida, quasi tutti i pazienti con un livello di NT-proBNP inferiore alla soglia non avevano IC (NPV: ESC 98,9%, IC 95% = da 98,8 a 99,0 e NICE 97,7%, IC 95% = da 97,6 a 97,8).
Curva ROC per la diagnosi di HF per test BNP e NT-proBNP alle soglie di riferimento ESC e NICE. AUC = area sotto la curva ROC. BNP = NP tipo B. ESC = Società Europea di Cardiologia. HF = insufficienza cardiaca. NICE = Istituto Nazionale per l’Eccellenza Sanitaria e Assistenziale. NP = peptide natriuretico. ROC = caratteristica operativa del ricevitore.
Conclusione
Alle soglie PN più elevate delle linee guida NICE per lo scompenso cardiaco cronico, un caso su cinque inizialmente non viene sottoposto alle cure primarie, ma le soglie ESC più basse richiedono ulteriori valutazioni diagnostiche. NP è un test affidabile per “escludere” entrambi i punti di cut-off. La soglia ottimale di PN dipenderà dalle priorità e dalla capacità del sistema sanitario.
Riepilogo In questo ampio studio di accuratezza diagnostica condotto nel mondo reale su 229.580 pazienti di assistenza primaria sottoposti a test PN, la soglia di riferimento per HF cronico ESC di NT-proBNP ≥ 125 pg/mL aveva un’elevata sensibilità (94,6%, IC 95% = da 94,2 a 95,0), ma bassa specificità (50,0%, IC 95% = da 49,7 a 50,3) rispetto a sensibilità moderata (81,7%, IC 95% = da 49,7 a 50,3) 95% = da 81,0 a 82,3) e specificità moderata (80,3%, IC 95% = da 80,0 a 80.5) per la soglia di riferimento NICE NT-proBNP ≥400 pg/mL. All’attuale soglia del NICE, un caso su cinque di HF inizialmente non viene rilevato dal test NP; Tuttavia, per ogni ulteriore nuova diagnosi di scompenso cardiaco al cut-off inferiore delle ESC, circa 20 pazienti aggiuntivi richiedono una valutazione diagnostica. Entrambe le linee guida hanno escluso accuratamente l’HF (NPV per ESC 98,9%, IC 95% = da 98,8 a 99,0 e NICE 97,7%, IC 95% = da 97,6 a 97,8). |
Implicazioni per la ricerca e la pratica
Lo studio attuale suggerisce che all’attuale soglia NICE, un caso su cinque viene inizialmente mancato dopo il test NP nelle cure primarie e diagnosticato tramite una via alternativa entro 6 mesi. Tuttavia, per ogni caso aggiuntivo di scompenso cardiaco rilevato alla soglia inferiore di ESC, circa 20 pazienti aggiuntivi dovrebbero essere sottoposti a ecocardiografia e valutazione specialistica.
Pertanto, la soglia NP ottimale per l’invio per la diagnosi di scompenso cardiaco dipenderà in parte dalla capacità del contesto sanitario. I pazienti con livelli di NP molto elevati hanno esiti peggiori e richiedono un rinvio tempestivo per la diagnosi e l’inizio del trattamento, e ciò potrebbe essere ostacolato se i servizi diagnostici fossero sopraffatti da una soglia di riferimento NP più bassa.
Nel presente studio, un valore NP inferiore alle soglie ESC o NICE esclude di fatto l’insufficienza cardiaca e ciò può essere estremamente utile per aiutare il processo decisionale diagnostico nelle cure primarie.
Questo equilibrio tra garantire che la capacità non venga violata negli ambulatori e omettere una diagnosi di insufficienza cardiaca è una sfida sia per il medico di base che per lo specialista dello scompenso cardiaco. Quando il paziente presenta solo sintomi lievi e un livello di PN inferiore alla soglia, può essere necessario un follow-up presso le cure primarie.
L’attuale studio ha anche scoperto che le persone con fattori di rischio (ex fumatore, ipertensione, colesterolo alto) e malattie cardiovascolari accertate avevano maggiori probabilità di ricevere uno studio NP, suggerendo che i medici stanno indirizzando i test a quelli considerati a maggior rischio di insufficienza cardiaca. In pratica, i livelli di NP sono dinamici e variano in relazione a una varietà di fattori , tra cui lo stato di peso, la funzionalità renale, l’età e la fibrillazione atriale. Sebbene le attuali linee guida ESC e NICE abbiano mantenuto le attuali soglie NP utilizzate in questa analisi, un recente documento di posizione dell’ESC sull’uso dei test NP ha suggerito che alcune di queste variabili, in particolare l’obesità, dovrebbero essere prese in considerazione. tenere conto nell’interpretazione dei risultati.
Ulteriori ricerche potrebbero aiutare a perfezionare le soglie di riferimento per questi sottogruppi chiave per contribuire a fornire indicazioni future. Nel frattempo, i medici di base dovrebbero essere consapevoli che se le linee guida nazionali raccomandano soglie PN più elevate per la valutazione specialistica , i pazienti con risultati appena al di sotto di questo livello potrebbero comunque richiedere l’invio per la valutazione. diagnostico. Anche la rianalisi dei risultati della PN nel tempo in pazienti sintomatici può contribuire a migliorare la sensibilità dei test e contribuire a ridurre al minimo i ritardi nella diagnosi di insufficienza cardiaca .
