L’insuffisance cardiaque (IC) touche environ 1 million de personnes au Royaume-Uni et représente entre 3 % et 4 % des dépenses du NHS. Une prise en charge efficace améliore la qualité et la durée de vie des patients, mais l’établissement d’un diagnostic peut s’avérer difficile en raison du chevauchement de symptômes (tels que l’essoufflement, l’épuisement ou les chevilles enflées) avec d’autres affections.
Les peptides natriurétiques (NP) sont libérés par le myocarde en réponse à une pression ou à une surcharge liquidienne et agissent à la fois dans le système vasculaire pour détendre les muscles lisses et dans les reins pour induire la diurèse. Les niveaux de NP sont élevés chez les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque et les tests peuvent aider à la prise de décision diagnostique. Les lignes directrices recommandent une orientation vers une imagerie cardiaque et une évaluation spécialisée en fonction du niveau d’IP. Deux types de tests NP, NP de type B (BNP) et NT-proBNP, sont actuellement disponibles en pratique clinique. Le BNP est biologiquement actif et a une demi-vie plus courte, ce qui le rend moins stable dans le temps.
La Société européenne de cardiologie (ESC) et l’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins (NICE) recommandent le test PN en cas d’IC aiguë et chronique.
Les valeurs seuils permettant d’exclure un diagnostic d’ insuffisance cardiaque aiguë dans un service d’urgence sont cohérentes dans toutes les lignes directrices (BNP <100 pg/mL et NT-proBNP <300 pg/mL) et sont étayées par un large ensemble de preuves. Cependant, les seuils des lignes directrices ESC et NICE diffèrent de plus de trois fois dans l’IC chronique . Ces patients se présentent aux soins primaires avec une apparition progressive des symptômes et les tests NP sont utiles pour éclairer le processus de référence.
L’ESC recommande une référence pour une échocardiographie et une évaluation spécialisée du BNP ≥35 pg/ml ou du NT-proBNP ≥125 pg/ml tandis que le NICE recommande un niveau seuil plus élevé de BNP ≥100 pg/ml ou NT-proBNP ≥400 pg/ml. . ml. Il existe peu de preuves sur le seuil diagnostique optimal de NP pour les soins primaires, et les lignes directrices actuelles s’appuient sur de petites études sur l’exactitude du diagnostic, des sous-études de dépistage et un consensus pour formuler des recommandations.
Le but de cette étude était de rendre compte des performances diagnostiques réelles des tests NP pour le diagnostic de l’IC chronique aux seuils de référence ESC et NICE.
Arrière-plan
Le test du peptide natriurétique (NP) est recommandé pour les patients se présentant aux soins primaires présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque chronique (IC) afin de donner la priorité à l’orientation vers un diagnostic.
But
Pour signaler les performances des tests NP aux seuils de référence des directives de la Société européenne de cardiologie (ESC) et du National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Conception et environnement
Étude sur l’exactitude du diagnostic utilisant des données liées sur les soins primaires et secondaires (2004 à 2018).
Méthode
La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) des tests NP pour le diagnostic de l’IC ont été évaluées.
Résultats
Au total, 229 580 patients ont eu un essai NP et 21 102 (9,2 %) ont reçu un diagnostic d’IC dans les 6 mois. Le seuil ESC NT-proBNP ≥125 pg/ml avait une sensibilité de 94,6 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % = 94,2 à 95,0) et une spécificité de 50,0 % (IC à 95 %). % = 49,7 à 50,3), contre une sensibilité de 81,7 % (IC 95 % = 81,0 à 82,3) et une spécificité de 80,3 % (IC 95 % = 80, 0 à 80,5) pour le seuil NICE NT-proBNP ≥400 pg/ mL.
Les VPP pour un test NT-proBNP étaient de 16,4 % (IC à 95 % = 16,1 à 16,6) et de 30,0 % (IC à 95 % = 29,6 à 30,5) pour les seuils ESC et NICE, respectivement.
Pour les deux lignes directrices, presque tous les patients présentant un taux de NT-proBNP inférieur au seuil n’avaient pas d’IC (VPN : ESC 98,9 %, IC à 95 % = 98,8 à 99,0 et NICE 97,7 %, IC à 95 % = 97,6 à 97,8).
Courbe ROC pour le diagnostic de l’IC pour les tests BNP et NT-proBNP aux seuils de référence ESC et NICE. AUC = aire sous la courbe ROC. BNP = NP type B. ESC = Société Européenne de Cardiologie. IC = insuffisance cardiaque. NICE = Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins. NP = peptide natriurétique. ROC = caractéristique de fonctionnement du récepteur.
Conclusion
Aux seuils de NP les plus élevés de la ligne directrice NICE sur l’IC chronique, un cas sur cinq est initialement manqué dans les soins primaires, mais les seuils ESC inférieurs nécessitent des évaluations diagnostiques plus approfondies. NP est un test d’exclusion fiable aux deux seuils. Le seuil optimal de NP dépendra des priorités et de la capacité du système de santé.
Résumé Dans cette vaste étude d’exactitude diagnostique en situation réelle menée auprès de 229 580 patients en soins primaires subissant un test de NP, le seuil de référence pour l’IC chronique ESC de NT-proBNP ≥ 125 pg/mL présentait une sensibilité élevée (94,6 %, IC à 95 % = 94,2 à 95,0), mais une faible spécificité (50,0 %, IC à 95 % = 49,7 à 50,3) par rapport à une sensibilité modérée (81,7 %, IC à 95 % = 49,7 à 50,3) à 95 % = 81,0 à 82,3) et une spécificité modérée (80,3 %, IC à 95 % = 80,0 à 80,5) pour le seuil de référence NICE NT-proBNP ≥400 pg/mL. Au seuil actuel du NICE, un cas d’IC sur cinq est initialement manqué par le test NP ; Cependant, pour chaque nouveau diagnostic supplémentaire d’IC au seuil inférieur de la CSE, environ 20 patients supplémentaires nécessitent une évaluation diagnostique. Les deux lignes directrices ont exclu avec précision l’IC (VAN pour ESC 98,9 %, IC à 95 % = 98,8 à 99,0 et NICE 97,7 %, IC à 95 % = 97,6 à 97,8). |
Implications pour la recherche et la pratique
L’étude actuelle suggère qu’au seuil actuel de NICE, un cas sur cinq est initialement manqué après un test NP en soins primaires et diagnostiqué via une voie alternative dans les 6 mois. Cependant, pour chaque cas supplémentaire d’IC détecté au seuil inférieur de CSE, environ 20 patients supplémentaires devraient être référés pour une échocardiographie et une évaluation spécialisée.
Par conséquent, le seuil optimal de NP pour l’orientation vers un diagnostic d’IC dépendra en partie de la capacité du milieu de soins de santé. Les patients présentant des niveaux de NP très élevés ont de moins bons résultats et nécessitent une référence rapide pour un diagnostic et le début du traitement, ce qui pourrait être entravé si les services de diagnostic sont submergés par un seuil de référence plus bas pour les NP.
Dans la présente étude, une valeur NP inférieure aux seuils ESC ou NICE a effectivement exclu l’IC, ce qui peut être extrêmement utile pour faciliter la prise de décision diagnostique en soins primaires.
Cet équilibre entre garantir que les capacités ne sont pas violées dans les cliniques externes et manquer un diagnostic d’insuffisance cardiaque constitue un défi à la fois pour le médecin de soins primaires référent et pour le spécialiste de l’insuffisance cardiaque. Lorsque le patient ne présente que des symptômes légers et un niveau de NP inférieur au seuil, un suivi en soins primaires peut être nécessaire.
L’étude actuelle a également révélé que les personnes présentant des facteurs de risque (ancien fumeur, hypertension, taux de cholestérol élevé) et une maladie cardiovasculaire établie étaient plus susceptibles de bénéficier d’un essai NP, ce qui suggère que les médecins ciblent les tests sur les personnes considérées comme présentant un risque accru d’insuffisance cardiaque. En pratique, les niveaux de NP sont dynamiques et varient en fonction de divers facteurs , notamment le statut pondéral, la fonction rénale, l’âge et la fibrillation auriculaire. Bien que les lignes directrices actuelles de l’ESC et du NICE aient maintenu les seuils NP actuels utilisés dans cette analyse, un récent document de position de l’ESC sur l’utilisation des tests NP suggère que certaines de ces variables, en particulier l’obésité, devraient être prises en compte. compte lors de l’interprétation des résultats.
Des recherches supplémentaires pourraient aider à affiner les seuils de référence pour ces sous-groupes clés afin d’éclairer les orientations futures. Entre-temps, les médecins de premier recours doivent être conscients que si les lignes directrices nationales recommandent des seuils de NP plus élevés pour une évaluation par un spécialiste , les patients dont les résultats sont juste en dessous de ce niveau peuvent quand même nécessiter une référence pour évaluation. diagnostique. Réévaluer les résultats de NP au fil du temps chez les patients symptomatiques peut également contribuer à améliorer la sensibilité des tests et à minimiser les retards dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque .
