Multizentrische Studie mit mehr als 12.000 orthopädischen Traumapatienten, die wahrscheinlich den Behandlungsstandard ändern wird
Hintergrund
Klinische Richtlinien empfehlen niedermolekulares Heparin zur Thromboprophylaxe bei Patienten mit Frakturen, es fehlen jedoch Studien zur Wirksamkeit im Vergleich zu Aspirin.
Methoden
In dieser pragmatischen, multizentrischen, randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie haben wir Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter rekrutiert, die eine Fraktur einer Extremität hatten (irgendwo von der Hüfte bis zum Mittelfuß oder von der Schulter bis zum Handgelenk), die chirurgisch behandelt worden waren oder die eine Fraktur einer Extremität hatten (irgendwo von der Hüfte bis zum Mittelfuß oder von der Schulter bis zum Handgelenk). eine Becken- oder Hüftgelenksverletzung hatte.
Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer Behandlung mit niedermolekularem Heparin (Enoxaparin) in einer Dosis von 30 mg zweimal täglich oder Aspirin in einer Dosis von 81 mg zweimal täglich während ihres Krankenhausaufenthalts zugeteilt.
Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus erhielten die Patienten weiterhin eine Thromboprophylaxe gemäß den klinischen Protokollen des jeweiligen Krankenhauses. Der primäre Endpunkt war der Tod jeglicher Ursache nach 90 Tagen. Sekundäre Ergebnisse waren nicht tödliche Lungenembolie, tiefe Venenthrombose und hämorrhagische Komplikationen.
Ergebnisse
Insgesamt 12.211 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip der Behandlung mit Aspirin (6.101 Patienten) oder niedermolekularem Heparin (6.110 Patienten) zugeteilt. Die Patienten hatten ein Durchschnittsalter (± SD) von 44,6 ± 17,8 Jahren, 0,7 % hatten eine Vorgeschichte von venösen Thromboembolien und 2,5 % hatten eine Vorgeschichte von Krebs.
Die Patienten erhielten im Krankenhaus durchschnittlich 8,8 ± 10,6 Dosen einer Thromboprophylaxe und erhielten bei der Entlassung eine durchschnittliche Menge an Thromboprophylaxe für 21 Tage. Der Tod trat bei 47 Patienten (0,78 %) in der Aspirin-Gruppe und bei 45 Patienten (0,73 %) in der Gruppe mit niedermolekularem Heparin auf (Differenz 0,05 Prozentpunkte; 96 %-Konfidenzintervall). 0,2 %, −0,27 bis 0,38; P < 0,001 für eine Nicht-Minderwertigkeitsmarge von 0,75 Prozentpunkten.
Eine tiefe Venenthrombose trat bei 2,51 % der Patienten in der Aspirin-Gruppe und bei 1,71 % der Patienten in der Gruppe mit niedermolekularem Heparin auf (Unterschied 0,80 Prozentpunkte; 95 %-KI 0,28 bis 1,31).
Die Inzidenz von Lungenembolien (1,49 % in jeder Gruppe), Blutungskomplikationen und anderen schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen war in beiden Gruppen ähnlich.
Schlussfolgerungen Bei Patienten mit Extremitätenfrakturen, die chirurgisch behandelt worden waren, oder bei Patienten mit einer Becken- oder Hüftgelenksfraktur war die Thromboprophylaxe mit Aspirin hinsichtlich der Todesprävention dem Heparin mit niedrigem Molekulargewicht nicht unterlegen und ging mit einer geringen Inzidenz von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien sowie einer niedrigen 90-Tage-Mortalität einher . |
(Gefördert vom Patient-Centered Outcomes Research Institute; PREVENT CLOT ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT02984384. Wird in neuem Tab geöffnet.)
Kommentare
Patienten, die mit Frakturen ins Krankenhaus eingeliefert werden, erhalten in der Regel ein injizierbares Antikoagulans, Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, um lebensbedrohliche Blutgerinnsel zu verhindern. Eine neue klinische Studie ergab jedoch, dass billiges, rezeptfreies Aspirin genauso wirksam ist. Die im New England Journal of Medicine veröffentlichten Ergebnisse könnten Chirurgen dazu veranlassen, ihre Praxis zu ändern und diesen Patienten Aspirin zu verabreichen.
Die multizentrische, randomisierte klinische Studie, an der mehr als 12.000 Patienten in 21 Traumazentren in den USA und Kanada teilnahmen, ist die größte Studie, die jemals an orthopädischen Traumapatienten durchgeführt wurde. Diese multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Orthopäden und Unfallchirurgen unterstreicht die Bedeutung der Bewertung von Techniken zur Vorbeugung postoperativer Komplikationen wie Blutgerinnseln und Infektionen durch hochwertige Direktstudien.
Die Studie wurde gemeinsam von der Abteilung für Orthopädie der University of Maryland School of Medicine (UMSOM) und dem Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC) an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health geleitet.
„Viele Frakturpatienten werden es wahrscheinlich vorziehen, täglich Aspirin einzunehmen, anstatt Injektionen zu erhalten, nachdem wir herausgefunden haben, dass beide zu ähnlichen Ergebnissen bei der Verhinderung der schwerwiegenderen Folgen von Blutgerinnseln führen“, sagte der Hauptforscher der Studie, Robert V. O’Toole. MD, Hansjörg Wyss Medical Foundation, Professor für orthopädisches Trauma an der UMSOM und Chefarzt für Orthopädie am R Adams Cowley Shock Trauma Center am University of Maryland Medical Center (UMMC). „Wir hoffen, dass unsere Erkenntnisse aus dieser groß angelegten Studie einen wichtigen Einfluss auf die klinische Praxis haben und möglicherweise sogar den Pflegestandard verändern.“
Nach Angaben der US-amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) verursachen Blutgerinnsel in den USA jedes Jahr bis zu 100.000 Todesfälle . Bei Patienten mit Brüchen, die eine Operation erfordern, besteht ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln. Blut in der Lunge und den Extremitäten. Große Blutgerinnsel in der Lunge können sogar lebensbedrohlich sein. Aktuelle Richtlinien empfehlen die Verschreibung von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (Enoxaparin), um diese Blutgerinnsel zu verhindern, obwohl kleinere klinische Studien zu Gelenkersatzoperationen auf einen potenziellen Nutzen von Aspirin als kostengünstigerer und allgemein verfügbarer Option hindeuteten.
An der Studie nahmen unabhängig von der Behandlung 12.211 Patienten mit Bein- oder Armfrakturen teil, die eine Operation erforderten, oder mit Beckenfrakturen. Die Hälfte erhielt nach dem Zufallsprinzip 30 mg. zweimal täglich Heparin mit niedrigem Molekulargewicht zur Injektion. Die andere Hälfte erhielt 81 mg. zweimal täglich Aspirin. Die Patienten wurden 90 Tage lang beobachtet, um die gesundheitlichen Ergebnisse der beiden Behandlungen zu messen.
Das Hauptergebnis der Studie war, dass Aspirin bei der Verhinderung von Todesfällen jeglicher Ursache „nicht unterlegen“ oder schlechter als niedermolekulares Heparin war : 47 Patienten in der Aspirin-Gruppe starben, verglichen mit 45 Patienten in der Aspirin-Gruppe. von Heparin. Auch bei anderen schwerwiegenden Komplikationen stellten die Forscher keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen bei Blutgerinnseln in der Lunge (Lungenembolie) fest. Auch die Häufigkeit von Blutungskomplikationen, Infektionen, Wundproblemen und anderen unerwünschten Ereignissen der Behandlungen war in beiden Gruppen ähnlich.
Von allen untersuchten Ergebnissen war der einzige potenzielle Unterschied, der beobachtet wurde, die tiefe Venenthrombose . Diese Erkrankung kam in beiden Gruppen relativ selten vor und trat bei 2,5 Prozent der Patienten in der Aspirin-Gruppe und bei 1,7 Prozent der Patienten in der Heparin-Gruppe auf.
„Dieser relativ kleine Unterschied wurde durch Blutgerinnsel im Unterschenkel verursacht, die vermutlich von geringerer klinischer Bedeutung sind und oft keiner Behandlung bedürfen“, sagte die Hauptforscherin der Studie, Deborah Stein, MD, MPH, Professorin. für Chirurgie an der UMSOM und Leiterin der Intensivpflege für Erwachsene an der UMMC.
Die 11,7 Millionen US-Dollar teure Studie wurde vom Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) (PCS-1511-32745) finanziert, einer unabhängigen gemeinnützigen Organisation, die vergleichende klinische Wirksamkeitsforschung finanziert, um Patienten zu helfen. und Ärzte, um fundiertere Gesundheitsentscheidungen zu treffen. .
„Diese große multizentrische Studie war notwendig, um die Auswirkungen der Prophylaxe auf den seltenen, aber wichtigen Todesfall, der für Patienten von größter Bedeutung ist, angemessen zu messen“, sagte Renan Castillo, Hauptforscher des Studienmethodenzentrums. PhD, Professor für Gesundheitspolitik und -management. an der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Die Studie hieß PREVENTION of Clots in Orthopaedic Trauma oder PREVENT CLOT. Die an der Studie teilnehmenden Patienten wurden im R Adams Cowley Shock Trauma Center am UMMC und in 20 weiteren Traumazentren in 15 anderen Bundesstaaten sowie zwei in Kanada behandelt. Die Rekrutierung begann im April 2017 und dauerte bis 2021.
„Viele Patienten mögen keine Spritzen. Es macht keinen Spaß, die eigentliche Spritze zu verabreichen, weil sie brennt und der Magen im Vergleich zu Aspirin leichter zu blauen Flecken neigt“, sagte Debra Marvel, eine 53-jährige Frau aus Columbia, MD, die als Patientin diente Berater. im Studium. Sie erhielt Lovenox (Heparin mit niedrigem Molekulargewicht), nachdem ihre Beine bei einem Fußgängerunfall im Jahr 2015 gequetscht worden waren, was mehrere Operationen im Shock Trauma Center der University of Maryland erforderlich machte. „Patienten bevorzugen Aspirin auch, weil Lovenox je nach Versicherung teuer sein kann.“
„Schätzungsweise eine Million Amerikaner werden jedes Jahr mit Gliedmaßenfrakturen ins Krankenhaus eingeliefert, und diese neue Erkenntnis könnte dazu beitragen, potenziell tödliche Blutgerinnsel bei diesen Patienten zu verhindern, indem ein Medikament verwendet wird, das billiger und viel einfacher zu verabreichen ist“, sagte Mark T. Gladwin, MD, Vice Präsident für medizinische Angelegenheiten an der University of Maryland, Baltimore, und John Z. und Akiko K. Bowers Distinguished Professor und Dekan der University of Maryland School of Medicine. „Angesichts dieser wichtigen Ergebnisse können wir davon ausgehen, dass die Richtlinien zur Blutgerinnselprävention überarbeitet werden, um die Aspirin-Option für Patienten mit traumatischen Knochenbrüchen einzubeziehen.“
