Studio multicentrico su oltre 12.000 pazienti con traumi ortopedici che potrebbero modificare lo standard di cura
Sfondo
Le linee guida cliniche raccomandano l’eparina a basso peso molecolare per la tromboprofilassi nei pazienti con fratture, ma mancano studi sulla sua efficacia rispetto all’aspirina.
Metodi
In questo studio pragmatico, multicentrico, randomizzato e di non inferiorità, abbiamo reclutato pazienti di età pari o superiore a 18 anni che avevano avuto una frattura di un’estremità (ovunque dall’anca al mesopiede o dalla spalla al polso) che erano stati trattati chirurgicamente o che erano stati trattati chirurgicamente. ha avuto lesioni pelviche o acetabolari.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) alla dose di 30 mg due volte al giorno o aspirina alla dose di 81 mg due volte al giorno durante il ricovero in ospedale.
Dopo la dimissione dall’ospedale, i pazienti hanno continuato a ricevere la tromboprofilassi secondo i protocolli clinici di ciascun ospedale. L’outcome primario era la morte per qualsiasi causa a 90 giorni. Gli esiti secondari erano embolia polmonare non fatale, trombosi venosa profonda e complicanze emorragiche.
Risultati
Un totale di 12.211 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere aspirina (6.101 pazienti) o eparina a basso peso molecolare (6.110 pazienti). I pazienti avevano un’età media (±SD) di 44,6±17,8 anni, lo 0,7% aveva una storia di tromboembolia venosa e il 2,5% aveva una storia di cancro.
I pazienti hanno ricevuto una media di 8,8±10,6 dosi di tromboprofilassi intraospedaliera e alla dimissione è stata prescritta una fornitura media di tromboprofilassi per 21 giorni. La morte si è verificata in 47 pazienti (0,78%) nel gruppo aspirina e 45 pazienti (0,73%) nel gruppo eparina a basso peso molecolare (differenza, 0,05 punti percentuali; intervallo di confidenza 96%). 0,2%, da -0,27 a 0,38; P < 0,001 per un margine di non inferiorità di 0,75 punti percentuali).
La trombosi venosa profonda si è verificata nel 2,51% dei pazienti nel gruppo aspirina e nell’1,71% di quelli nel gruppo eparina a basso peso molecolare (differenza: 0,80 punti percentuali; IC al 95%, da 0,28 a 1,31).
L’incidenza di embolia polmonare (1,49% in ciascun gruppo), complicanze emorragiche e altri eventi avversi gravi era simile nei due gruppi.
Conclusioni Nei pazienti con fratture delle estremità trattati chirurgicamente o con qualsiasi frattura pelvica o acetabolare, la tromboprofilassi con aspirina si è rivelata non inferiore all’eparina a basso peso molecolare nel prevenire la morte ed è stata associata a una bassa incidenza di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare e a una bassa mortalità su 90 giorni. . |
(Finanziato dal Patient-Centered Outcomes Research Institute; numero PREVENT CLOT ClinicalTrials.gov, NCT02984384. si apre in una nuova scheda.)
Commenti
I pazienti ricoverati in ospedale con fratture ricevono solitamente un anticoagulante iniettabile, l’eparina a basso peso molecolare, per prevenire coaguli di sangue potenzialmente letali. Tuttavia, un nuovo studio clinico ha scoperto che l’aspirina da banco economica è altrettanto efficace. I risultati, pubblicati sul New England Journal of Medicine , potrebbero portare i chirurghi a cambiare la loro pratica e a somministrare l’aspirina a questi pazienti.
Lo studio clinico multicentrico randomizzato, che ha incluso più di 12.000 pazienti in 21 centri traumatologici negli Stati Uniti e in Canada, è il più grande studio mai condotto su pazienti con traumi ortopedici. Questa collaborazione multidisciplinare tra chirurghi ortopedici e traumatologici evidenzia l’importanza di valutare le tecniche utilizzate per prevenire complicazioni postoperatorie, come coaguli di sangue e infezioni, attraverso studi comparativi di alta qualità.
Lo studio è stato co-diretto dal Dipartimento di Ortopedia della School of Medicine dell’Università del Maryland (UMSOM) e dal Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC) con sede presso la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
"Molti pazienti con fratture probabilmente preferiranno assumere aspirina ogni giorno piuttosto che ricevere iniezioni dopo che abbiamo scoperto che entrambe danno risultati simili nella prevenzione degli esiti più gravi legati ai coaguli di sangue", ha affermato il ricercatore principale dello studio, Robert V. O’Toole, MD, professore di trauma ortopedico della Hansjörg Wyss Medical Foundation presso l’UMSOM e capo di ortopedia presso il R Adams Cowley Shock Trauma Center presso il Medical Center dell’Università del Maryland (UMMC). “Ci auguriamo che i risultati di questo studio su larga scala abbiano un impatto importante sulla pratica clinica che possa persino alterare lo standard di cura”.
Secondo i Centri statunitensi per il controllo delle malattie (CDC), i coaguli di sangue causano fino a 100.000 morti ogni anno negli Stati Uniti. I pazienti che subiscono fratture che richiedono un intervento chirurgico corrono un rischio maggiore di sviluppare coaguli di sangue. sangue nei polmoni e nelle estremità. I grandi coaguli nei polmoni possono persino essere pericolosi per la vita. Le attuali linee guida raccomandano di prescrivere eparina a basso peso molecolare (enoxaparina) per prevenire questi coaguli, sebbene studi clinici più piccoli sulla chirurgia di sostituzione articolare totale suggeriscano un potenziale beneficio dell’aspirina come opzione meno costosa e ampiamente disponibile.
Lo studio ha arruolato 12.211 pazienti con fratture della gamba o del braccio che richiedevano un intervento chirurgico o fratture pelviche indipendentemente dal trattamento. La metà è stata assegnata in modo casuale a ricevere 30 mg. di eparina a basso peso molecolare iniettabile due volte al giorno. L’altra metà ha ricevuto 81 mg. di aspirina due volte al giorno. I pazienti sono stati seguiti per 90 giorni per misurare i risultati sulla salute dei due trattamenti.
La scoperta principale dello studio è stata che l’aspirina era "non inferiore" o peggiore dell’eparina a basso peso molecolare nel prevenire la morte per qualsiasi causa: 47 pazienti nel gruppo aspirina sono morti, rispetto ai 45 pazienti nel gruppo aspirina. di eparina. Per quanto riguarda le altre complicazioni maggiori, i ricercatori non hanno riscontrato differenze tra i due gruppi nemmeno per quanto riguarda i coaguli nei polmoni (embolia polmonare). Anche l’incidenza di complicanze emorragiche, infezioni, problemi alle ferite e altri eventi avversi legati ai trattamenti è risultata simile in entrambi i gruppi.
Di tutti i risultati studiati, l’unica differenza potenziale osservata era nella trombosi venosa profonda . Questa condizione era relativamente rara in entrambi i gruppi, verificandosi nel 2,5% dei pazienti nel gruppo dell’aspirina e nell’1,7% dei pazienti nel gruppo dell’eparina.
"Questa differenza relativamente piccola è stata causata da coaguli nella parte inferiore della gamba, che si ritiene abbiano meno significato clinico e spesso non richiedano trattamento", ha affermato la ricercatrice principale dello studio, Deborah Stein, MD, MPH, professoressa. di Chirurgia presso l’UMSOM e Direttore dei servizi di terapia intensiva per adulti presso l’UMMC.
Lo studio da 11,7 milioni di dollari è stato finanziato dal Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), (PCS-1511-32745), un’organizzazione no-profit indipendente che finanzia la ricerca comparativa sull’efficacia clinica per aiutare i pazienti. e ai medici di prendere decisioni sanitarie più informate. .
"Questo ampio studio multicentrico è stato necessario per misurare adeguatamente l’impatto della profilassi sull’esito raro ma importante della morte, che è della massima importanza per i pazienti", ha affermato il ricercatore principale del centro metodi di studio, Renan Castillo. PhD, Professore di Politica e Management della Salute. presso la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Lo studio si chiamava PREVENTION of Clots in Orthopaedic Trauma o PREVENT CLOT. I pazienti arruolati nello studio sono stati trattati presso il R Adams Cowley Shock Trauma Center dell’UMMC e in altri 20 centri traumatologici in altri 15 stati, oltre a due in Canada. Il reclutamento è iniziato nell’aprile 2017 ed è proseguito fino al 2021.
“A molti pazienti non piace ricevere iniezioni. Non è divertente fare l’iniezione vera e propria perché brucia e lo stomaco tende a formare lividi più facilmente rispetto all’aspirina", ha detto Debra Marvel, una donna di 53 anni di Columbia, MD, che ha prestato servizio come paziente consulente. nello studio. Ha ricevuto Lovenox (eparina a basso peso molecolare) dopo che le sue gambe sono state schiacciate in un incidente pedonale nel 2015, richiedendo diversi interventi chirurgici presso lo Shock Trauma Center dell’Università del Maryland. "I pazienti preferiscono anche l’aspirina perché Lovenox può essere costoso a seconda dell’assicurazione."
"Si stima che ogni anno un milione di americani vengano ricoverati in ospedale per fratture degli arti e questa nuova scoperta potrebbe aiutare a prevenire coaguli di sangue potenzialmente fatali in questi pazienti utilizzando un farmaco più economico e molto più facile da somministrare", ha affermato Mark T. Gladwin, MD, Vice Presidente per gli affari medici presso l’Università del Maryland, Baltimora, e John Z. e Akiko K. Bowers Distinguished Professor e Preside della Facoltà di Medicina dell’Università del Maryland. "Dati questi importanti risultati, possiamo aspettarci che le linee guida per la prevenzione della formazione di coaguli di sangue verranno riviste per includere l’opzione dell’aspirina per i pazienti con fratture ossee traumatiche."
