Un essai multicentrique portant sur plus de 12 000 patients traumatisés orthopédiques est susceptible de changer la norme de soins
Arrière-plan
Les directives cliniques recommandent l’héparine de bas poids moléculaire pour la thromboprophylaxie chez les patients souffrant de fractures, mais il manque des essais sur son efficacité par rapport à l’aspirine.
Méthodes
Dans cet essai pragmatique, multicentrique, randomisé et de non-infériorité, nous avons recruté des patients âgés de 18 ans ou plus qui présentaient une fracture d’un membre (de la hanche au médio-pied ou de l’épaule au poignet) qui avaient été traités chirurgicalement ou qui avait une blessure pelvienne ou acétabulaire.
Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir de l’héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine) à la dose de 30 mg deux fois par jour ou de l’aspirine à la dose de 81 mg deux fois par jour pendant leur séjour à l’hôpital.
Après leur sortie de l’hôpital, les patients ont continué à recevoir une thromboprophylaxie selon les protocoles cliniques de chaque hôpital. Le critère de jugement principal était le décès, quelle qu’en soit la cause, à 90 jours. Les critères de jugement secondaires étaient l’embolie pulmonaire non mortelle, la thrombose veineuse profonde et les complications hémorragiques.
Résultats
Au total, 12 211 patients ont été répartis au hasard pour recevoir de l’aspirine (6 101 patients) ou de l’héparine de bas poids moléculaire (6 110 patients). Les patients avaient un âge moyen (± ET) de 44,6 ± 17,8 ans, 0,7 % avaient des antécédents de thromboembolie veineuse et 2,5 % avaient des antécédents de cancer.
Les patients ont reçu en moyenne 8,8 ± 10,6 doses de thromboprophylaxie à l’hôpital et se sont vu prescrire un approvisionnement médian de 21 jours en thromboprophylaxie à leur sortie. Le décès est survenu chez 47 patients (0,78 %) dans le groupe aspirine et 45 patients (0,73 %) dans le groupe héparine de bas poids moléculaire (différence, 0,05 points de pourcentage ; intervalle de confiance à 96 %). ,2 %, −0,27 à 0,38 ; P < 0,001 pour une marge de non-infériorité de 0,75 point de pourcentage).
Une thrombose veineuse profonde est survenue chez 2,51 % des patients du groupe aspirine et 1,71 % de ceux du groupe héparine de bas poids moléculaire (différence : 0,80 point de pourcentage ; IC à 95 % : 0,28 à 1,31).
L’incidence de l’embolie pulmonaire (1,49 % dans chaque groupe), des complications hémorragiques et d’autres événements indésirables graves était similaire dans les deux groupes.
Conclusions Chez les patients présentant des fractures des extrémités ayant été traitées chirurgicalement ou présentant une fracture pelvienne ou acétabulaire, la thromboprophylaxie par l’aspirine n’était pas inférieure à l’héparine de bas poids moléculaire pour prévenir la mort et était associée à une faible incidence de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire et à une faible mortalité quotidienne. . |
(Financé par le Patient-Centered Outcomes Research Institute ; numéro PREVENT CLOT ClinicalTrials.gov, NCT02984384. s’ouvre dans un nouvel onglet.)
commentaires
Les patients hospitalisés pour fractures reçoivent généralement un anticoagulant injectable, de l’héparine de bas poids moléculaire, pour prévenir la formation de caillots sanguins potentiellement mortels. Cependant, un nouvel essai clinique a révélé que l’aspirine en vente libre bon marché est tout aussi efficace. Les résultats, publiés dans le New England Journal of Medicine , pourraient amener les chirurgiens à modifier leur pratique et à administrer de l’aspirine à ces patients.
L’essai clinique randomisé multicentrique, qui a inclus plus de 12 000 patients dans 21 centres de traumatologie aux États-Unis et au Canada, est le plus grand essai jamais mené auprès de patients traumatisés orthopédiques. Cette collaboration multidisciplinaire entre chirurgiens orthopédistes et traumatologues souligne l’importance d’évaluer les techniques utilisées pour prévenir les complications post-chirurgicales, telles que les caillots sanguins et les infections, par le biais d’études comparatives de haute qualité.
L’essai a été codirigé par le Département d’orthopédie de l’École de médecine de l’Université du Maryland (UMSOM) et le Consortium de recherche sur les traumatismes majeurs des extrémités (METRC) basé à l’École de santé publique Johns Hopkins Bloomberg.
"De nombreux patients fracturés préféreront probablement prendre de l’aspirine quotidiennement plutôt que de recevoir des injections après que nous ayons constaté que les deux leur donnaient des résultats similaires pour prévenir les conséquences les plus graves des caillots sanguins", a déclaré l’investigateur principal de l’étude, Robert V. O’Toole, MD, Hansjörg Wyss Medical Foundation, professeur de traumatologie orthopédique à l’UMSOM et chef du service d’orthopédie au R Adams Cowley Shock Trauma Center du centre médical de l’Université du Maryland (UMMC). « Nous espérons que les résultats de cet essai à grande échelle auront un impact important sur la pratique clinique, susceptible de modifier même la norme de soins. »
Les caillots sanguins causent jusqu’à 100 000 décès chaque année aux États-Unis, selon les Centers for Disease Control (CDC) des États-Unis. Les patients qui subissent des fractures nécessitant une intervention chirurgicale courent un risque accru de développer des caillots sanguins. sang dans les poumons et les extrémités. Les gros caillots dans les poumons peuvent même mettre la vie en danger. Les lignes directrices actuelles recommandent de prescrire de l’héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine) pour prévenir ces caillots, bien que des essais cliniques plus petits sur l’arthroplastie totale suggèrent un avantage potentiel de l’aspirine en tant qu’option moins coûteuse et largement disponible.
L’étude a recruté 12 211 patients présentant des fractures de la jambe ou du bras nécessitant une intervention chirurgicale ou des fractures du bassin, quel que soit le traitement. La moitié a été assignée au hasard pour recevoir 30 mg. d’héparine de bas poids moléculaire pour injection deux fois par jour. L’autre moitié a reçu 81 mg. d’aspirine deux fois par jour. Les patients ont été suivis pendant 90 jours pour mesurer les résultats sur la santé des deux traitements.
La principale conclusion de l’étude était que l’aspirine était « non inférieure » ou pire que l’héparine de bas poids moléculaire pour prévenir la mort, quelle qu’en soit la cause : 47 patients du groupe aspirine sont décédés, contre 45 patients du groupe aspirine. d’héparine. Pour d’autres complications majeures, les chercheurs n’ont également trouvé aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne les caillots dans les poumons (embolie pulmonaire). L’incidence des complications hémorragiques, des infections, des problèmes de plaies et d’autres événements indésirables liés aux traitements était également similaire dans les deux groupes.
Parmi tous les critères de jugement étudiés, la seule différence potentielle observée concernait la thrombose veineuse profonde . Cette condition était relativement rare dans les deux groupes, survenant chez 2,5 pour cent des patients du groupe aspirine et 1,7 pour cent des patients du groupe héparine.
"Cette différence relativement faible était due aux caillots dans le bas de la jambe, qui sont considérés comme ayant moins d’importance clinique et ne nécessitent souvent pas de traitement", a déclaré la chercheuse principale de l’étude, Deborah Stein, MD, MPH, professeur. de chirurgie à l’UMSOM et directeur des services de soins intensifs pour adultes à l’UMMC.
L’étude de 11,7 millions de dollars a été financée par le Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) (PCS-1511-32745), une organisation indépendante à but non lucratif qui finance la recherche comparative sur l’efficacité clinique pour aider les patients. et les médecins à prendre des décisions plus éclairées en matière de soins de santé. .
"Cette grande étude multicentrique était nécessaire pour mesurer de manière adéquate l’impact de la prophylaxie sur le résultat rare mais important du décès qui est de la plus haute importance pour les patients", a déclaré Renan Castillo, chercheur principal du centre des méthodes d’étude. PhD, professeur de politique et de gestion de la santé. à l’École de santé publique Johns Hopkins Bloomberg.
L’essai s’appelait PREVENTION of Clots in Orthopaedic Trauma, ou PREVENT CLOT. Les patients inscrits à l’essai ont été traités au centre de traumatologie de choc R Adams Cowley de l’UMMC et dans 20 autres centres de traumatologie dans 15 autres États, ainsi que dans deux au Canada. Le recrutement a débuté en avril 2017 et s’est poursuivi jusqu’en 2021.
« De nombreux patients n’aiment pas recevoir d’injections. Ce n’est pas amusant de donner l’injection, car elle brûle et l’estomac a tendance à faire des bleus plus facilement que l’aspirine", a déclaré Debra Marvel, une femme de 53 ans de Columbia, MD, qui a été patiente. conseiller. en étudiant. Elle a reçu du Lovenox (héparine de bas poids moléculaire) après que ses jambes ont été écrasées lors d’un accident de piéton en 2015, nécessitant plusieurs interventions chirurgicales au Shock Trauma Center de l’Université du Maryland. "Les patients préfèrent également l’aspirine car le Lovenox peut coûter cher en fonction de l’assurance."
"On estime qu’un million d’Américains sont hospitalisés chaque année pour des fractures d’un membre, et cette nouvelle découverte pourrait aider à prévenir la formation de caillots sanguins potentiellement mortels chez ces patients en utilisant un médicament moins cher et beaucoup plus facile à administrer", a déclaré Mark T. Gladwin, MD, Vice-président. Président des affaires médicales de l’Université du Maryland, Baltimore, et professeur émérite John Z. et Akiko K. Bowers et doyen de la faculté de médecine de l’Université du Maryland. "Compte tenu de ces résultats importants, nous pouvons nous attendre à ce que les lignes directrices sur la prévention des caillots sanguins soient révisées pour inclure l’option aspirine pour les patients présentant des fractures osseuses traumatiques."
